病史概述
男，侗族，61岁，患者14天前突医院就诊。
既往史：
1.平素健康状况良好，有“高血压”病史；
2.无糖尿病、脑血管病等慢性病史，无乙肝结核疟疾等传染病史，无外伤手术史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
现病史：
“左侧额顶部出血”并收住院治疗，予积极对症处理并完善相关检查未见明显手术禁忌；在局麻下行左侧颅骨钻孔引流术，术后予护脑、护胃、适当脱水、维持水电解质平衡、抗感染、控制血压等治疗；头部CT检查提示：颅内血肿较前减少，水肿较前加重，中线结构偏移；完善头部MRI提示：“左侧额顶叶团状占位性病灶，考虑肿瘤性病变，多为高级别胶质瘤-胶质母细胞瘤，伴瘤内出血”；为求进一步诊治遂来我院。患者自入院以来，神志模糊，呼唤应答，留置鼻饲管及尿管，未进食，大便未解。入院查体
生命特征：
T37℃，P58次/分，R20次/分，BP/60mmHg
体格检查：
1.发育正常，营养良好，神志模糊，被动体位，慢性面容，查体不配合。
2.无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣及肝掌，浅表淋巴结未及肿大，无压痛。
3.头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔对光反射。
4.耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无异常出血及分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润，口咽检查不配合。
5.颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺左右叶未及肿块，不肿大。
6.胸廓对称，两侧正常，呼吸动度两侧一致，肋间隙无增宽或变窄。
7.双肺呼吸音稍粗，双下肺闻及散在干湿性啰音。
8.心率58次/分，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。无周围血管征。
9.脊柱无畸形，无侧弯。四肢无畸形，无杵状指（趾），各关节无红肿。无双下肢水肿，未见静脉曲张，肌肉无萎缩。
年6月17日
实验室检查
血培养5日无菌生长，尿培养正常，菌落计数cfu/mL，正常；
脑脊液培养5日无菌生长；
分泌物涂片RBC3+,WBC满视野/HP,可见脓球；
脑脊液：墨汁染色找隐球菌未找到新型隐球菌，抗酸染色未找见抗酸杆菌，革兰染色未找见细菌；脑脊液培养5日无菌生长；
尿培养正常，菌落计数cfu/mL，正常；
脑脊液培养5日无菌生长；
脑脊液培养5日无菌生长。
初步诊疗
头部CT示：左侧顶叶脑出血。
◆头部MRI平扫+增强检查示：1.左侧额顶叶团块状占位性病变，考虑肿瘤性病变，多为高级别胶质瘤-胶质母细胞瘤，伴瘤内出血。2.脑中线结构明显向右侧偏移。3.左侧顶骨局部缺损并头皮软组织肿胀。
◆头部CT示：1、左侧额顶叶大片低密度影，伴斑片高密度影，中线结构明显受压右移，考虑：瘤卒中伴水肿？其他？2、颅底动脉粥样硬化。
行急诊手术，术中穿刺病变部位引出脓性液体，排除肿瘤病变，证实脑脓肿。
使用万古霉素+美罗培南抗炎治疗。
1.左侧额颞顶部开颅术后改变，颅骨缺损，颅内见引流管影，颅内出血灶较前减少，左侧侧脑室受压较前稍减轻，颅底动脉粥样硬化同前。
2.两下肺病灶较前减少，右肺上中叶新见斑片状模糊影，考虑感染性病变。3.纵隔多发淋巴结稍大伴钙化。
4.双侧胸膜增厚较前明显，双侧胸腔积液较前增多。
5.主动脉弓钙化斑，胸腰椎退行性改变。
1.引流管取出，局部脑膜脑膨出同前，左侧大脑半球环形团片软组织密度影，急诊复查CT，颅内水肿严重，中线结构明显受压右移，颅底动脉粥样硬化同前。
宏基因检测结果示：人型支原体，序列数，根据药学组会诊后，继续万古霉素+美罗培南抗炎治疗。
1.左侧大脑半球环形影明显缩小，轮廓不清，脑内见引流管，脑出血明显减少，低密度影减少，中线结构右移明显减轻，脑积水明显减少。
2.双肺病灶明显减少。
3.纵隔多发淋巴结稍大伴钙化。
4.双侧胸膜增厚，双侧胸腔积液增多。
5.脾内小钙化灶。
停用万古霉素。
年6月18日
1
年6月21日
2
年6月25日
3
年6月26日
4
调整治疗
左侧大脑半球环形影显示不清，脑内引流管已拔出，脑出血明显减少，低密度影减少，中线结构右移大致同前，左侧硬膜下积液。改用多西环素+美罗培南抗炎治疗。
1.左侧额颞顶部颅骨缺如，术区可见条片状异常信号影，术区感染性病变，局部脓肿形成可能，伴局部小出血灶可能。
2.右侧侧脑室旁缺血性脑白质病变。
1.左侧大脑半球环形影显示不清，脑内引流管已拔出，脑出血进一步减少，低密度影减少，中线结构右移大致同前，左侧硬膜下积液较前明显减少。
2.双侧胸膜增厚，双侧胸腔积液进一步减少。
3.主动脉弓钙化斑。胸腰椎退行性改变。
1.左侧大脑半球环形影显示不清，脑内低密度影及少量出血较前无明显变化，中线结构右移大致同前。
年7月2日1
年7月6日2
年7月11日3
年7月15日
4
调整治疗
复查CT颅内水肿减轻，中线结构逐渐回位，当日停用美罗培南，仅用多西环素抗炎。
左侧额颞顶部呈术后改变，左侧额颞顶叶大片状水肿信号影较前缩小，额顶颞叶条片状影较前缩小，T2WI信号减低，增强可见强化，术区头皮下条片状影较前明显减少，增强仍可见强化，中线结构较前改善。
出院时MRI，颅内病灶基本吸收。
-7-28
-11-6
出院诊断
1.左侧颞叶占位性病变并脑疝形成：脑脓肿；
2.高血压2级高危组；
3.肺部感染；
4.继发性癫痫；
5.脑出血钻孔引流术后。
疾病转归及诊疗体会患医院就诊，行转孔引流术治疗治疗，术后突发左侧颜面部抽搐，流涎，复查水肿加重，中线结构右移，患者病情危重，家属为求治疗，遂急诊我院。患者先后以行两次手术治疗，机体耐受较差、病情进展快，病情危重，随时危及生命且家庭经济困难，家属反复商议决定同意再次行手术治疗。急诊行“开颅探查+内减压术”，术后诸多并发症的出现使得原本并不乐观的病情变得更加的糟糕，无疑是雪上加霜，患者病情危重，治疗时间长、费用高、预后情况不明，家属曾多次想放弃治疗，医护人员与家属反复沟通后继续住院治疗。予以美罗培南+万古霉素抗感染疗效欠佳，行基因检测找见人型支原体且序列数高，考虑致病菌的可能，积极完善药学会诊后更改抗生素为多西环素+美罗培南抗感染及腰椎穿刺释放脑脊液治疗，更改多西环素以来患者体温逐步下降直至正常定期复查CT及MRI颅内水肿减轻且病灶进一步吸收，抗感染治疗有效，一般情况好转。经治疗患者病情好转，神志模糊，高级智能障碍，双下肢及左上肢肌力4级，右上肢偏瘫。mNGS检测在病原微生物中有重要作用，在临床中mNGS在感染性疾病病原体的鉴定，病原体耐药、分型及流行溯源有重要意义，对临床医生病情的的判断，后续用药或治疗起到重要的指导。mNGS快速、准确的特点在临床中起到至关重要的作用。医院合伙人：--
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