脑脊液手术，常常是神经外科，有时也是神经内科、儿科、结核病科采用的治疗方法，不仅包括腰大池引流，脑室引流，脑积水脑或脊液分流术，还包括更为广泛概念下的开颅和脊柱脊髓手术，以及最常用的腰穿。
脑脊液手术所涉及疾病种类十分宽泛，脑脊液神经外科的任务，就是对脑脊液循环异常及其相关颅内感染进行综合的治疗。脑脊液科近期在颅内感染的解剖分型中的研究获得了丰硕成果：对颅内感染进行了新的分类：单纯性脑膜炎，脑脊液通路梗阻性脑膜炎。另外还对脑实质的感染类型有了突破性认识。
?本期访谈我们邀请到中医院脑脊液病科主任李小勇教授，就脑脊液和颅内感染，李小勇教授发表了哪些观点？
1.关于脑脊液细胞学诊断
据我这么多年的经历而言，现在的脑脊液细胞学诊断目前还有很多问题没有解决，临床上出现错误诊断的现象并不少见，所以还是结合临床分析更为适合。假如你如果非要深入研究这个问题，那就还需要更为基础的科学研究，这个病人仅仅具有这几个参考指标，还不能得到你的准确回答。现在确实临床上出现了过度依赖脑脊液细胞学诊断的现象，实际上对临床并没有意义，反而还常常延误了正确的治疗。你可在脑脊液神经外科学网站上看看经典病例中的第31例，这个孩子就是一个类似于你说的这个情况：医院医院曾反复多次根据脑脊液细胞学诊断为脑膜癌，直到在我院完全治愈出院后，医院还执着而负责任地追踪式地警告家属：孩子是脑膜癌，因为中国最权威的脑脊液细胞学诊断单位和专家做出的这个诊断。目前该患儿已经出院了近2年了，一切恢复正常，实际结果是检验诊断的最好方法，所以脑脊液细胞学诊断还需要再深入的研究，在感染致病菌方面还是不完善的。
正常人的脑脊液内，并没有细胞的，所以谈不上脑脊液细胞中的组成和来源这个问题。但在各种脑受损疾病之后如脑创伤、脑出血、脑肿瘤的情况下，会有破碎或脱落下来的脑细胞、血液细胞，以及所致炎症细胞，是其继发脑积水之脑脊液分流术后分流管堵塞并发症的重要原因。你说的颅内感染临床症状因治愈而已经消失后脑脊液内白细胞降至正常但细胞总数仍异常高值情况下，大致是对是否应该接续脑脊液分流术没有把握这个问题吧？你说的家属不放心还是作为医生的你不放心？如果家属不放心，大多可能患者曾有过在此情况下分流术仍然失败的经历，否则他不是会听医生的吗？假如真是如此，家属常常说的是对的，因为很多病人在经历了几次分流失败之后，都根据自己的经验和网上现学的知识，已经变成了脑脊液病问题的专家了。脑脊液细胞总数，不是判断是否该进行脑脊液分流的绝对可信赖的指标，因为确实之后常常有发生分流失败的情况，这也是你提出问题的根据。还是一句话，不能单单根据一次或一时的脑脊液正常而做出分流术会成功的决定，要看具体每个病人或每种疾病情况下的脑脊液结果：脑脊液越接近正常，正常值持续时间越长，之后分流成功率越高。
仅根据脑脊液检查判断是否感染，只是有可能性，但是还应该参考一下临床的表现。要注意：病原学是阴性者，仍有颅内感染者确实是事实。
脑脊液内感染相关细胞，与感染控制的程度呈负相关关系，正常的脑脊液的临床检验结果应该没有细胞的。另外如果没有颅内感染或脑积水，你不必关心脑脊液内的细胞，如果合并脑积水，你就应该将脑脊液内细胞治疗到没有的正常水平，但是临床实际上脑脊液内细胞是存在的，只要不是感染性细胞，就应该是正常的了。但是如何能确定脑脊内的是感染或非感染的细胞呢？目前确实几乎没有可靠的方法，即使有也常常不靠谱，所以要根据丰富的临床经验才能推断的更为准确些，但还也不是最准确的。还是一句话，脑脊液结果越接近正常，正常时间越长，判断的越准确。
