一、患者基本情况：
68岁男性体重60kg
主诉：因咳嗽、乏力、畏寒、头痛3天，伴发热1天入院
既往有“慢性阻塞性肺疾病”、“特发性血小板减少性紫癜”，长期服用糖皮质激素
入院诊断：
1.发热查因：炎性？癌症？其他？
2.慢性阻塞性肺疾病急性加重
3.特发性血小板减少性紫癜
入院后便对患者痰标本进行培养及DNA测序，同时进行了积极的抗炎治疗，几天后仍然高烧不退，正当所有人一筹莫展的时候，DNA测序结果出来了--结果为诺卡菌。
注:报告单皮疽诺卡菌，实际就是鼻疽诺卡菌二、诺卡菌基本特点：
1、革兰阳性需氧放线菌
2、已鉴定出近个种
3、肺和播散型感染中分离出的大多数被鉴定为星形诺卡菌
4、与人疾病相关的常见的菌种有星形诺卡菌、鼻疽诺卡菌、假巴西诺卡菌、南非诺卡菌等
三、诺卡菌病临床表现：
1、呼吸道疾病（肺炎最常见类型）
亚急性起病，免疫抑制者偶可急性起病
2、肺外疾病：半数以上肺诺卡菌病患者合并肺外疾病
3、脑是最常见的播散部位，其他还包括皮肤、肾脏、骨骼、肌肉和眼，但几乎所有器官均可受累
图例-诺卡菌革兰染色及受累器官
四、诺卡菌属体外敏感性：
-哈里森感染病学中文第1版
-热病第48版
鼻疽诺卡菌(N.farcinica)均对阿米卡星敏感，但对其他氨基糖苷类耐药，如妥布霉素。鼻疽诺卡菌通常对第三代头孢菌素类耐药。
新星诺卡菌(N.nova)对TMP-SMX、第三代头孢菌素类和克拉霉素均敏感。
巴西诺卡菌(N.brasiliensis)通常对TMP-SMX和阿米卡星敏感。对第三代头孢菌素类的敏感性有差异。
盖尔森基兴诺卡菌(N.cyriacigeorgica)通常对TMP-SMX、亚胺培南、头孢曲松和阿米卡星敏感。
脓肿诺卡菌(N.abscessus)通常对TMP-SMX、亚胺培南、头孢曲松、阿米卡星和阿莫西林-克拉维酸敏感，通常对米诺环素也敏感。
豚鼠耳炎诺卡菌(N.otitidiscaviarum)通常对TMP-SMX和阿米卡星敏感，但对亚胺培南可能耐药。
很多南非诺卡菌(N.transvalensis)分离株对TMP-SMX、亚胺培南和第三代头孢菌素类敏感。南非诺卡菌通常对阿米卡星和其他氨基糖苷类耐药。
Uptodate.01.17更新
五：诺卡菌常见危害——（1）引起皮肤坏疽
分泌物培养的第三天血平板长出白色干燥细小菌落(图1c)，培养的第七天菌落变中等大小，菌落由干燥逐渐变湿润，颜色由白色变黄色(图1)，经涂片和革兰染色，显微镜下形态呈革兰阳性、90度分枝状、着色不均匀的丝状杆菌(图1e)，菌丝可缠绕成团，形成类似放线菌的颗粒，弱抗酸染色阳性(图1f)，经质谱鉴定为皮疽诺卡菌。
病例1：
治疗方案调整：医生停用哌拉西林他唑巴坦，改服用磺胺甲噁唑每次3片日三次和左氧氟沙星0.5g日一次治疗。
转归：一周后检查：血常规、Ｃ-反应蛋白正常，患者经治疗清洁换药后，左踝伤口创面鲜红，可见新鲜肉芽组织，无明显分泌物，治疗有效，疼痛明显缓解，左踝内侧及左侧足背波动感消失，无畏寒、发热，给予出院。
（2）诺卡菌常见危害——引起脑脓肿
临床治疗效果
病例2：
皮疽诺卡菌对检测的９种药物均敏感。临床根据药物敏感性结果改用复方磺胺甲噁唑片和亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，经过治疗患者病情好转出院。
六：诺卡菌治疗
TMP-SMX：尽管缺乏对照比较数据，50多年来磺胺类药物一直被视为标准治疗方法。
其他药物：尽管TMP-SMX可成功治疗诺卡菌病，但对重度感染者需要将其与其他药物联用。若患者不能耐受磺胺类或对其过敏以及证实曾有临床治疗失败，也需要使用这些药物。
体外药敏试验和疾病的动物模型已证实多种抗菌药物有抗诺卡菌的活性，包括阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、第三代头孢菌素类、米诺环素、超广谱氟喹诺酮类药物、利奈唑胺、替加环素和氨苯砜。
虽然有限的临床经验表明利奈唑胺即使单药治疗也有效，但若使用该药超过2周，发生以下毒性的风险较高：血液系统毒性，特别是血小板减少；神经系统毒性，如周围神经病变、5-羟色胺综合征。鉴于诺卡菌病的推荐治疗时间通常为6-12个月，这种情况下不太可能广泛使用利奈唑胺。但是，由于该药对各种诺卡菌菌种有广泛的抗菌活性，且CNS渗透性很好，所以对重度感染患者可考虑早期短时间使用，可作为初始联合治疗的一部分并密切监测不良反应。
重度感染：重度诺卡菌病包括部分肺部疾病、所有播散性或CNS疾病，以及免疫功能受损患者的多个部位感染。
