周建仓刘玉娇蒋琰郦航洋潘孔寒周志慧皮博睿俞云松
中华医学杂志,,95(46):-.
病历摘要患者男，66岁。因腰背部酸痛不适10d，头痛、发热伴胡言乱语5d，昏迷1d，于年3月3日入院。10d前无明显诱因下出现腰背部酸痛，伴乏力，无发热，无尿痛尿急，未予重视。
约5d前出现发热，体温37.7～38.6℃，伴头痛，为双侧颞部为主胀痛，无咳嗽咳痰，无呕吐，无抽搐，偶有胡言乱语，能很快自行恢复正常，医院，血常规提示白细胞8.4×/L，中性粒细胞百分数为0.92，C反应蛋白：mg/L，头颅CT提示左侧顶枕叶区腔隙性脑梗死，腹部CT提示肝脓肿，予阿洛西林钠抗炎后无明显改善。
1d前患者头痛，胡言乱语，烦躁较前加重，后出现昏迷，转来我院急诊。
自发病来，大小便如常，食欲减退，睡眠一般。有糖尿病史2年，未正规服药治疗。否认高血压等病史。否认胆道结石或手术史。否认家族遗传病史。否认过敏史。
体格检查：昏迷，GCS评分：2＋2＋3，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，体温：38.7℃，脉搏：次/min，呼吸：31次/min，血压：/86mmHg(1mmHg＝0.kPa)。
颈偏强，全身淋巴结未及明显肿大，听诊双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹软，肠鸣音3次/min，右上腹按压时有皱眉痛苦貌。
实验室检查：血常规：白细胞为11.9×/L，中性粒细胞百分数为0.，血红蛋白g/L，血小板计数：49×/L。C反应蛋白：.7mg/L。术前免疫：丙肝抗体(–)，人类免疫缺陷病毒抗体(–)，梅毒抗体胶体金试验(–)，乙肝表面抗原(–)。
急诊腹部CT增强提示肝内多发病灶，脓肿首先考虑(图1)。予亚胺培南/西司他丁钠针1.0g，3次/d抗炎，患者以脓毒血症，肝脓肿，昏迷查因：颅内感染？代谢性脑病？2型糖尿病收治入院。
患者意识不清，予气管插管保护气道。收住重症医学科(ICU)后立即行腰椎穿刺术，见引流脑脊液呈浑浊淡黄色，测压为cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)，脑脊液常规示红细胞/μl，白细胞00/μl，中性细胞百分数0.79；生化示潘氏实验阳性，脑脊液葡萄糖0.28mmol/L(2.5～4.44mmol/L)，脑脊液氯化物mmol/L(～mmol/L)，脑脊液微量蛋白50.4mg/L(～mg/L)。
颅内感染明确后改抗生素为美罗培南1.0g，3次/d抗炎，同时加用甘露醇脱水，丙戊酸钠抗癫痫等治疗，并请神经外科留置侧脑室引流管减压。
急诊及入院后多次送检的血培养均阴性，由于需除外阳性菌血流播散感染可能，加用利奈唑胺0.6g，2次/d。
入院后第3天行床边B超引导下肝脓肿穿刺引流术，术中引出脓性分泌物，培养结果为对绝大多数抗生素敏感的肺炎克雷伯菌。同时多次送检的脑脊液发现有革兰阴性杆菌，但培养结果为阴性。
脑脊液也为阴性菌(很有可能同为肺炎克雷伯菌)符合近年文献报道的社区获得性肺炎克雷伯菌肝脓肿(Klebsiellapneumoniaeliverabscess,KPLA)易发生迁徙性感染的特点，故停用利奈唑胺。患者肝脓肿引流通畅，炎症指标好转，但患者意识进一步变差。
入院7d后再次复查胸部、腹部及头颅CT，见肺部炎症及肝脓肿有所好转，但双侧额颞顶叶出现多发低密度影(图2)，考虑颅内脓肿可能。由于患者病情危重，预期预后差，医院治疗。医院7d后死亡。
图1腹部增强CT：提示肝内多发低密度影(左)，部分分隔成蜂窝状(右)
图2入院时及入院7d后CT检查结果：提示入院时轻度脑积水(左)；7d后复查提示双侧颞顶叶新发多个低密度影(右上，右下)，考虑多发脑脓肿形成
诊断难点：社区获得性肝脓肿主要致病菌已从大肠埃希菌转变为肺炎克雷伯菌，尽管药敏对大多抗生素均敏感，但毒力强，临床症状重，很多医生认识不足、重视不够。
社区获得性肺炎克雷伯菌肝脓肿极易并发颅内等部位的迁徙性感染，医生多认识不足。
启示：对合并糖尿病的社区获得性肝脓肿患者，经验性抗炎时病原菌首先考虑肺炎克雷伯菌。
社区获得性肺炎克雷伯菌肝脓肿诊治过程中需时刻警惕颅内等远处迁徙性感染病灶。
分析与讨论既往认为大肠埃希菌是社区获得性肝脓肿最主要的病原菌，然而，近10多年最主要的致病菌已经逐渐转变为肺炎克雷伯菌[1]，中国台湾地区和韩国报道尤其多[2]。中国台湾地区目前80%～90%的肝脓肿由肺炎克雷伯菌引起[2,3]。中国大陆也有近70%的肝脓肿致病菌是肺炎克雷伯菌[4]。近年来非亚裔人口中KPLA比例亦逐渐增加[5]。