关于儿童不同年龄段脑脊液蛋白有无标准的问题，不能直接回答你，因为我没有专门的研究，但是根据我的临床经验体会，应该不会有什么差别，因为正常的脑脊液内不应该有异常含量的蛋白，所以目前临床检验科只能提供脑脊液蛋白含量的总结果，其中总蛋白中又含有什么蛋白并有什么区别特点的研究，我们认为很难，因为近两年我总感觉感染和非感染的脑脊液内一定会有感染性蛋白或非感染性蛋白，曾与中国科学院生物研究院蛋白研究室联合摸索测定蛋白的种类，但是一般含有余中蛋白的现实，从中再寻找出我想找出来的蛋白，在目前实际和经费及人员上来讲，是件不可能完成的事情，希望将来脑脊液科发展到一定程度之后，一定会有人做这项工作的。
据我所了解，我们很多外院转来的很多患者，都描述过曾经的根据文献或教科书中脑脊液化验指标的参考进行二次以上手术仍然还是失败的经历，说明目前普遍采用脑脊液检验标准还是不可靠的。我已经回答这个问题好几次了：脑脊液越接近正常且正常的持续时间或天数越长，之后分流术的成功越高，没有绝对的的指标参考。最近我们接收了一位开颅磨除蝶骨平台后切除颅咽管瘤后反复颅内感染的病例，几次脑脊液达到了正常指标长达一个月以上时间，仍然发生了分流术失败的现象，最后发现是复位颅骨瓣变成死骨且周围形成脓肿以及颅内填塞骨蜡和生物胶所致。
2.关于无菌性脑膜炎
无菌性脑膜炎分两种情况：其一是不伴脑积水的；另一种是伴有脑积水的。前者不需要什么特殊的治疗，等待急性期过后自然会消失的。后者则不一样，需要同时处理脑积水，等待脑脊液正常时进行脑室腹腔的分流术。要特别注意的是：假性无菌脑膜炎。根据我们的经验，临床症状较严重者，其实都是有菌性脑膜炎，还是要注意事实：脑脊液没有培养出细菌的，不能完全确定为无菌性脑膜炎。正如你所说，目前没有这方面的治疗指南，需要后人的研究、总结。
3.关于颅内感染病原菌
这个问题决定于你的患者所处的是医院，估计你大多处于脑脊液医院。医院内的颅内感染病人，可以参考一下我在年至年之间总结的文献，那时感染细菌大多为球菌，约占80%，杆菌约占20%。但现在我的脑脊液科处在了脑脊医院的地位，因为每年接收的患者都是各地医院医院（注：各地省级或国医院仍多为脑脊医院）因一次至数次治疗失败而转来的患者，所以患者感染的细菌种类谱发生了很大的改变，治疗难度不断增大。
4.关于抗感染治疗的首选药物
关于抗感染治疗的首选药物问题，取决于你单位的脑脊液病性质。医院，我称之为医院，应该采用根据医院感染细菌种类谱的经验治疗而用药，我在-年之间做过这方面的研究，发现球菌占80%，杆菌占20%，首选万古霉素，现在可能还仍然适用于脑医院。另外我认为还有一些临床经验方面的知识，在此难以表述完全。但是不论如何，请不要从始至终都根据所谓的首选药物的治疗方案，要及时根据细菌培养的结果予以纠正或调整，才是抗感染的精髓。
5.关于抗生素治疗的疗程
抗生素治疗疗程主要根据患者的临床表现和脑颅内感染的严重程度等密切相关。分流术后感染，最近发现有几种，假如是感染性脑神经组织炎和感染性脑实质炎，就需要很长的长程性抗菌药物治疗，假如是简单的脑膜炎可能就需要较短时间的治疗。治疗的疗程，决定于抗感染的结果：脑脊液化验和临床。但是与近来国家抗生素控制政策会有很大的矛盾，其实需要再度重新的政策研究和规划。
6.关于脑脊液分流术后感染的预防
防止脑脊液分流术后感染，不是仅仅如何在围手术期的用药问题。根据我们多年近千例的临床研究或经验，脑脊液分流术后感染一旦发生之后用抗生素等药物治疗在绝大多数情况下是无效的，即使一些抗感染治愈的患者也可能会有远期的再感染或更严重病情的危险。所以在其术前的围术期的预防确实是很重要的环节，要根据不同致脑积水的原因而进行个体化的预防。如脑创伤和脑出血及脑膜炎后型脑积水与原发性脑积水不同，后者只是手术无菌方面的环节，前者则需要很多问题如脑膨出的治疗，脑室引流和腰大池的引流，颅骨修补术问题，每个问题都是远比用什么药更为复杂的问题，总而言之，不论脑积水的原发疾病如何，设法在分流术前将脑脊液的正常化是你所要得到的答案；各自的预防方法不会是相同的。
