贺建新
国家儿童医学中心，首都医科医院呼吸科，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心
中华实用儿科临床杂志２０１８年２月第３３卷第４期
通信作者：贺建新
《儿童呼吸在线》主编申昆玲
４ Ｚｅｔａ链相关蛋白激酶７０ｋＤａ（ＺＡＰ７０）缺陷
获得性免疫系统通过精细调节来对抗侵入的病原。基因缺陷所致淋巴细胞通路受损可使患者出现免疫缺陷。ＺＡＰ７０是蛋白酪氨酸激酶（ＰＴＫｓ）的一种，与活化的Ｔ细胞受体（ＴＣＲ）相互作用转导下游信号，是获得性免疫反应调节的重要参与者。目前，世界范围内有１０余例病例被报道。
４．１ Ｔ淋巴细胞信号通路及ＺＡＰ７０ αβＴＣＲ异源二聚体在内质网中与ＣＤ３的εγ和εδ链的恒定区和ζ链的同源二聚体组合。ＣＤ３和ζ具有重要的胞质结构域，包含具有信号转导功能的基序，由免疫受体酪氨酸活化基序（ＩＴＡＭ）编码。ＴＣＲ的刺激导致ＰＴＫｓ的活化，ＰＴＫｓ２个家族成员Ｓｒｃ和Ｓｙｋ／ＺＡＰ７０参与受体诱导的大部分远端信号事件。Ｔ淋巴细胞表达的Ｓｒｃ家族激酶包括Ｌｃｋ、Ｆｙｎ。Ｓｒｃ激酶通过磷酸化Ｓｙｋ和ＺＡＰ７０的酪氨酸对催化活性起重要作用。ＴＣＲ诱导活化后，Ｌｃｋ介导ＣＤ３ζ链ＩＴＡＭ的磷酸化，通过ＺＡＰ７０的ＳＨ２结构域与ＣＤ３ζ链磷酸化的ＩＴＡＭ结合募集ＺＡＰ７０至ＴＣＲ／ＣＤ３信号复合体。在此过程中，ＺＡＰ７０构象出现改变，由自身抑制形式变为活性形式，最终导致Ｔ淋巴细胞活化、增殖和分化。
４．２ ＺＡＰ７０缺陷的分子机制 ＺＡＰ７０表达于Ｔ淋巴细胞和ＮＫ细胞，由２个ＳＨ２结构域和１个羧基端的激酶结构域组成。这些ＳＨ２结构域与ＴＣＲｚｅｔａ链的双磷酸化的ＩＴＡＭｓ结合，同时负责ＺＡＰ７０与活化的ＴＣＲ的桥连。另一个连接区，结构域间Ｂ区，连接ＳＨ２结构域与激酶结构域。ＴＣＲ与抗原呈递细胞表面主要组织相容性复合体（ＭＨＣ）复合物结合的肽链抗原相互作用，供受体相关的Ｌｃｋ被募集到ＣＤ３复合物附近，Ｌｃｋ磷酸化ζ链ＩＴＡＭｓ的酪氨酸。ζ链双磷酸化的ＩＴＡＭｓ通过与ＺＡＰ７０ＳＨ２结构域的高亲和力作用来募集ＺＡＰ７０，使ＺＡＰ７０的自身抑制形式获得解除，暴露出针对Ｌｃｋ的调节性磷酸化位点。Ｌｃｋ在３个酪氨酸残基（Ｙ２９２、Ｙ３１５、Ｙ３１９）磷酸化ＺＡＰ７０。Ｙ２９２磷酸化募集ｃＣｂｌ和调节ＴＣＲ复合体的内入。Ｙ３１５磷酸化使ＺＡＰ７０与ＣｒｋＩＩ作用和促进ＬＦＡ１活化和Ｔ淋巴细胞黏附。Ｙ３１９磷酸化可锚定Ｌｃｋ和ＰＬＣγ，促进钙流入和Ｔ淋巴细胞信号。ＺＡＰ７０激酶结构域的活性环的酪氨酸被Ｌｃｋ和ＺＡＰ７０自身磷酸化进而进一步促进催化活性。ＺＡＰ７０激酶结构域介导信号转录分子ＬＡＴ和ＳＬＰ７６的磷酸化，诱导ＭＡＰ激酶ＥＲＫ１／２活化，最终导致Ｔ淋巴细胞成熟。常染色体隐性无功能的ＺＡＰ７０缺陷通常引起经典ＳＣＩＤ。大部分突变位于激酶结构域。
