医院感染（HAI）是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担。为医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会和相关专业分会共同发起该共识的撰写，经反复讨论，最终形成《医院感染抗菌药物应用专家共识》，供临床医务人员参考。
一、医院感染总论
1.医院感染发生率与常见部位。医院感医院内获得的感染，包括在住院期医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染。美国疾病控制与预防中心（CDC）医院感染为患者在住院48h以后发生的感染。（1）医院感染发生率。神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点，医院感染发病率较高。近期临床研究显示，我国医院感染患病率在6.37%-9.6%，医院感染患病率的3.23%。神经外科ICU医院感染患病率更高，约为20%。（2）医院感染常见部位。医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。
本共识就医院医院获得性肺炎（HAP）和手术部位感染（SSI）的病原菌分布及抗感染治疗进行详细阐述。
2.医院感染常见病原菌与耐药现状。（1）神经外科常见病原菌。医院感染病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌，以前两者为主。革兰阴性菌约占医院感染病原菌的59.8%-80.3%，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等；革兰阳性菌占医院感染病原菌的15.1%-43.1%，主要是凝固酶阴性葡萄球菌以及金黄色葡萄球菌。HAP的主要致病菌中，革兰阴性菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见,革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌最为常见。术后颅内感染以革兰阳性菌多见，占颅内感染分离菌的比例可达47.2%，革兰阴性菌约为45.7%。脑脊液分离菌中最常见的包括凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌等。（2）神经外科常见病原菌耐药现状。医院感染主要病原菌耐药情况严重。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药率分别高达68%和93.3%，对常用抗菌药物均高度耐药，但对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺仍保持高度敏感性。革兰阴性病原菌中肠杆菌科细菌产生ESBL的比例可高达75%，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对阿莫西林、环丙沙星、庆大霉素、多数三代、四代头孢菌素均显示较高的耐药率，对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等耐药率低。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星的耐药率较低，但是近年来对碳青霉烯类和三代头孢菌素的耐药率逐渐增高，部分地区亚胺培南的耐药率高达36.4%。鲍曼不动杆菌对多数临床常用抗菌药物的耐药率均超过30%，仅对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素和替加环素等保持较低的耐药率。神经外科预防用药和经验性治疗选择抗菌药物应考虑主要病原菌的药物敏感性。
3.感染危险因素。（1）医院感染危险因素主要包括侵入性操作、意识障碍、高龄、住院时间长等。（2）侵入性操作是医院感染的首要危险因素。（3）意识障碍患者呼吸道保护性反射减弱，且存在食道下段括约肌功能损害和胃排空延迟以及呼吸和吞咽协调障碍等（4）医院感染的危险因素。老年患者免疫力低下，医院感染。（5）神经外科SSI的主要危险因素还包括：手术持续时间长（4小时），再次手术者，NNIS评分0分等。
4.医院感染的抗菌药物应用策略。（1）神经外科抗菌药物选择依据：神经外科预防用药的目的为减少以手术部位感染为主的术后感染发病率，从而减少因术后感染而延长的住院时间，同时减少医疗支出。预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病菌种类而定，药物选择原则为：有效；不良反应少；给药方便；价格低。（2）医院感染治疗策略：对出现感染症状或体征，医院感染的患者，在送检病原学标本后，立即进行抗感染经验治疗，针对不同感染部位选择可覆盖主要致病菌的抗菌药物。再根据疗效，参考细菌培养和药敏结果，决定是否调整用药。经验性用药参考依据主要有：①各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况；②既往抗菌药物使用情况；③病情的严重度；④药物的药代动力学/药效动力学（PK/PD）特点。
二、神经外科手术部位感染（SSI）
手术部位感染是神经外科术后严重并发症之一，尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关，严重影响患者的预后。
1.定义与发病率。（1）定义：神经外科SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、脑膜炎）。手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染，都属于SSI。神经外科手术根据部位分为颅脑手术、脊柱手术、周围神经手术，其中颅脑手术SSI发生率相对最高。（2）我国颅脑手术后颅内感染发生率为2.6%，病死率高达21%。与国外数据略有差异（北美发生率为2.2%，在欧洲发生率则高达5.7%）。（3）神经外科手术按照切口污染程度可分为4类：①感染手术：包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术，手术后感染发生率为30%-80%；②污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术，感染发生率10%-25%；③清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%-15%；④清洁手术：为选择性非急症手术，手术感染率为2.6%-5%。
