诊疗过程中医生顺应性的诠释

高宇飞，赵曾辉，田耕任.诊疗过程中医生顺应性的诠释[J].医学与哲学，,42（6）：7-11.

E-mail:gaoyf

医院神经外科吉林长春

摘要：以外科医生的视角解释顺应性及医生顺应性的含义，阐述医生顺应性产生的原因、背景及意义等。列举实例说明医生顺应性在诊疗过程中，特别是在诊断、用药以及手术等方面，会产生消极与积极的影响，提出要辩证地看待医生顺应性这一特性，并列举部分当前医疗实践中可以有效降低医生顺应性消极影响的切实可行方案。最后总结全文，对今后医疗科技进步过程中可能会出现的降低医生顺应性消极影响的技术与手段提出展望。

关键词：医生顺应性，循证医学，诊疗方案

想要明确医生顺应性，首先，应该将“医生”与“顺应性”拆分开来，先试着去理解什么是顺应性。顺应性是人们在实践过程中逐渐形成的一种特性。其具有实践属性和适应属性。在20世纪80年代，比利时语言学家Versehueren根据语言特点总结归纳，提出了顺应理论。Versehueren在其20世纪末出版的著作《语用学新解》中详细阐述了顺应理论。他认为，所谓语言，其实是一种社会行为，语言的发展过程可以参考生物的进化过程，即达尔文的自然选择理论。语言的发展与达尔文的自然选择理论二者创造性地结合，对于人们去理解语言的发展与构建具有极为深远的意义[1]。语言是为了实现人们的正常交流，也就是说，人们需要语言来准确地表达出真实意图。对于那些可以精准表达出使用者意图的语言来说，它们满足了使用者的目的，便被保留下来；而另外那些不能准确表达使用者意图或者甚至是与使用者想表达的意图完全相反的语言，自然就会被淘汰掉。语言使用者在语言的使用过程中根据自己表达意图的需要，去选择适合自己使用的语言。Versehueren顺应理论中的顺应性指的是语言为语言使用者提供了多种不同的选择以满足使用者在不同语言环境下的使用要求，使用者在语言的选择中不受限制，灵活选择，从而使用恰当的语言表达出准确的意图，令使用者达到满意的表达程度[1]。根据Versehueren的顺应理论和达尔文的自然选择理论，顺应性应是用来描述某种主客观事物，为了适应其所在环境的不断变化而做出适应改变的一种性质。目前，顺应性一词已被广泛地应用在各个领域，所以其含义也不再局限于以上所述。当顺应性被应用于医学这一学科时，医学工作者的第一反应大致分为两个方面，一方面是患者的顺应性，另一方面是某种脏器、组织的顺应性。患者的顺应性是指患者在医疗过程中对医生医嘱或者建议的依从性，即对医嘱或建议的遵从情况。而脏器、组织的顺应性一般指脏器、组织对机体的适应或根据外来因素产生改变的能力。当医生与顺应性组合后，医生顺应性即医生在长期从事医疗活动过程中因接受到的不同种类的外界影响，而对自身行为或者观念等造成改变的一种适应行为。简单来说，医生顺应性即医生在实践过程中为了更好地适应环境，而产生的主观习惯性行为。这种顺应性在医疗处置、人际关系等诸多方面均有体现。

医生顺应性形成过程受医生成长因素、医疗环境与医患关系因素、医疗科技发展因素等影响。通俗来讲，就是一名医生自身在长期执业生涯中，根据不断学习、成长积累下来的经验，所形成的习惯性行为。这里的习惯性行为不仅包含医生在诊疗过程中对疾病的判断倾向，还包括医生的用药习惯、手术习惯，以及医患之间、同事之间、上下级之间沟通时的语言习惯等。医学专业学生、临床医生的培养机制和学科特点需要他们获得顺应性。与传统自然科学不同的是，医学这个新兴科学存在未知性、不确定性等，即便是传统的、成体系自然科学，其事物的本质也未必是我们目前所认知的那样，更何况复杂的生命科学。医学专业学生需要学习各种相关的专业知识、完成实验、掌握基础医学及临床医学操作技能；因学科体系上不成熟，许多学生是通过强行记忆、背诵的方法来掌握相关知识的；即便一些学生可以相对系统地掌握相关知识，但因人类对疾病的认知尚存不足，他们为解决一些少数问题也仅能依靠强行记忆、背诵知识的方法。培养机制、学科特点潜移默化地影响着每位学生，之前的记忆及背诵促使他们产生倾向性、形成经验及习惯。当成为医生后，他们同样也会受到疾病发病机制研究不完整的影响，使他们处理临床问题存在倾向性、经验性；加之上级医生利用具有倾向性、经验性的处置方法去处理突发问题往往及时、有效，使他们接受并喜欢了顺应性。可以说顺应性正“润物细无声”地影响着医生的成长，伴其一生。

