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前言颅内占位性病变（intracranialspaceoccupyinglesion）是在颅腔内占据一定空间位置的一组疾病的总称。临床上以颅内压增高(即成人颅压mmH2O)和局灶性神经损害为特征,其中以颅内肿瘤、颅内血肿和脑脓肿等为常见。下面分享一例颅内占位性病变性质查因案例。
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案例经过第一次入院案例经过：患者，女，62岁，因“左下肢麻木2月余”于-02-26入院。自诉缘于2月前开始无明显诱因出现左下肢麻木，症状进行性加重，无发热、抽搐、头痛、恶心呕吐、乏力等症状。既往20年前有胰腺癌并手术史。
门诊查MR示：右侧顶叶镰旁占位性病变。为进一步诊治拟诊“颅内占位”收住院。自起病以来患者神志清楚，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
实验室检查：入院血常规及生化检查示：尿酸.2μmol/L↑;甘油三酯：2.88mmol/L↑;其余无明显异常。血清肿瘤标志物阴性。无脑脊液相关检查。
影像学检查：3月1日MR示：右侧额顶叶多发病灶，MRS及ASL支持非肿瘤性病变，DWI序列部分病灶中心弥散受限，提示炎性肉芽肿或脑脓肿可能性，待排肿瘤，建议：补充MR平扫；请结合临床及实验室相关检查。3月8日MR示：1.右侧额顶叶镰旁多发病灶并相邻大脑镰增厚、强化，考虑肉芽肿性病变；2.脑白质少许变性灶；3.双侧筛窦轻度炎症。
临床诊治：患者颅内病变经抗炎治疗无明显缩小，无增大，周围水肿持续缓慢减轻。建议患者随诊观察，医院继续抗炎半月。出院1个月复诊复查MR明确颅内病变进展，必要时手术治疗，不适时随时就诊。
第二次入院案例经过：患者，女，62岁，因“发现颅内占位8月余，间断抽搐1月”于-09-19入院。家属代诉患者缘于8月前因左下肢麻木就诊，查MR提示右侧顶叶中央区占位。3月份我院MR考虑炎性肉芽肿可能，予抗炎治疗后症状有所好转出院。外院检查考虑肠癌，行扩大切除治疗，考虑颅内为转移病灶，行放化疗等肿瘤相关治疗。其后复查MR提示颅内病变周围水肿加重，左侧肢体乏力，以下肢明显，进行性加重，1月前出现抽搐一次，至9月18日夜间再次抽搐，且连续发作多次，医院对症治疗后，抽搐症状控制，出现左侧肢体偏瘫。为进一步诊治遂转我院。病程中无发热、头痛、恶心、呕吐等症状。自起病以来患者神志清楚，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
实验室检查：入院血常规及生化检查示白细胞6.7×10^9/L，中性粒细胞比值77.4%；超敏C反应蛋白0.78mg/dL↑，尿酸.4μmol/L↑；肿瘤四项(血清)：神经元特异性烯酶18.51ng/mL↑；其无明显异常。
影像学检查：见图1。
图1
临床诊治：考虑转移瘤可能性大，于9-26患者完善相关检查后全麻下行右侧额顶叶占位性病变切除术+ICP探头置入术，送病理术中冰冻检查（图2）。
图2
微生物实验室检查：术中脓液标本送微生物室后做常规培养，经与临床沟通，结合病理提示肉芽肿，建议临床加做涂片项目（图3），革兰染色没有发现细菌和真菌，但是抗酸染色发现抗酸菌（图4），此时告知临床抗酸阳性，但是结核和非结核无法鉴别，建议加做结核基因PCR（图5），最后颅内占位性病变性质一锤定音：结核菌感染导致的脑脓肿。
图3
图4
图5
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分析体会影像、病理、检验等多学科应该加强沟通，实验室遇到特殊标本应该主动与临床交流，认真对待每一份标本，把实验室有价值的检验项目推广给临床。建议临床对于脑脓肿在实验室项目的选择时应结合病史，考虑各种病原体可能。如果此份标本实验室不进一步主动检测，只是做了一次常规的培养，颅内占位性质将会无法更快确诊。
1.在脑脓肿局灶性的颅内感染中，病原体包括细菌、特殊细菌结核、奴卡菌等、真菌、寄生虫等;其中细菌占85%以上。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、厌氧或需氧链球菌、肠杆菌克雷伯菌、变形杆菌及沙门菌等。另外此病例从微生物病原谱的角度来说，万古霉素加美诺培南的抗生素选择是否合理？
2.脑脓肿的治疗方法已经非常成熟;抗菌药物、脓肿腔穿刺、开颅手术切除是治疗的主要手段。对于脓肿形成初期如果腰穿进行脑脊液的检查是否可以提供更好的诊治思路？
3.抗酸染色阳性就一定是结核菌吗？镜检肉眼很难分辨，需要进一步进行分子病理检测或分枝杆菌培养加以鉴别。除分枝杆菌外，诺卡菌属（Nocardia）及军团菌属（Legionella）部分细菌也可呈抗酸染色阳性。新执行的的中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断（WS-）和-结核病分类（WS+-）关于结核病确诊病例由具有细菌学阳性结果，改为具有病原学阳性结果（包括：细菌学及分子生物学检查结果）或具有病理学阳性结果。
参考文献：
[1]阿布来提·胡达白地,黄书岚.脑脓肿的诊断和治疗进展[J].中国临床神经外科杂志,(01):53-55
[2]《中国结核病病理学诊断专家共识》
[3]《中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断（WS+-）》
[4]《中华人民共和国卫生行业标准-结核病分类（WS+-）》
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