４．３ 临床表现 （１）特征性表现为严重早发感染，临床表型同ＳＣＩＤ。（２）在减效突变患者中可观察到表型异质性：活化的ＣＤ４＋ＣＤ２５＋ＣＤ４５ＲＯ＋ＤＲ＋细胞和嗜酸性粒细胞浸润所致红皮病样皮肤损害；激酶结构域纯合错义突变所致喘息和严重红皮病，类似于Ｏｍｅｎｎ综合征；激酶结构域纯合Ｒ５１４Ｃ突变患者表现为浅表血管周围炎、鱼鳞病、高ＩｇＥ、嗜酸性粒细胞升高和肺炎；内含子纯合突变导致剪切异常使蛋白表达部分残留和迟发的临床症状。
４．４ 实验室检查 （１）外周血ＣＤ８＋Ｔ细胞缺失；（２）ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞对抗ＣＤ３的增殖反应缺失；（３）Ｔ细胞受体剪切环（ＴＲＥＣｓ）明显降低；（４）循环Ｔ淋巴细胞的Ｔ细胞受体β链可变区（ＴＣＲＶＢ）呈广泛多克隆性；（５）细胞因子表达谱异常，如ＴＧＦＢ、ＩＬ４和ＩＬ１０水平低；（６）ＺＡＰ７０缺陷患者胸腺皮质内有双阳性胸腺细胞，但髓质内仅有单阳性ＣＤ４＋胸腺细胞，ＡＩＲＥ＋ｍＴＥＣｓ数目减少，Ｈａｓｓａｌｌ′ｓ小体ｍＴＥＣｓ表达外皮蛋白缺陷，ｎＴｒｅｇ细胞数目也减少；（７）蛋白表达；（８）基因突变分析。
４．５ 治疗及预后 ＺＡＰ７０缺陷是ＳＣＩＤ的一种，预后不良，移植为唯一治愈方法，不经移植治疗大部分均于２岁前夭折。
５ 胞质分裂贡献者８（ＤＯＣＫ８）
２００９年Ｚｈａｎｇ等对表现为广泛皮肤病毒感染，易进展为癌伴低Ｔ、Ｂ、ＮＫ细胞的患者进行研究，认为是ＣＩＤ的一种。用比较基因组杂交的方法发现ＤＯＣＫ８基因多种大的缺失突变、插入、缺失及点突变。２００９年Ｅｎｇｅｌｈａｒｄｔ等用基因组纯合子单倍型和拷贝数变异方法证明大部分ＡＲ-高ＩｇＥ血症（ＨＩＧＥ）的致病突变为ＤＯＣＫ８。
５．１ 发病机制 ＤＯＣＫ８属于不典型鸟嘌呤核苷酸交换因子ＤＯＣＫ１８０超家族一员，活化Ｒｈｏ／Ｒａｃ／Ｃｄｃ４２家族的ＧＴＰａｓｅｓ。位于９Ｐ４２，包含４８个外显子，基因组ＤＮＡ长度２５０ｋｂ。这个亚端粒区域包含多个Ａｌｕ重复序列和其他短的重复序列，利于染色体间的重组。具有ＤＨＲ１和ＤＨＲ２结构域，ＤＨＲ１与ＰＩＰ３结合，使ＤＯＣＫ８募集到细胞膜。ＤＨＲ２与ＧＴＰａｓｅｓ作用，介导ＧＴＰＧＤＰ交换反应。多种组织中可检测到ＤＯＣＫ８ｍＲＮＡ的转录，但在Ｔ、Ｂ淋巴细胞中表达水平最高。具有多种ｍＲＮＡ异构体，原发的Ｔ淋巴细胞中ｍＲＮＡ缺乏外显子１。在间质内移行的树突状细胞的前向缘中，ＤＯＣＫ８为Ｃｄｃ４２空间活化所必需。ＤＯＣＫ８缺陷导致树突状细胞不能移行至淋巴结的被膜下窦和缺陷的ＣＤ４＋Ｔ细胞预激活和记忆ＣＤ８＋Ｔ细胞产生。ＤＯＣＫ８缺陷使溶解的免疫突触处的肌动蛋白聚集缺陷损伤ＮＫ细胞溶解功能，可被外源性的ＩＬ-２纠正。ＮＫ细胞系ＤＯＣＫ８耗竭引起明显细胞溶解活性降低。在Ｂ淋巴细胞，ＤＯＣＫ８为ＴＬＲ９下游和ＳＴＡＴ３上游的调节蛋白。ＤＯＣＫ８缺陷鼠不能形成生发中心和边缘区Ｂ细胞形成缺陷。ＤＯＣＫ８缺陷影响长期的记忆Ｂ细胞。
５．２ 分子特征 由于Ａｌｕ介导的重组，很多病例具有大的缺失，甚至累及临近基因。点突变通常导致蛋白不稳定。因此蛋白表达缺失见于大部分患者。有体细胞逆转报道。
