患者，男性，66岁。主因头晕伴右侧肢体乏力10余天入院。
患者年11月23日无明显诱因下开始出现头晕，头痛，无发热，无呕吐，12月2日出现口角歪斜，右侧肢体乏力，12月6日出现高热，嗜睡。
既往：高血压、冠心病支架术后。
01
神经系统检查
GCS：E3V1M48分，NIHSS：8分。嗜睡状，双侧瞳孔等圆等大，瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，四肢肌肉未见明显萎缩，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力4-级，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征：阳性，颈项强直，颏下五横指，口腔卫生差，全口牙面大面积色素沉着。
02
辅助检查
血常规：白细胞21.28×/L；降钙素原41.46，血培养为阴性；MRI左侧顶叶类圆形长T1、T2信号，边界清晰，灶周水肿明显，轻度占位效应，DWI显著高信号，增强扫面呈环形强化，考虑脑脓肿。
至此脑脓肿诊断明确，治疗上给予经验性抗感染。但是我们需要更为精确的诊断，病原体是什么？来源于哪里？患者有脑膜炎的表现，予行腰穿检查，测得脑脊液压力：mmH2O，脑脊液白细胞×/L，中性粒细胞为主，脑脊液葡萄糖1.25mmol/L，脑脊液氯离子.8mmol/L，脑脊液蛋白0mg/L。脑脊液涂片及培养均未发现病原体。为了获取更为精确的病原学依据，留取脑脊液标本送检高通量基因测序（mNGS）。
03
诊断及治疗
结合口腔所见，明确为牙源性脑脓肿。1周后复查CT脓液破入侧脑室。在精准的抗感染治疗基础上，给予侧脑室引流+抗生素灌洗。经治疗后患者神志转清，生命体征平稳。
龋齿、残根、慢性牙周炎
讨论
脑脓肿指局灶性的颅内感染，病原体包括细菌、特殊细菌（结核、奴卡菌等）、真菌、寄生虫等；其中细菌占85%以上。其质致病菌入侵途径有邻近组织感染播散、血行播散、开放性颅脑损伤及颅脑手术、隐源性感染。临床表现包括感染所致系统症状和脓肿所致占位效应，典型的三联征为头痛、发热和局灶神经症状。发病率虽然低，但常可致严重的临床结局。
该患者口内多颗龋齿、残根、慢性牙周炎，脑脊液mNGS提示脑脊液中存在牙源性厌氧菌（牙髓卟啉单胞菌、核粒梭形杆菌、衣氏放线菌），是以牙髓卟啉单胞菌为主的混合菌感染。牙源性感染引起中枢感染的并不常见，临床上找到病原体的更是少见。牙龈卟啉单胞菌是一种革兰氏阴性专性厌氧菌，已被确定为牙周病发生发展的主要致病菌，它不仅参与组成“红色复合体”，与晚期牙周病变密切相关，还可通过入侵宿主防御系统，扩散至包括中枢神经系统在内的全身器官。
该患者脑脓肿破入脑室，死亡率可达85%，我们早期经验治疗，重拳出击，使得起始治疗时“立于不败之地”，随后获取病原学依据后，实施精准治疗，“不失敌之败也”。选择合适的时机，进行外科手术引流+脑室灌洗，使患者转危为安。可见在重症中枢感染的病例中，经验治疗和精准治疗都十分重要。达到这两个目标，除了需要医生具备丰富的临床经验外，还要拥有能获得病原学依据的先进的医疗检测手段。
卢爱丽
副主任中医师，医学硕士。广州中医药大学脑病在读博士，医院进修学习神经系统感染与免疫性疾病。广东省中医药学会脑病专业委员会委员，广东省中西医结合学会神经内科委员会常务委员。
擅长：中医脑病尤其是神经重症、中枢神经系统感染与免疫病的中西医诊治。
出诊时间：每逢周五下午（大德路总院）
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