7.关于广泛耐药鲍曼不动杆菌脑膜炎
颅脑术后的广泛耐药鲍曼不动杆菌脑膜炎的治疗是个难题，替加环素是国内法定可用的大多有效的抗生素，可以使用。建议你根据药物说明书进行使用，我在这方面的经验不是很足。使用的疗程，要根据脑感染的类型而定，脑膜炎型时间不需要很长，脑实质感染则需要很长的时间，应该根据病人个体差异而决定。
8.关于隐球菌脑膜炎的治疗
我们摸索了一段时间，如果确实是药物引起的并发症，可以考虑换药，如果药敏显示只能是两性霉素B，您可以从更小的小剂量开始，逐渐增量，我们有过这方面的病例。千万不要过急，一定要从很低的剂量开始，一定要按说明书缓慢增量，否则会引起更多和更难以处理的难题。另外有些经验请你参考一下：一般单纯的真菌性颅内感染，在多数情况下并不引起显著的体温升高，一旦有体温的异常升高，应该考虑至少合并细菌的感染。国外对于鞘内给药减小的报道很多，但我经验指出：鞘内注射抗真菌药物是无效的（仅是我个人的经验）。
9.关于腰大池引流反复堵管
脑积水合并颅内感染，在遇到腰大池引流反复堵管情况时，就应该知道感染已经严重了，尤其在第一次堵管时就要意识到问题已经变得严重了，反复再进行更换部位的继续腰大池引流的做法，应该被认为是极端错误的疗法，因为此时腰大池引流并不是治疗反而是加重感染的方法。假如你遇到了这种情况，建议你马上将病人转医院，否则可能会出现难以挽回的结果。
10.关于脑室穿刺置管引流
根据我们患者的经历，以及治疗原理，可以说这两种方法之间的差异不会很大，如果仅仅是统计学上的差异，我认为也是没有实际临床意义的，因为两种方法其实是一种方法。我们每年接收很多软管引流和分流性感染的病人，也包括硬管引流的病人。我只能说这两种方法都不是好的方法，他们之间进行比较也就没有意义了，因为这样的区别会给人以假象或形成错误的认识，等于说「软通道引流不会引起颅内感染」。
11.关于脑脊液途径给药
脑脊液途径是很好的给药途径，经过腰大池引流管注入抗生素仅仅是一种方法，也可用脑室内给药。但要注意：脑室内用药应该好于腰大池用药，因为前者是顺脑脊液流动方向的，后者是逆流方向的，这两种脑脊液内抗生素扩散的浓度梯度是不一样的；另外颅内感染者常常伴有脊髓蛛网膜的粘连，腰大池内用药治疗颅内感染可想而知具有很大的浓度不足。当然脑室内用药也有很多技术方面的问题，不适合神经内科或ICU医生的采用。如何使用抗生素，可以参考其它的回答，涉及颅内原发疾病及其治疗、医院属于脑脊液病的一医院，采用经验用药和细菌培养结果后及时调整的治疗策，这些方面均需要认真考虑。
12.关于脑室灌注
脑室灌注方法，是一个国内很早（注：约70年代）就报道过了的方法，直到现在并没有显示出有任何的优势。你说的将脑室灌注和脑室内注入抗生素结合起来的方法，应该是有效的方法，但是从治疗原理上来见，另一侧引流并没有什么意义，只是一个机械性模仿或改良，因为脑室灌注并没有冲出细菌的作用。另外你提出的用脑室镜冲洗或清除脓苔的方法，同脑室灌洗的方法没有本质的不同，每年我们会接受一些脑室镜下冲洗脓苔后感染仍存在或反而更加严重的患者，不仅从治疗原理上而且在实际上已经被充分证明是无效甚至是有害的方法。大家可以想象：山沟石头上的青苔，不会因为常年河水的反复冲刷而青苔消失的，细菌也是如此啊！另外采用稀碘冲洗感染灶的方法，我们没有经验，但我认为即使有效也是很少比率的有效，因为分流感染需要一定时期而不是仅仅手术中一时的抗感染治疗，另外是否会产生脑的碘的化学损伤值得福州白癜风医院北京白癜风治疗要花多少钱
转载请注明：http://www.dbhdw.com/ysbj/7719.html
