翻译：刘华云重庆病院泌尿外科
审校：肖明代重庆病院泌尿外科
原因：患者平安
Errorandcognitivebiasindiagnosticradiology
编译自：QiaoXinTee,1MithunNambiar1andStephenStuckey.JournalofMedicalImagingandRadiationOncology66()–图片来自网络
喷射科大夫中有一句对于差错的格言：“惟独那些不出汇报的能人不会犯差错”。在喷射学周围，就像其余平常医学相同，咱们都必需招认出错或决断上的过失，知道到它们的必定性，并招认“人孰能无过”。为了喷射科大夫的福祉，为了消除部门内通盘喷射科大夫的心情负责，为了勉励上报喷射诊断差错和从差错中研习，必需以同理心和体贴来责罚喷射诊断差错事情。美国医学钻研所（IOM）倡导的“延续研习保健系统的要紧文明价钱”供给了一些指点，包含鼓励胜利(即咱们做得很好的场合)，不骄矜，招认差错即是研习的好机遇，确信人的潜力，招认隐性学识，盛开，相信和踊跃向外研习。
全天下每年大抵有10亿次成像钻研，此中大多半是由喷射科大夫汇报的。美国的喷射诊断差错率高达10-15%，均匀天天差错率为3-5%，预计每年在喷射诊断差错上的消费在-亿美元。美国大抵31%的喷射科大夫在他们的行状生活中最少阅历过一次养息事情诉讼，此中喷射诊断差错约占这些索赔的75%。三个大型张望性钻研声明，最少每20名成年人中就有一人在终生中遭到喷射诊断差错的影响，高达20%的人遭到具备临床意义的强大差错的影响。
差错率和这些差错的寓意将在确定水平上反响执业处境的危急概略，此中，已知的肿瘤学，包含乳腺成像，约占养息事情索赔的40%。对患者的反面影响时常在耽误诊断或误诊时较为显然，而对喷射科大夫的反面影响大概会被无视并且变得越发玄妙，由于喷射科大夫大概也会遇到捣毁(即第二个受害者)。亚专长的专科学识和阅历声明，在停止多学科会诊的高危患者集体中，差错率是能够预期的。譬喻，在神经喷射学中，着末的稽查和随后的专长稽查之间的差别率预计高出7%；但是，在这类钻研中，操纵后视差池(hindsightbias)大概是具备挑战性的。
在喷射诊断中稀有致使差错的原由包含：人(譬喻喷射科大夫专科学识、视觉或决议疲惫或患者要素)、汇报处境(譬喻中止、照明、人体工程学、休憩时光、做事负荷)、策略/程序(譬喻供给的从新格式化平面和厚度、效率请求)、流程(譬喻从前的汇报/钻研和关联临床病史的可用性、比较行使和使历机遇)、病理(譬喻非榜样病理、难以停止病理探测的地位，养息模样和体魄部位或稀有疾病)或征战(如PACS显示器分辩率)。这些原由通常是系统性的，能够修正或革新，因而关联部门在原料革新流程中应连续稽查和予以革新。
喷射科大夫的诊断推理流程是诊断差错的要紧潜在原因。在发端停止诊断时，与其余临床大夫彷佛，喷射科大夫的推理思惟通常有两种模样。第一种时常被称为思惟捷径、模样判别或警示式思惟，即直观的、经济的、疾速的、有时识的第一型思惟。在诊断推理流程中，通过这类疾速的办法做出的决意非常简单形成认知差池，致使涌现成见或不睬性的了局。第二种是更系统的思惟，也称为迟钝的、解析性的或第二型思惟，这类办法相对谢绝易涌现认知差池。
跟着被意识到的认知差池的数目连续增加。咱们曾经归纳了，咱们觉得与喷射科大夫诊断实习最关联的认知差池。(如表1）
表1.喷射诊断中碰到的稀有认知差池
差池
讲解
锚定
一旦思考一个诊断，虽然有相悖的凭证，它仍旧谢绝易改观
归因
某些特点(譬喻，患者或检讨类别)在诊断推理流程中被不适本地分派和加权
可得到性
太过强调可得到的阅历或学识而不充足思考大概未知的境况的偏向
盲目遵从
对权势(若有阅历的共事)不合适的听从
确认
不均衡地追寻凭证以阐明你的回忆
框架
遵循数据的展现境况决意某一了局
后见之明
不强调着末的声明和后来的声明之间的不同境况(譬喻，可得到进一步的临床讯息的影响)
忽视致盲
“一览无余”的发掘大概不确定是确实的
纪律效应
咱们通常会太过强调或记着提供给咱们的第一条或着末一条讯息
太甚自大
咱们偏向于觉得咱们知道的比实习做的要多
过早定论
过早得出论断并直接担当这一诊断
汇报的合意度
对前一份喷射学汇报的实质影响过大，且不受置疑
搜罗的合意度
过早中止对反常境况的搜罗，由于诊断讯息曾经很充盈