最近研究发现，大肠埃希菌肝脓肿更多见于老年女性，患者常合并胆道疾病或恶性肿瘤[6]，并以局部移位引起腹腔感染为主[6]。而KPLA较常见于糖尿病患者。因此，对类似本例合并糖尿病基础的社区获得性肝脓肿患者抗感染时首先需覆盖肺炎克雷伯菌。
肺炎克雷伯菌属于肠杆菌科，为革兰阴性杆菌，有丰富的荚膜，属条件致病菌。常导致呼吸道感染、腹腔感染、泌尿系感染、败血症等。肺炎克雷伯菌致病相关毒力因子是参与肝脓肿发病的重要因素之一。
相关毒力因子包括[1]：
(1)荚膜多糖等细菌表面抗原；
(2)铁载体，即夺取铁的系统，代表细菌竞争宿主体内铁来源的能力，比如aerobactin，此类物质对铁离子有极高亲和力；
(3)黏附因子。但肺炎克雷伯菌的毒力因子目前研究最多的是荚膜多糖，已知有77种荚膜抗原(K抗原)，它们被编号为K1-K82(一些K型已经发现是相同的)。
K1～K6是最常见的荚膜抗原，中国台湾地区75%左右KPLA是由血清型K1或K2肺炎克雷伯菌引起的[7]。K1/K2血清型肺炎克雷伯菌抗白细胞吞噬、补体/白细胞介导的细胞损伤作用高于非K1/K2型[8]。
由于导致社区获得性肝脓肿的肺炎克雷伯菌绝大多数是K1或K2血清型，因此一直以来K1/K2型荚膜多糖被认为是主要毒力因素。然而，肺炎克雷伯菌的毒力不仅与荚膜多糖，也与其他非荚膜毒力因子如黏性相关基因A(magA)，黏液表型调节基因A(rmpA)及aerobactin等基因相关[7]。rmpA和magA是主要的毒力相关基因。rmpA是一种荚膜多糖的合成调节基因，参与辅助荚膜的合成，与肺炎克雷伯菌的高黏液表型相关[1]。敲除rmpA的肺炎克雷伯菌对小鼠的毒力下降倍，同时导致抗吞噬作用及黏液表型丢失[3]，但rmpA的存在与否并不能预测患者是否发生迁徙性感染。
而magA基因位于K1荚膜多糖体生物合成区内，可以说，magA阳性基本上就是K1型肺炎克雷伯菌。magA和细菌高黏性、血清抵抗与抗细胞吞噬有关，magA被认为与KPLA迁徙性感染直接相关[1]。研究显示，社区获得性肝脓肿中高毒力的肺炎克雷伯菌的独特毒力主要来自于其荚膜结构，它决定了黏附、抗血清杀菌、抗吞噬和远处定植的特性，magA是其主要的毒力因子。
过去大多认为迁徙性感染多见于金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌，而革兰阴性的肠杆菌相对少见。最近发现KPLA极易继发血行扩散及迁徙性感染[4,9,10]。
这类KPLA患者通常为社区获得性感染，患者往往无胆道疾病史；细菌毒力强，临床感染症状严重，容易并发肺、颅内及眼眶等部位的迁徙性感染[10]。因此，相对于毒力较弱的传统肺炎克雷伯菌，这种肺炎克雷伯菌被称为高毒力肺炎克雷伯菌。KPLA中，迁徙性感染的发生率高达10%～45%，尤其在合并糖尿病的患者[3]。肺、颅内及眼眶是最常见的迁徙性感染部位，约1/3的KPLA患者入院时即合并有迁徙性感染的临床表现[1]。
本例患者早期即出现颅内感染临床征象，医院CT发现肝脓肿后临床思维就局限于肝脓肿了，对KPLA可能并发迁徙性颅内感染认识不足。
我们入院后快速进行腰穿证实患者合并颅内感染，且后续的微生物学资料强烈支持两处病灶极有可能同为肺炎克雷伯菌感染。
年中国台湾地区一项纳入例细菌性肝脓肿的大型分析表明，患者1年内继发肺脓肿、脓胸、肾/肾周脓肿、硬膜外脓肿及脾脓肿的风险高达对照组的26.71、18.56、43.21、51.32和.51倍[9]。对KPLA亚组分析显示，在12/15个观察的继发感染指标中(包括肺炎、肺脓肿、脓胸、脑膜炎、肾/肾周脓肿，感染性心内膜炎等)，KPLA的患者风险更高[9]。可见，在肝脓肿的病原菌种，肺炎克雷伯菌较大肠埃希菌等其他病原菌更易并发迁徙性感染及脓毒血症。
本例患者治疗后尽管炎症指标好转，但持续意识无法恢复，复查CT证实新发颅内多发脓肿，预后较差，转医院后不久死亡。
由于KPLA一旦合并颅内感染或眼内炎时预后都很差，所以需临床医生在诊断KPLA早期告知患者及家属并发迁徙性感染风险，同时在早期充分抗生素治疗的基础上，需严密白癜风最先进治疗方法北京治疗白癜风哪里好
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