５．３ 临床表现 综合文献报道显示平均诊断年龄１０岁，２／３在第１个１０年，１／３在第２个１０年，个别在第３个和第５个１０年获得诊断。评分系统大部分至少４０分（最高６７分），１／３为２０～４０分。与ＡＤＨＩＧＥ共同点是均具有湿疹、皮肤脓肿、窦肺感染、念珠菌病、ＩｇＥ升高、嗜酸性粒细胞升高。基本均有湿疹，１／３新生儿期有皮疹。大部分有皮肤脓肿，器官脓肿见于肝、肾、肺和脑，金黄色葡萄球菌和曲霉菌各见于１例肾和脑脓肿。基本均出现上下呼吸道感染，大部分至少１次肺炎，１／３肺炎＞５次，间质破坏可导致支气管扩张和肺大疱，但不多见。２／３有皮肤黏膜念珠菌感染。系统性念珠菌感染亦有报道，包括肺炎和脓毒症。曲霉菌肺定植、鼻窦炎、慢性感染和慢性支气管肺曲霉菌病（ＡＢＰＡ）均有报道。其他真菌感染少见，如股藓、隐球菌病（脑膜炎、皮肤脓肿）。寄生虫感染如溶组织阿米巴和隐孢子虫可见报道。最明显的不同特征是皮肤病毒感染。难以控制的继发于ＨＰＶ的扁平疣和疣状疣，广泛播散的传染性软疣常见，反复单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染也常见。非皮肤病毒感染包括致命的ＪＣ病毒相关的进展的多灶性白质脑病。疱疹病毒引起的肺炎、脑膜炎、脑炎、视网膜炎、角膜炎和／或结膜炎。轮状病毒肠炎、甲乙丙型肝炎亦可见。半数患者有哮喘，大部分有过敏，主要为食物过敏，环境及吸入变应原包括乳胶和药物。体质量不增长和发育不良常见。自身免疫性溶血性贫血亦有报道。中枢神经系统除感染外包括血管炎、血管瘤、脑梗死／中风。中枢神经系统淋巴瘤（伯基特、非何杰金），咽后壁伯基特淋巴瘤和鳞癌有报道。鳞癌通常与ＨＰＶ感染有关，难以治愈。结缔组织、骨骼、牙齿异常不常见。
５．４ 实验室特征 ＩｇＭ经常降低，回忆抗原特异性抗体低或缺失，低同族血凝素。淋巴细胞减少常见，随年龄进展。Ｔ淋巴细胞、Ｂ淋巴细胞、ＮＫ细胞通常都减少。记忆Ｂ淋巴细胞、转换记忆Ｂ淋巴细胞降低或缺失。ＴＲＥＣｓ降低。
５．５ 诊断 用流式细胞分析方法或免疫印迹方法检测蛋白。用ＲＴ-ＰＣＲ方法找被剪切的外显子。拷贝数变异（ＭＬＰＡ、ａｒｒａｙＣＧＨ），或Ｓａｎｇｅｒ测序。二代测序，Ｓａｎｇｅｒ验证。
５．６ 治疗及预后 湿疹可严重，局部治疗很难控制，有的需系统免疫抑制剂，如皮质激素，但要仔细权衡，很难减停，可使皮肤病毒感染加重，增加机会感染的可能。常规治疗疣和传染性软疣经常无效，干扰素α效果不一致。丙种球蛋白替代用于特异抗体缺陷者，可改善窦肺感染的发生和严重度，对病毒感染过程无影响。ＨＳＣＴ可治愈。病死率为３４％，平均死亡年龄９岁３个月。大部分死于第１个１０年，其余第２个１０年。死亡原因包括脑炎、病毒和真菌感染、脓毒症、脑淋巴瘤、消耗和代谢紊乱、呼吸衰竭、主动脉瘤破裂、ＪＣ病毒阴性的进展多灶白质脑病。１０岁时存活率为６７％，１８岁时下降为４８％。
编辑首都医科医院
呼吸科秦强
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