斑马退却
将本身从稀有的诊断转向稀有的诊断
在喷射诊断中，对于喷射科大夫来讲，此中最费事的大概是后视差池。后视差池即首先必定确认诊断是可行的，或应当在过后做出诊断。它忽视或淡化了伴有着时光流失而供给的额外可用讯息所供给的上风。后视差池无视了有谜底的上风，致使了一种感到，即诊断实习上是不言而喻的，在着末的评料中是能够展望的。后视差池时常能够用“Where‘sWally”(在美国称为“Waldo”)来声明。Where’sWally是一个童子通常玩的益智玩耍，戴眼镜的Wally是一个五花八门的脚色，他衣着红白相间的横条毛衣，戴着帽子，与很多其余五花八门的脚色一同被配置在此中。追寻Wally是一个挑战，但固然，一旦你知道Wally在那本书中的地位，以后就很简单找到他。后视差池是相像的；一旦知道了诊断了局，大概就很难知道为甚么起初会如斯具备挑战性。这个类比大概有助于声明公法界以及与业外人士换取时的后视差池。
咱们何如才力防止认知差池？惟独当灵验地舆解和淘汰认知差池（认知去成见），就可以反响出一种新的认知模样，也即是“思量本身的思惟”，即意识到咱们本身思量和研习本身思惟的本事，如斯大概会缓和认知差池。
在电子病历(EMR)时光，盘问EMR以增进临床病史大概是无益的。但是，这也是噜苏和耗时的。从患者哪里得到的讯息(譬喻，通过成像前或离开科室前的向例问卷会见，或通过喷射技师条记)或从其余从前的关联检讨(譬喻，成像和病理)是非常贵重的。大多半喷射科大夫都很明了，“最实用的胶片是病人胶片袋里的胶片”--不论是胶片照旧电子的！在一系列钻研中，曾经显示出在89%的病例中供给了实用价钱，而5%的差错是由于没有张望从前的检讨。因而，联络开单临床大夫以得到额外的临床讯息是实用的，非常是当开单和成像检讨之间通过了相当长的时光的时分。但是，太甚强调此中的一些数据是值得思量的。譬喻，环状加强病变（ring-enhancinglesion）患者的无发烧和血白细胞计数抬高的特点不该被用来断定病变能否为脑脓肿，由于这些临床特点时常是缺失的。在做出诊断时，一私人应当思量：“我能否遭到了太甚的影响；供给的病史，它是何如供给的，是我或照旧其余人近来的诊断？我有没有问过本身，我是不是遗漏了甚么，这是不是其余甚么东西，或这大概不只一种诊断？能否存在潜在的危险记号，忠告我血管、熏染或肿瘤学诊断；这些诊断最有大概对患者形成甚么捣毁？我的做事节拍能否让我觉得不舒适，或是另一个原由(如伴有而来的疾病或疲惫)使这类声明面对更大的危急？
纵然喷射科大夫对诊断很有决心，也要加强思考一系列的判别诊断，不论能否涌如今最后的喷射诊断汇报中，这都是一项潜在的研习。“这还能是甚么呢？”时常是一个实用的题目。清单和汇报模板大概会对做出诊断有所扶助。在喷射学中，咱们通常将这些称为咱们的“复核区”。
行使认知差池缓和策略清单大概是有价钱的(表2)。
表2.认知差池缓和策略校阅表
疑难
策略
我能够得到更多的临床讯息吗？
思考通盘可用的原因--患者、转诊临床大夫、共事、成像做事人员和其余从前的检讨(成像和非成像)
这还能是甚么呢？会不会是不只一种诊断？诊断了局吻合吗？我的判别诊断是甚么？
列出3个不同之处大概是实用的；这些不确定要包含在汇报中，但时常境况下，这是理智的。
(在影象或临床上)能否有揭示血管、熏染或肿瘤学诊断的“危险记号”？
某些病理疾病假若不被知道，更有大概致使患者的捣毁；非常是血管、熏染或肿瘤学。
我应当行使检讨表来停止此次检讨或进场吗？
协议检讨或体现清单(譬喻，代表手术危急的副鼻窦CT剖解变异)
我还能帮上甚么忙吗？
另一项检讨或后续检讨实用吗？
这个案例会不会从另一种意见中受益？
第二种主张大概是对立认知成见的最有价钱的兵器。
通过正式的偕行反应、从本身和别人的差错中研习是当代喷射学实习的要紧构成部份。胜利的当代偕行反应和研习流程，将那些具备很勤研习价钱的差错案例，做为通盘喷射科大夫研习、革新和协做的机遇，进而改正做事关联，并与IOM倡导的文明价钱观坚持一致。从前在美国实践的频仍随机偕行评估实习，曾经声明淡化或潜伏差错，大概对喷射科大夫不利，没有显示出使人敬佩的实习革新，简单受差池和抽样过失的影响。从差错中汲取阅历的首选办法是建树一种通明的、无可取代的流程，称为“平正”文明，在这类文明中，私人能够从本身和共事的差错中研习。
