文章来源：中国临床医学影像杂志，，28（11）：-
作者：韩亮，董俊伊，李晓欣，高冰冰，宋清伟，苗延巍
病例男，68岁；以“6d前无明显诱因出现左下肢乏力、跛行，不能抬离床面”为主诉就诊，偶有头晕、头胀痛，可自行缓解。查体基本情况：体温36.5℃、血压/90mmHg（1mmHg≈0.kPa）、脉搏70次/min、呼吸节律18次/min；神经系统检查：意识清楚，语言确切，右侧肢体肌力为Ⅴ级，左上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力为Ⅱ级，痛、触温度觉较对侧及腹部减退。病理反射：左侧Babinski征弱阳性，余病理反射为阴性。实验室检查：血白细胞4.65×/L。
MRI表现：平扫可见右顶叶皮层一个圆形结节，T1WI呈等信号（图1，2），T2WI、T2Flair为偏等信号，周围可见T1WI低信号、T2WI高信号水肿带（图3，4）；增强后结节呈明显强化，内可见小点状无强化区，邻近硬脑膜也有强化，周围水肿带无强化（图5~7）。
MRI诊断：首先考虑脑膜瘤可能，其他恶性肿瘤待除外。
术中所见：行右顶部入路开颅，颅内占位性病变切除术，硬脑膜张力高，硬膜反应性增生，触之质地较韧，见灰黄色异常硬脑膜下组织，与周围正常脑组织分界不清，周围存在大片水肿及坏死脑组织，肿物侵及硬脑膜，侵入矢状窦。
病理检查：大体表现：肿块大小约为2cm×2cm×1cm，切面实性、质地软，呈灰白间灰红色；局部有囊腔，直径为0.5cm，内为豆渣样物。另见脑膜样组织一块，大小为2.5cm×1.2cm×0.1cm，似有包膜。镜下表现：脑组织部分坏死，坏死周边纤维及小血管增生，脓肿形成，并多量炎细胞浸润（图8）。脑膜纤维组织增生。病理诊断：右顶叶慢性脓肿形成；脑膜纤维组织增生。
图1矢状位T1WI。图2轴位T1WI。图3轴位T2WI。图4轴位T2FLAIR。图5轴位T1WI+C。图6矢状位T1WI+C。图7冠状位T1WI+C。图8HE染色。图1，2：右顶叶皮层结节，在T1WI上呈等信号，与周围低信号的水肿带分界不清。图3，4：右顶叶结节呈T2WI偏等信号，周围伴明显水肿带。图5~7：增强后明显均匀强化，冠矢状位增强扫描图像结节内可见小囊状无强化区，邻近硬脑膜受累。图8：脑组织部分坏死，坏死周边纤维及小血管增生，并多量炎细胞浸润并渗出。
讨论脑脓肿是由化脓性细菌侵进脑内而形成，一般经过急性脑炎期、化脓期、包膜形成期3个阶段[1]。近年随着抗生素广泛的应用，部分患者的临床表现不典型，而且影像学缺乏特异性，容易误诊。
本例患者为老年男性，无发热，寒战等感染症状，表现为左下肢无力、跛行，血白细胞计数正常，其临床表现与发生在同一部位的颅内肿瘤相类似。MRI平扫显示结节在T1WI、T2WI及T2Flair均呈等信号，可以推测结节或者细胞密集或者富含纤维成分；增强扫描后结节明显强化，提示血供丰富或血脑屏障不完整，其内可见小囊状未强化区，为坏死区。尽管T1WI增强病灶邻近硬脑膜有强化，但是从平扫未见脑外肿瘤的征象。
结合患者临床表现和影像表现，需与下列脑肿瘤以及炎性肉芽肿病变相鉴别：①转移瘤：常多发，多有原发肿瘤史。在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，瘤灶较小而周围水肿广泛，呈指压迹状，占位效应显著[2]。增强呈明显结节状或环形强化。②淋巴瘤：常发生在脑深部或皮层下，多为类圆形，可见“凹脐”或“手握拳”征[3]。多数信号较均匀，呈T1WI、T2WI等信号；周围水肿明显；增强后明显强化。③高级别胶质瘤：多发生于大脑半球白质，肿瘤平扫信号不均匀，形态不规则，边界模糊，瘤周有不规则指压迹状水肿，增强呈不均匀或环形明显强化。④脑膜瘤：颅内常见肿瘤，在T1WI及T2WI常表现为均匀等信号，可有钙化，少有坏死、囊变，增强明显均匀强化，可有“脑膜尾征”。⑤脑结核瘤：好发于皮层，常多发，多与结核性脑膜炎并存；多呈T1WI低信号、T2WI高信号，增强后结节样强化；若结节中心出现干酪性坏死，则表现为“靶征”；灶周水肿轻；常合并钙化[4]。⑥脑包虫病：多见于牧区，脑细粒棘球蚴表现为脑内边缘光滑的囊性病灶，呈脑脊液样信号，囊周无水肿；脑泡状棘球蚴常为多发病灶，呈T1WI等或略高信号，T2WI“煤碳样”低信号[5]，其内和边缘常见小囊状高信号灶，增强后呈不规则环状强化。⑦颅内隐球菌感染：隐球菌瘤[6-7]平扫表现为单发或多发类圆形病灶，多为T1WI稍低或等信号，T2WI高信号。增强后呈结节状、环状或均匀强化，并可见“串珠征”或“葡萄征”[8]。
利用DWI、MRS及PWI等功能成像，对于鉴别恶性肿瘤和脑脓肿是非常有帮助的。在DWI成像中，恶性肿瘤实质为高信号，肿瘤一般中心有低信号区；相反，脑脓肿中心往往为高信号[9]。在MRS中，恶性肿瘤Cho峰升高，NAA峰降低，Cr峰降低，并可有巨大Lac/Lip复合峰出现；脑脓肿MRS显示Cho峰、NAA峰、Cr峰均降低，出现Lac峰以及一些氨基酸峰。在PWI成像中，脑脓肿的rCBV值低于恶性肿瘤（高级别胶质瘤、转移瘤）[10]。
[参考文献]
[1]邓发斌，郭川，徐荣华，等．42例脑脓肿临床分析[J].四川医学，，31（7）：-.
[2]高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙．磁共振成像诊断学[Ｍ]．北京：人民军医出版社，：.
[3]郎志谨，苗延巍，吴仁华，等.MRI新技术及在中枢神经系统肿瘤的应用[Ｍ].上海：上海科学技术出版社，：.
[4]周福良，张蓉.颅脑结核CT、MRI表现与鉴别诊断[J].中国现代医生，，51（30）：60-61.
[5]米日古丽·沙依提，贾文霄.脑包虫病的MRI表现及诊断[J].中华放射学杂志，，44（7）：-.
[6]PatroSN,KesavadasC,ThomasB,etal.Un白癜风治疗有效的药物北京白癜风最佳治疗方法
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