2.神经外科SSI的诊断。SSI分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。在神经外科，切口浅部组织感染主要指皮肤或皮下组织感染，切口深部组织感染则包括帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓等组织感染。神经外科器官/腔隙感染主要是颅内感染，包括脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等。
3.神经外科SSI危险因素。神经外科SSI危险因素包括：脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏；术后切口外引流；手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等）；手术切口污染；手术持续时间长（4小时）；再次手术者；伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）。
4.神经外科SSI常见病原菌分布及药敏状况。神经外科SSI中，颅内感染的病原菌以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见，手术切口感染病原菌主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。
5.神经外科SSI抗菌治疗。（1）选择抗菌药物治疗神经外科SSI感染的治疗原则：①病原检测，明确诊断：细菌性脑膜炎是严重感染，一旦做出临床诊断，应在脑脊液及采血标本送培养后应立即开始抗菌药物经验治疗，再根据革兰染色涂片及病原学培养结果，结合药敏及临床疗效为病原菌目标治疗药物选择提供依据。②药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性。③药物能通过血脑屏障进入脑脊液：临床选择抗菌药物时，应该考虑到药物通过血脑屏障的能力。（2）经验性治疗：根据细菌流行病学分析，神经外科术后颅内感染主要致病菌中革兰阳性菌以葡萄球菌属为主，革兰阴性菌以不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等为主。耐药性革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺等高度敏感；革兰阴性菌对三代、四代头孢菌素，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感率高，肠杆菌科对碳青霉烯类高度敏感。经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物。（3）病原菌目标治疗：一旦病原学检查明确，应该根据不同病原菌及药敏选择抗菌药物。
6.神经外科SSI感染预防及抗菌药物应用。为预防神经外科SSI感染发生，需遵循严格的无菌技术、轻柔的手术操作以及一整套相关的外科原则。患者体温术后每6小时测量1次，术后1天和3天检查手术切口，术后7-8天拆线后，再次检查伤口，量体温、血常规检查，必要时可取CSF样本做生化、镜检和培养。术后1个月最后一次检查手术切口。任何时候患者体温一旦超过38℃，都要再次检查切口是否有感染迹象，如果表现为阴性，需做CSF样本的细胞学检查和细菌培养，每隔1天进行1次外周血常规检查。
在神经外科清洁手术中，围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后感染的作用。在神经外科，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌是最易引起SSI的病原菌，预防用抗菌药物应根据本院的细菌耐药状况选择药物。用药时机在切皮前30分钟，应静脉给药，并且在20-30分钟内滴完，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效药物浓度。因某种限制而选用万古霉素、喹诺酮等，应在术前2小时应用。常用头孢菌素半衰期在1-2小时，若手术时间较长或失血量超过ml可在3-4小时后重复给药1次，使有效药物浓度覆盖手术全程。半衰期较长的药物一般无需追加剂量。坚持短程用药原则，一般常规择期手术后不必继续使用预防性抗菌药物。若手术前已有污染发生（如开放性创伤）或患者有感染危险因素，可将用药时间延长到24-48小时。
三、医院获得性肺炎（HAP）
医院获得性肺炎（HAP）医院感染类型，HAP病死率在20%-50%，重症HAP病死率高达70%以上。据上海市18医院横断面调查，HAP导致平均住院日延长31天，每例增加直接医疗费用1.8万元以上。在神经外科HAP发病率在6.11-6.94%，高于我国平均HAP发病率2.33%。
1.定义。（1）医院获得性肺炎（HAP）：指入院后48小时或以上发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。（2）根据发生时间，HAP分为早发性和迟发性。
2.神经外科HAP危险因素。包括患者自身相关因素和医源性因素。患者自身相关因素包括：高龄，意识障碍，长期住院，应激反应。医源性因素包括呼吸道侵入性操作（气管插管、气管切开、机械通气等），H2受体阻滞剂的应用，使用免疫抑制剂，感染控制措施不利。HAP的预防措施主要包括：患者取半坐位以减少吸入危险性；诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一；尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗酸剂，或以胃黏膜保护剂取代之。
3.HAP常见病原菌与耐药现状。（1）主要病原菌分布：神经外科HAP病原菌以革兰阴性菌为主，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见；而革兰阳性菌则以金黄色葡萄球菌为主，并有增加趋势，尤其是MRSA神经外科HAP混合感染比例较高，有报道高达37%。（2）早发性HAP的病原菌：主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌，对常用抗菌药物的敏感性较高，预后较好；而迟发性HAP或VAP的病原菌还包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌等，耐药性高，而且可能存在多重耐药（MDR）菌株，病死率较高。早发性HAP如果具备以下危险因素，则发生MDR病原菌定植与感染的风险增加，应按照迟发性HAP治疗。（3）主要病原菌的耐药情况：见神经外科感染总论神经外科病原菌耐药现状章节。
（4）感染MDR病原菌的危险因素：既往90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院时间≥5天；所在社区或病区的细菌耐药率高；居住在养老院或护理院；免疫抑制疾病或免疫抑制治疗。
