北京看痤疮好医院 http://m.39.net/pf/a_9125685.html患者，男，46岁，因「左侧肢体无力20小时，发热14小时」于-08-29入院。患者入院前20小时安静状态下出现左侧肢体无力，左上肢尚可抬举和持物，行走跛行，伴口齿稍含糊，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无意识不清，未测体温。入院前14小时就诊我院急诊，测体温38.6℃，急诊血常规+CRP：WBC23.55*/L，N86.1%，CRP.3mg/L，急诊PCT0.41ng/ml，头颅CT报告未见明显异常（图1），肺部CT示两肺散在多发病灶（图2），诊断考虑「右侧急性脑梗死、肺部感染」，予以抗血小板、稳定斑块、抗感染等治疗。图1图2入院前2小时患者出现喜睡，呼之反应差，仍有发热，左侧肢体无力同前，拟「急性脑梗死、肺部感染」收住入院。患者的起病方式和神经系统症状很像急性脑梗塞，但发热伴肺部多发病灶不考虑脑梗塞后并发吸入性肺炎，肺部病灶性质？入院后予抽血培养，进一步完善相关辅助检查，血常规+CRP：WBC22.76*/L，N90.5%，CRP.6mg/L；PCT0.30ng/ml；细胞因子：IL-.78pg/ml，IL-.68pg/ml，余正常。T-spot、真菌G+GM试验、肿瘤标志物、肝肾功能无异常。完善头颅MR平扫：右侧大脑半球（颞叶、岛叶及右侧基底节外囊区域、右侧半卵圆区域）急性脑梗死，请结合临床。SWI：符合右侧大脑中动脉供血区脑梗死伴出血转化（图3）图3患者虽无呼吸系统症状，但急性起病，发热伴血象、炎症指标明显升高，肺部病变首先考虑感染性，表现为肺部多发空洞病变的病原体是什么：细菌？真菌？结核？难道患者同时存在急性脑梗死和肺部感染？如果用一元论解释，颅内和肺部均为感染性病变？遂08-29行腰椎穿刺术，脑脊液压力mmH2O，脑脊液常规：WBC.0个/ul，N61%；脑脊液生化：Cl.9mmol/L，Glu2.29mmol/L，Pro57mg/dl，ADA1U/L；墨汁染色、抗酸染色、革兰染色均阴性。患者脑脊液检查提示符合细菌性脑膜炎表现，难道患者颅内和肺部病变为全身性播散性感染的一部分？患者血象和CRP明显升高，PCT基本正常，考虑高毒力病原体血流播散性感染引起肺脓肿及颅内感染可能，阳性菌可能性大。进一步追问病史，患者入院前2周开始出现右侧牙痛，入院前1周感疼痛症状加重，医院就诊诊断「牙周炎、龋齿」，建议抗感染后拔牙治疗，入院前1天我院口腔科就诊后建议抗感染治疗，择期牙周治疗。病原体从口腔入侵？考虑组织浓度，调整为利奈唑胺联合头孢曲松抗感染。09-04血培养回报全敏感星座链球菌（图4）。图4进一步完善头颅MR增强：右侧额顶颞叶、基底节区多发病灶，首先考虑感染伴脓肿形成，请结合临床及相关检查（图5）。图5为了进一步排查其它部位感染灶，予行PET/CT：右侧额顶颞叶、基底节区多发低密度灶，FDG代谢不均匀；双肺内多发结节灶，部分伴空洞形成，FDG代谢轻度增高；以上首先考虑感染性病变（特殊菌感染），建议进一步检查（图6）。图6考虑患者脑脓肿巨大，占位效应明显，予转神经外科行手术治疗：局部蛛网膜下腔可见脓苔，术中超声定位下穿刺右侧颞叶及额叶深部脑脓肿，分别各抽取约10ml黄色浑浊脓液，涂片见G+球菌，培养阴性，术后继续予抗感染治疗。10-17复查腰椎穿刺，脑脊液压力mmH2O，脑脊液常规：WBC3个/ul；脑脊液生化：Cl.6mmol/L，Glu3.36mmol/L，Pro57.2mg/dl。10-21复查头颅MR及肺部CT示病灶基本吸收（图7）。图7星座链球菌是咽峡炎链球菌群（也被称为米勒链球菌群）成员，其它两个成员为咽峡炎链球菌和中间型链球菌。咽峡炎链球菌群广泛存在于人体口腔、胃肠道等处的黏膜上，其有别于其他病原链球菌的独特特征是导致脓肿和全身感染的能力。在中枢神经系统脓肿中，咽峡炎链球菌群细菌是一个公认的病因。中枢神经系统感染也可能由口腔、胃肠道或其他部位感染所致菌血症引起。咽峡炎链球菌群所致感染的治疗包括脓肿引流以及抗生素治疗，头孢曲松为优选药物，氟喹诺酮类药物虽然通常敏感，但使用时往往易发生耐药，因此氟喹诺酮类药物不适合治疗此类细菌感染患者。如果存在多个不能引流的小脓肿，可能需延长抗生素治疗，长达6-8周。作者：虫爸单位：医院感染病科
今日话题
你对链球菌的分类熟悉吗？
投稿及转载：lijing1dxy.cn图文：肺克不克肺文中图片和题图系作者提供预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
转载请注明：http://www.dbhdw.com/zzjj/12525.html
