眩晕的临床路径作者简介作者：单希征、孙勍作者单位：医院耳鼻咽喉头颈外科文献出处：中国听力语言康复学杂志第6期关于眩晕眩晕是众多复杂的眩晕性疾病所共有的一种临床症状。眩晕性疾病是常见病、多发病,关系到几乎所有的学科。但多年来,眩晕病的研究进展并不令人满意,其诊断治疗令许多医生感到困惑,究其原因：一是内耳位置深匿,研究手段有限,因而难以取得突破性进展；二是前庭疾病的检查是通过眼动和神经反射间接完成的；三是眩晕的病因和发病机制不明,多限于对症治疗。国内的基本状况是分科论治,对症治疗,观点不易统一,难以达到深度,缺乏大量病例的集中研究,与发达国家存在差距。为使国内大量的眩晕病人得到较高水平的诊断治疗,根据我国眩晕性疾病常见、多发和多科诊治的现状,我们提出了眩晕性疾病的临床路径。眩晕的临床途径眩晕的初步定位和分类按照眩晕的发生机理定位分类:眩晕分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕,前庭性眩晕又分为前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕，见表1。前庭周围性眩晕约占73%～87%,其病变部位在耳蜗前庭器官,起病突然,有明显的自身旋转或外物旋转感,伴有明显的植物神经反应,持续数分或数小时,可呈阵发性,无意识障碍,可见有水平或水平旋转性眼震，如梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎、Hunt’s综合征、伴有眩晕的突发性聋、变压性眩晕、前庭迷路震荡等。前庭中枢性眩晕约占7%～10%,由全身某些病变累及前庭中枢引起的眩晕。起病缓慢,呈持续性,可持续数日至数月。眩晕较轻,多有向一侧移动感,头重脚轻,悠悠忽忽,眼震方向无规律性或无眼震,体检中常有脑干损害体征,如椎基底动脉供血不足、小脑出血、蛛网膜炎、脑膜炎、脑瘤、脑脓肿等。非前庭性眩晕约占6%～15%,由功能性或器质性疾病引起的眩晕。经常性,无规律,形式多变，伴不稳感、失定位感、空虚感等，如眼源性眩晕、颈性眩晕、血液和心血管系统性疾病引起的眩晕、消化和植物神经系统引起的眩晕、更年期等内分泌性疾病引起的眩晕。病史采集和临床表现及初步检查往往可以提供重要的价值,有很多眩晕患者基本上可以有明确的倾向性，如前庭性眩晕突发而伴有听力下降则考虑突发性耳聋;前庭性眩晕较轻而无耳部症状可能为前庭神经元炎;眩晕伴意识丧失、抽搐考虑为癫痫性眩晕;眩晕伴有垂直性眼震多为中枢性急性病变引起等。对症治疗经过初步定位和分类后,可以得到较好的方向性,根据轻重缓急可把眩晕患者分为3部分:第一部分眩晕较轻,无明确中枢病变征象,可直接进入辅助检查阶段,以便确定诊断;第二部分眩晕伴有中枢或全身其他病变,如脑梗塞,脑出血,恶性高血压等,需要进行紧急辅助检查并由专科迅速处理;第三部分是前庭周围性眩晕,眩晕症状较重,需要迅速进行对症治疗。对症治疗的目的是迅速控制急性眩晕发作症状,可以采取绝对卧床,避光,避免头部运动,控制水分和食盐的摄取,应用镇静药和扩血管及神经营养药等。对于老年患者的脱水治疗不提倡用高渗糖或甘露醇以防肾衰等并发症,提倡用白蛋白和七叶皂甙钠。确定诊断根据初步定位分类的结果,运用专科检查手段和特诊检查手段进行具有方向性的检查是定位定性诊断的必然过程,经验丰富的专科医师和现代化的检测设备是必备的条件。专科检查专科检查具有重要的临床意义,是眩晕患者必不可少的检查手段。①纯音测听②声导抗③听诱发电位对听神经瘤的诊断非常敏感;④耳蜗电图可以了解膜迷路是否积水;⑤前庭肌源性诱发电位可评价球囊功能,结合甘油试验可早期发现内淋巴积水;⑥主观垂直视觉检查可了解椭圆囊的功能状态⑦视眼动系统功能检查⑧冷热试验可提供前庭病变的侧别,但其仅反映约25Hz的低频刺激;⑨目前,反映高频段前庭功能状态的某些方法,如高频转椅、甩头试验、摇头眼震(headshakingnystagmus，HSN)和前庭自旋转试验(vestibularautorotationtest,VAT)等已逐渐在临床应用；⑩静态姿势描记法是近年来对引起眩晕及平衡功能障碍的前庭系统、视觉系统和本体感觉系统疾病的一种新的定量分析和初步定位定性的诊断方法。平衡康复平衡康复是包括前庭康复在内的3大平衡器官的平衡功能康复。不论是外周性、中枢性或混合性病变,凡是非进行性前庭病变而自发代偿不良的患者均可把前庭康复治疗(vestibularrehabilitationtherapy,VRT)作为首要治疗方法,其中包括:①病变稳定的、以位置诱发性眩晕为特征的外周性前庭病变的患者,如BPPV;②多因素所致的平衡功能障碍的患者,常见于老年人;③各种破坏性前庭手术术后,如迷路切除术、前庭神经切除术所形成的急性单侧前庭功能障碍而代偿不全或代偿延迟的患者。对于如下患者,VRT应作为一种辅助
治疗方法:①头外伤后有严重前庭症状的患者;②心理性疾病如焦虑症或恐惧症的患者。波动性或进行性的前庭病变,如梅尼埃病或进行性迷路炎,一般不适宜进行VRT。平衡的维持是视觉、前庭觉和本体觉3大感知系统的平衡和统一,以前庭器官为主的3大感知系统感知位置变化后,几乎同时通过前庭脊髓反射系统反射性地对姿态进行调整而达到新的平衡。因此,根据其功能互相代偿的原理,设计了5种平衡康复的方法：①前庭适应性训练:各种眼动协调运动练习,改善前庭－眼反射功能,增加凝视稳定性;②前庭习服训练:进行渐进式锻炼,逐渐消除残余的病理反应;③替代性训练:根据3大系统某一系统的缺陷,通过另外两种系统替代;④姿势控制训练:通过静态和动态的姿势平衡训练纠正重心支撑点的不对称性;⑤步态训练:从简单到复杂的步态练习。在平衡康复训练中,应遵循个性化康复治疗方案,根据平衡缺陷的个体特点制订有针对性的方案,并且在康复过程中不断进行调整。总结对于眩晕病的治疗，首先根据病史和临床表现进行初步定位和分类,然后进入对症治疗和专科检查、特殊检查阶段而达到定位定性诊断,确诊后根据不同病因进行病因治疗。对治疗后存在平衡功能障碍者进行平衡康复。眩晕患者应在眩晕诊疗中心完成一系列的检查治疗过程,以提高眩晕性疾病的诊治水平。编辑：胡立云（益阳医学高等专科学校）指导老师：徐睿中国康复之家xiumi.us长按识别左侧
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