4.HAP的诊断。（1）HAP的临床诊断依据：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和或闻及湿性啰音。④WBC10x/L或4x/L，伴或不伴细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、ARDS、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。（2）HAP的病原学诊断：可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养。必须特别强调:①准确的病原学诊断对HAP处理非常重要。②HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。④在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、杰氏肺孢子菌、分支杆菌、病毒)的检查。⑤为减少上呼吸道菌群污染,建议采用侵入性下呼吸道防污染采样技术。⑥在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗。⑦不动杆菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测。
5.神经外科HAP的抗菌治疗。当患者X线提示肺部出现新的或进展性浸润，同时伴有感染症状如发热、白细胞增高、脓性气道分泌物、氧合水平下降等，应该怀疑HAP并立即开始初始经验治疗。初始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据。治疗第2-3天，根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。延迟或者不恰当的初始经验治疗会增加HAP的病死率与住院时间。所有患者均应在抗菌药物治疗前采集下呼吸道分泌物送检病原学检查。（见图1）（1）经验性治疗：初始经验治疗应根据当地的病原菌分布和耐药情况，并结合患者近期抗菌药物使用情况，选择最佳的抗感染治疗方案，覆盖常见病原菌，迅速控制感染。初始经验治疗的关键是判断患者是否具有MDR病原菌感染的危险因素。对于没有MDR危险因素的早发性HAP患者，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌，初始经验治疗可以选择三代头孢菌素如头孢曲松，或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南。对于青霉素过敏患者，可以考虑氨曲南联合克林霉素。对于迟发性或者有MDR危险因素的HAP，常见病原体还包括铜绿假单胞菌、产ESBLs肠杆菌科细菌、不动杆菌、MRSA、嗜肺军团菌，初始必须接受联合治疗，以保证有效控制感染，避免病情进展。临床可以选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）、抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）、抗假单胞菌的碳青霉烯类，加用一种抗假单胞菌氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）；如怀疑MRSA可加用利奈唑胺或万古霉素、替考拉宁；如怀疑嗜肺军团菌，联合方案中应该包括新大环内酯类如阿奇霉素。（见表3）。初始经验治疗还应当考虑患者近期抗菌药物使用情况。如果近期使用过三代头孢菌素，则应避免使用同类药物。如果既往90天内使用过碳青酶烯类，则应考虑覆盖非发酵菌（β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂如头孢哌酮/舒巴坦等），或者碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌（联合治疗）。HAP的初始抗菌治疗应该采用静脉给药途径，在症状改善后，部分患者可以转为口服给药。应选用生物利用度高的药物，以保证达到有效浓度。例如，利奈唑胺口服剂型具有等同于静脉剂型的生物利用度，适用于病情改善并且胃肠道能够耐受口服给药的患者。（2）病原菌目标治疗：开始初始经验治疗48-72小时后，根据临床治疗反应和病原学培养结果进行临床评估。若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗感染治疗药物；若初始经验性治疗有效，且没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗。如果病原菌不是非发酵菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌），初治反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的2-3周缩短至1周，推荐短期（7-8天）的抗菌药物治疗。
MDR病原菌的药物选择：①铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌对多种抗菌药物耐药，建议使用联合治疗方案。推荐使用具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶）、抗假单胞菌的碳青霉烯类联合抗假单胞菌活性的氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）。②不动杆菌属：不动杆菌对常用抗菌药物的耐药日益严重，应当根据当地耐药监测数据选择抗菌药物。对不动杆菌耐药率较低的药物包括：含舒巴坦的制剂（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、米诺环素、替加环素、粘菌素/多粘菌素B和碳青霉烯类。③产ESBLs肠杆菌科细菌：对碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦）的耐药率均低于10%。临床推荐碳青霉烯类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。④MRSA：应选用万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁，但一些研究发现，在治疗MRSA肺炎尤其是MRSA所致VAP时，万古霉素有较高的失败率，可能是由于其肺组织和肺上皮细胞衬液穿透率不佳所致。相比万古霉素，利奈唑胺对肺组织的穿透能力更强，可能是治疗MRSA所致肺炎更好的选择。研究表明，利奈唑胺在MRSA所致肺炎中有更好的临床治愈率和生存率。；对于MRSA所致肺炎，利奈唑胺有更好的临床治愈率和细菌清除率。同时，脑血管意外患者，老年人发生率较多，常伴有器官功能不全；并发MRSA所致肺炎，选择治疗药物面临兼顾保护器官的压力，利奈唑胺具有更好的肾脏安全性，是更好的选择。
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