医疗环境及医患关系也是医生获得顺应性的因素之一。医患关系共有三种类型：主动与被动型、引导与合作型、共同参与型[2]。当今医疗环境形势严峻，医患之间关系紧张，甚至出现二者之间互相敌视的现象，二者缺乏正常而又有效的沟通交流。在医患关系紧张的医疗环境中，医患关系多是主动与被动型，这种医患关系是不平等的。患者缺乏相关的专业知识，而医生因在长期执业过程中积累了较丰富的相关知识，这些知识无法短时间内详细向患者及家属解释，并被其理解，故医生在诊疗过程中拥有绝对的决策权。此时，在制定诊疗方案时，医生就有了绝对的决策权，患者只能被动接受[2]。这种情况下医生的顺应性得到了进一步强化。

医生顺应性的形成也会受到医生工作过程中的上级关系、同事关系的影响。在医院的工作环境中，同事、上级的言行举止，无时无刻不在对医生产生影响。高级职称医生在提出意见后往往会使得初、中级职称医生不由自主地顺着上级医生的思路去思考，这导致下级医生逐渐形成对上级医生的盲目依从，缺少了独立思考，固化了思维。同级之间成功的病例交流、心得体验也在不断影响着每位医生。医生身处这种等级制度、正向诱导的工作环境中自然就形成了各自的顺应性。

医疗科技影响医生顺应性形成。学习医疗科技要优先考虑学习难易程度，其中包括经济成本、新技术的稳定性及难度、患者的接受程度等因素。研究表明，医生是否在诊疗过程中使用新技术，除了以上的客观因素外，很大程度上取决于从事同样专业的医生是否推荐该技术[3]。所以一项医疗科技应用于临床，需要医生、医疗机构付出相当的代价，一旦获得、掌握后医生很难放弃此种技术，形成定性；同时，医疗科技的持续发展往往标志着诊疗过程向着更为高效、准确的方向前进，也为医生诊疗带来了更多的选择。大多数医生表现为接受新的事物，并受到传统技术影响。简单易行的方法受到医生青睐，困难繁琐的技术推广起来将出现问题。这些都会影响医生的顺应性。

此外，医生在诊疗过程中的行为还会受到社会影响（如考虑政策规章因素）、医院规章（如医院收入及药占比）、职称晋升制度（如发表学术论文）等多方面的影响，这些因素也都在影响着医生顺应性的形成[4]。

目前医生顺应性没有明确定义，这里所谓医生顺应性，一般指医生在长期从事诊疗活动中获得的特异性经验的基础上，逐渐形成的一种习惯性行为。它是医生在诊疗活动中，遵从客观事实前提下，存在的主观因素。这种医疗经验、习惯的形成取决于医生个体的成长经历、所处医疗环境、当前医疗科技的发展程度以及同事间或上下级间的互相影响，因而不同医生个体往往会形成各自不同的顺应性，也可以称之为不同医生的不同习惯性行为。对于医生来说，医生顺应性对其在诊疗过程中制定诊疗方案产生了相当大的影响，包括疾病的诊断、用药的选择、术式的青睐，甚至与患者及家属沟通病情的方式。面对相同的医疗场景、病情相同的患者，医生顺应性会左右医生的决策，最终的诊疗方案可以造成患者不同的预后。医生顺应性的影响体现在医疗处置、医患关系的处理、工作情境所形成顺应性对医生自身影响等诸多方面。其中，最为主要的便是对医疗处置的影响。这些影响既有消极的一面，又存在积极的一面，下面将分别加以讨论。

医生顺应性是医生长久以来行医所积累、形成的个人习惯性行为。而这种经验、习惯恰恰容易成为一种枷锁。这种枷锁不仅会使患者在接受治疗过程中偏离最佳预后，甚至会南辕北辙。这也可能导致医生进行医疗决策时出现失误，使医生的诊疗思维产生严重的局限性，同时也桎梏着医生个人水平的提升。医生顺应性的消极与积极影响是方方面面的，最主要，也最值得

转载请注明：http://www.dbhdw.com/zzjj/12557.html