对于差错及其原由的关联教学，包含认知差池，应当成为喷射学培训课程的构成部份，对于那些曾经担当培训的人，应当归入向例的连续医学教学研习。澳大利亚医学委员会将年度绩效和了局评估(每人每年最少12.5小时)做为他日专科进展请求的一部份，吻合如斯一种知道，即一旦涌现差错，养息专科人员应行使这些做为革新的机遇。
喷射学中的人为智能(AI)算法正越来越多地被调动到喷射诊断实习中，并被视为对喷射科大夫的增进。人们指望人为智能能成为靠得住的第二意见原因，如斯就大概淘汰人类的认知差池。但是，究竟声明，人为智能算法在本来践流程中存在强大的挑战，包含算法差池。在养息保健周围实践人为智能的优先事故是行使“可声明的人为智能”，在哪里咱们能够知道人为智能何如做出诊断的。近来，人为智能决议流程的钻研声明，人为智能算法行使中很简单遭到“捷径”或“混淆要素”的影响，这些要素不能很好地合用于其余人群。这方面的一个例子是行使探测到的喷射成像技艺和患者性别决断，而不是在胸部X光检讨，好比新冠肺炎时行使肺部影象。当行使人为智能时，喷射科大夫需求做出额外的决断，假若人为智能了局与喷射科大夫不一致，他们会确信吗？当喷射科大夫没有充足置疑人为智能产物得到的了局时，行使人为智能大概会致使盲目遵从成见或“习得性无助”（Learnedhelplessness）。太甚依赖人为智能声明或无视人为智能声明的差错大概会致使伴有而来的新的法医知识题。
在临床对影象的依赖日趋增进、影象诊断日趋繁杂、数字图象持久保存、患者憧憬连续升高以及医学危急连续高涨的时光，喷射科大夫需求知道到诊断差错、诊断差错的原由、影响暖和解策略。文章中这些差错的存在和频次应当是有踊跃意义的揭示，对于那些介入原料流程或临床治理的人员以及介入喷射科大夫绩效稽查或养息诉讼的关联治理部门来讲，通盘喷射科诊断大夫城市失足，并且是稀有的差错。某个特定案例能否会致使患者遭到捣毁并引发他们的注视，这在确定水平上大概是养息危急的“瑞士奶酪”模子的效用，在这类境况下，养息保健系统的弊端是一致的，而其余人大概也犯了相像的差错，而没有伤染病人，部份原由是命运好。
为了补偿形成的影响，喷射科大夫大概会对差错停止太甚赔偿。这类太甚赔偿大概会致使汇报太长、行使专科或朦胧术语、繁杂的判别诊断、发言不清、太甚行使喷射科大夫觉得具备庇护性的短语(譬喻，非奇异性的或临床关联性的发起)或升高做事效率；通盘这些城市致使对转诊临床大夫和患者的效劳原料升高。
在可预示的他日，喷射诊断中的差错还是不行防止的。原由反响了各式各式的人、流程、策略、征战、处境和病理境况，这些境况能够部份缓和（表3）。知道喷射科诊断大夫的临床推理流程，非常是他们对认知差池的易感性是淘汰差错的关键。行使偕行反应、偕行研习、校阅表和模板，勉励行使第二意见，摸索革新现有临床数据的办法，包含从前的成像检讨，请求本身思考不同的判别诊断，并思考认知差池，均大概对淘汰喷射诊断差错有价钱。
表3.淘汰喷射诊断差错的系统和私人革新办法归纳
系统革新
私人革新
保证得到充足的临床病历(譬喻患者问卷)
拜会从前的成像和检讨了局
保证拜会从前的检讨了局(譬喻病理学)
充足的查阅临床病历(包含亲身评估患者)
供给最好汇报处境(譬喻照明、RIS/PACS、人体工程学)
保证您的处境是最好的(譬喻，调动灯光和座椅)
使做事量与人员装备相般配，以防止喷射科大夫的疲惫和不得当的做事量
防止疲惫、做事量过大或在体魄不适时做事
淘汰诊断流程中止(譬喻行使电话“热线”、部门单点联络)
淘汰诊断流程骚扰(譬喻，在做事时防止外部电话或电子邮件)
供给一种踊跃的文明，勉励听取第二意见
获得按期反应(譬喻活检了局、列席多学科团队商议、追踪后续钻研)
停止越发专科的汇报
介入正轨的连续医学教学研习，包含认知差池
将人为智能做为“第二意见”来实践
行使汇报模板和校阅表(包含认知差池校阅表)
在“平正”的文明中供给按期原料保证、私人偕行反应和小组偕行研习课程
按期介入原料保证和偕行研习会议。
Errorandcognitivebiasindiagnosticradiology.
PSNet(ahrq.gov)
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