初始静脉治疗：虽然缺乏证据支持联合治疗优于单药方案，但大多数感染科医生在药敏试验结果出来之前，都会选用两种静脉用药物对重度诺卡菌感染进行初始治疗。但对于危及生命的感染，我们建议使用3种静脉用药物。
以下剂量适用于肾功能正常的患者；肾功能受损的患者必须调整剂量：
对于未累及CNS的重度感染患者，建议初始治疗使用TMP-SMX(TMP一日15mg/kg，分3或4次静脉给药)+阿米卡星(一次7.5mg/kg、每12小时静脉给药1次)。对于重度感染的初始治疗，一些医生倾向于使用亚胺培南(静脉给药，一次mg、每6小时1次)+阿米卡星。
我们建议对CNS感染患者采用TMP-SMX(TMP一日15mg/kg，分3或4次静脉给药)+亚胺培南(静脉给药，一次mg、每6小时1次)。对于CNS疾病伴多器官感染的患者，倾向于在上述方案的基础上加用阿米卡星。
应对所有诺卡菌属分离株进行抗菌药物敏感试验，以指导治疗。若患者感染了已知对抗菌药物耐药率高的诺卡菌菌种(如，鼻疽诺卡菌或者其他新发现的菌种)，药敏试验尤其重要。需要注意，免疫功能受损的患者即使药敏试验表明病原菌对药物敏感，也有可能治疗失败。初始治疗失败的患者还需要重复药敏试验。
初始治疗(诱导治疗)应采用静脉给药，至少持续3-6周和/或直到证实有临床改善。倾向于对所有重度感染患者在此治疗阶段使用至少2种静脉用药物。
患者初始治疗接受3种静脉用药物，且该治疗后病情改善并证实分离株对药物敏感，可改为使用2种静脉用药物来完成诱导期治疗。应根据药敏试验结果调整治疗方案。例如，如果分离株对第三代头孢菌素类(头孢曲松、头孢噻肟)敏感，则可将亚胺培南改为这类药物之一。
改为口服治疗：静脉诱导治疗后有临床改善且没有CNS感染的部分患者，可根据药敏试验结果改为口服单药治疗(通常在3-6周后)。若患者有CNS和/或多器官感染，尤其是伴免疫功能受损者，我们建议在静脉治疗至少6周后且有明确的临床改善证据时，改为口服联合治疗(根据药敏试验结果选用2种药物)。改为口服治疗后应密切监测患者，以确保持续临床有效。静脉诱导治疗后，对肾功能正常患者推荐以下抗菌药物方案作为口服治疗方案的一部分。
磺胺类(如：TMP-SMX，其中TMP剂量为一日10mg/kg，分2次或3次给药)，和/或米诺环素(一次mg、一日2次)，和/或阿莫西林-克拉维酸(一次mg、一日2次)。
肾功能受损的患者必须调整剂量。
磺胺类药物耐药或过敏：若患者对TMP-SMX过敏，应尽可能尝试脱敏。若患者的病原菌对磺胺类药物耐药，建议采用双药方案：亚胺培南(静脉给药，一次mg、每6小时1次)+阿米卡星(静脉给药，一次7.5mg/kg、每12小时1次)。
Uptodate.01.17更新
治疗持续时间：
感染类型
疗程
肺或播散型
免疫功能正常者
6-12个月
免疫功能缺陷者
12个月
中枢神经系统感染者
12个月
蜂窝织炎、皮肤淋巴结病
2个月
骨感染、关节炎、喉炎、鼻窦炎
4个月
足分枝菌病
临床治愈后6-12个月
角膜炎
局部的：直至症状缓解
播散型：症状缓解后2-4个月
转归：
最终本例患者使用亚胺培南西司他丁联合TMP-SMX，2天后患者体温下降。3天后患者转院继续治疗。转院后采用美罗培南联合TMP-SMX，病情稳定。
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供稿：刘丽华
编辑：王阳洋、彭佳
初审：邓阳
终审：李昕
鸣谢：“基地”所有成员
来源：湖南省感染性疾病合理用药临床医疗技术示范基地；医院药学部；长沙市抗菌药物临床应用研究所；长沙市抗感染药物工程技术研究中心
参考文献
[1]CercenadoE,MarínM,Sánchez-MartínezM,etal.InvitroactivitiesoftigecyclineandeightotherantimicrobialsagainstdifferentNocardiaspeciesidentifiedbymolecularmethods.AntimicrobAgentsChemother;51:.
[2]ThrelkeldSC,HooperDC.UpdateonmanagementofpatientswithNocardiainfection.CurrClinTopInfectDis;17:1.
[3]McNeilMM,BrownJM,HutwagnerLC,SchiffTA.EvaluationoftherapyforNocardiaasteroides
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