病例概述
简要病史
62岁男性，因发热16天，进行性左侧肢体无力13天入院。入院前16天出现持续性高热，体温最高达40.0℃。3天后出现左侧肢体无力伴言语不清，饮水呛咳，呈进行性加重。2年前发现心脏杂音，未进行治疗。
入院查体
血压95/66mmHg，心率78次/分，律齐，胸骨右缘第二肋间可闻及3/6级收缩期喷射样杂音。
神志清楚，轻度构音障碍，咽反射存在。颈抗，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅱ级，肌张力低，左侧肢体腱反射亢进，左踝阵挛（＋），左巴宾斯基征（＋）。
辅助检查
实验室检查：血常规白细胞21.7×/L，中性粒细胞86.6%。腰椎穿刺压力为mmH2O，脑脊液细胞总数×/L，白细胞数×/L，多核细胞90%。生物化学检查示葡萄糖1.80mmol/L，氯.4mmol/L，蛋白1.32g/L。血培养结果为金黄色葡萄球菌。
心脏彩色超声：主动脉瓣病变，二叶畸形，狭窄并轻中度反流，赘生物可能性大。
头部CT：
图1、图2：CT示右侧基底节区、右侧颞顶枕叶及左枕叶出血灶，周围可见片状低密度水肿带。
图3、图4：MRI平扫示右顶叶巨大团片状等短T1（图3）、短T2（图4）信号灶，大小约66mm×43mm×50mm，周围大片水肿信号。
图5、图6：MRI增强扫描显示病灶呈边缘线状、结节状强化，右侧脑室明显左偏（图5）；枕叶显示结节状、环形强化信号（图6）。
诊断：感染性心内膜炎致多发脑脓肿并出血
治疗
入院后予以万古霉素和头孢曲松抗感染，甘露醇脱水降颅压等对症支持治疗，并于入院后第8天行颅内脓肿穿刺引流术。入院后第10天重复腰椎穿刺，压力mmH2O，脑脊液白细胞数60×/L。
图7：入院后第13天，复查CT示脓肿穿刺引流术后病灶较前明显缩小。
图8：拔除引流管后于入院后第26天复查CT，示病灶明显吸收。
患者病情好转，转康复科继续治疗。
讨论
多发脑脓肿多与血行播散有关，是感染性心内膜炎较常见的并发症。金黄色葡萄球菌感染是其最常见的危险因素，也是导致脓肿出血的易感病原体。
影像学诊断要点
多发脑脓肿一般由系统性感染或菌血症播散而来，多位于皮髓质交界区，囊壁在磁共振上表现为环形强化，常需与转移瘤相鉴别。
T2WI：有学者认为，脓肿壁中的胶原结构及巨噬细胞吞噬活动所产生的顺磁性自由基，在磁共振T2WI上表现为低信号环，有较大提示意义。
DWI：因具有较高的敏感度和特异度被认为是鉴别二者的主要方法，但其在脑脓肿并出血与瘤卒中鉴别方面的应用特异度不高。
1HMRS：近年来，质子磁共振波谱（1HMRS）快速发展，在细菌性脑脓肿中可以显示出特异性的共振峰，其中AA峰、Ac峰、Suc峰、Ala峰对细菌性脑脓肿具有较高的诊断价值。
DTI：弥散张量成像（DTI）是一种测量水分子弥散各向异性的新技术，部分各向异性（fractionalanisotropy，FA）是其最常用的测量数据。有研究表明脑脓肿囊腔、环形强化囊壁的FA值较转移瘤高，而病灶周围水肿的FA值较转移瘤低，当临床表现不典型时，DTI为二者的鉴别提供了新的依据。
治疗要点
感染性心内膜炎患者由于同时存在并发脑栓塞和脑出血的风险，目前对其进行抗凝治疗仍存在争议。虽然抗凝治疗是一把双刃剑，但没有充足理由时不应中断抗凝治疗。
近年来，立体定向脑脓肿穿刺引流术已广泛应用于临床，对浅表和巨大脑脓肿建议在内科保守治疗的基础上运用微创手术治疗，以利于减轻颅内压及避免脓肿破入脑室致感染扩散。本例患者在进行右顶叶巨大脑脓肿穿刺引流术后，脑水肿明显减轻，取得了较好的临床疗效。
总结
脑脓肿并出血的诊断需结合患者临床表现及影像学检查。
对于金黄色葡萄球菌所致的感染性心内膜炎患者要警惕颅内化脓性及出血性并发症的可能。
本病例转载自《中华神经科杂志》年第48卷第4期，转载时经医脉通整理、删减、增补。
原文标题：感染性心内膜炎致多发出血性脑脓肿一例
作者：李卉陈锶欧阳江龙莉莉冯莉周文斌
作者单位：医院神经内科
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