脑脓肿规范的治疗为手术引流，术后静脉使用抗生素。脑脓肿的成功治疗在于早期诊断，及时使用有效抗生素。脑脓肿在MRI上无特异性表现，需要联合DWI、ADC、MRS鉴别诊断。
如果脑脓肿的基础上继发出血，势必使影像学诊断更加困难，以至于延误脑脓肿的治疗，造成令人痛心的结局。
近期，美国哈佛大学医学院神经外科学博士Laviv等，在WorldNeurosurgery杂志上，报道了一例小脑脓肿患者，继发反复出血，最终不治而亡，值得我们在临床中引以为鉴。
病例介绍
一名71岁的男性，医院因眩晕无力10天就诊，否认恶心、呕吐、复视及头痛。既往高血压、高血脂、冠心病（心脏支架植入术后2年）病史，近期诊断为房颤，口服阿哌沙班、阿司匹林预防血栓。最近接受过一次心脏导管诊断。
头颅CT示左侧小脑出血，强化后可见环形强化影，提示病变的可能。医院时，患者神清，体温36.6℃，血压/54，心率66，呼吸频率18，血氧98%。双眼水平震颤，左侧轻度辨距不良，余神经系统无异常。血常规白细胞13.4K/uL，凝血INR1.4（轻度升高）。
头颅MRI示左侧小脑半球4.6×3.2cm大小的病变，伴有周边强化，T1呈等信号，周边高信号，T2呈高信号，周边低信号。局部占位效应明显，挤压四脑室、小脑中脚、桥脑及延髓。周边强化不规则，呈结节样改变。
病变靠近静脉窦，但对静脉回流无影响。在DWI和ADC上弥散受限，病变内及周边可见血液代谢产物。入院后停用抗凝药物，排除转移性肿瘤可能。
图1A：入院时CT示左侧小脑半球出血；B：T1增强可见周边环形强化；C：病变紧邻横窦及乙状窦；D：DWI示病变内信号混杂，高密度区代表弥散受限；E：ADC示病变内信号混杂；F：梯度回波磁共振成像示病变内及周边低信号，与出血向对应
转入后第二天，患者神清，神经功能稳定。第三天发现右侧腹股沟脓肿，考虑与近期导管诊断相关，行脓肿引流并培养。给予甲氧苄啶磺胺甲恶唑治疗，培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，对使用的药物敏感。
复查影像学见病变缩小，占位效应减轻，无脑积水征象，可以排除新发出血的可能。神经功能有所恢复。考虑到患者神经功能恢复，可以排除原发性肿瘤的可能，影像学支持血肿吸收恢复期，第七天时准许患者出现观察。
1月后复查时，患者病情恶化，睡眠增多，行走不能。体查：神清，严重的步态共济失调，无发热，白细胞为11.0k/uL。MRI示左侧小脑病变扩大，周边强化增厚，水肿加重，占位效应明显，在DWI和ADC弥散受限，病变周边为含铁血黄素环。
急诊行左枕下开颅病变探查，术中见病变囊壁纤维化，质硬；切开囊壁后大量脓液流出，无出血迹象，囊壁冰冻切片可以排除恶性肿瘤。近全切囊腔及囊壁后，小脑塌陷，波动良好。
术后使用广谱抗生素，CT示病变切除后大空腔及水肿缓解，囊液培养为MRSA，改用万古霉素抗感染治疗。
术后第二天，患者嗜睡，复查CT示空腔内新发血肿，再次手术清除血肿后，患者病情改善。二次手术后第三天晚，患者心脏骤停，复苏后复查CT示后颅窝巨大血肿，患者脑干功能丧失，最终死亡。
图2A：首次发病2周后CT表现；B：首次发病5周后，梯度回波磁共振成像示病变壁残留低信号区域；C：T1增强示病变周边不规则结节样强化；D：首次术后复查CT，无出血征象；E：术后第二天CT示，空腔内血肿；F：心脏骤停复苏后CT表现
总结
脑脓肿继发出血的病例罕见，发生机制尚不清楚。而脑出血后继发感染可能与血脑屏障的破坏有关。
脑脓肿在MRI上的表现与吸收期血肿的表现相似，但是血肿的信号会随着时间的推移发生改变。脓肿晚期脓壁新生微小血管，此时与脑出血鉴别困难。
脑脓肿在MRI上无特异性表现，需完善DWI、ADC、MRS等检查，排除其他肿瘤坏死，囊性肿瘤，出血等诊断。
本文由丁香园学术编辑严贵忠编译
编辑：程培训
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