今日重要知识点
口腔颌面外科学（20）
九、鳞状细胞癌
(一)概述
１.分类我国口腔颌面部鳞状细胞癌(简称鳞癌)多发生于４０~６０岁的成人，男性多于女性，部位以舌(第一)颊、牙龈、腭、上颌窦为常见。
２.组织病理学特点:细胞、结构异形性，细胞间桥变少，出现癌珠等为本病的主要表现，按照病理分化程度，鳞癌一般可分为三级:Ⅰ级分化较好，Ⅲ级分化最差。
(二)舌癌
１.概述:舌癌是最常见的口腔癌舌癌男性多于女性，但近年来有女性增多及发病年龄更年轻化的趋势，多数为鳞癌。
２.临床表现:舌癌多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背，常为溃疡型或浸润型。
３.治疗:应以综合疗法为主。
(三)牙龈癌
１.概述:牙龈癌在口腔鳞癌构成比中居第二或第三位，如将上牙龈与下牙龈分开计算，则下牙龈癌居第三位，上牙龈居第五位，下牙龈癌较上牙龈癌为多见，男性多于女性。
２.治疗:以外科手术为主?对放射治疗不敏感，且如采用大剂量放射治疗，容易发生放射性骨坏死，故放射治疗一般仅适用于未分化的牙龈癌。
(四)颊黏膜癌
１.概述:颊黏膜癌也是常见的口腔癌之一，在口腔癌中居第二或第三位。多为分化中等的鳞状细胞癌，少数为腺癌及恶性多形性腺瘤。
２.临床表现:颊黏膜癌常发生于磨牙区附近，呈溃疡型或外生型，生长较快，向深层浸润，穿过颊肌及皮肤，可发生溃破，亦可蔓延至上、下牙龈及颌骨，如向后发展可波及软腭及翼下颌韧带，引起张口困难，颊黏膜鳞癌常转移至下颌下及颈深上淋巴结，有时也可转移至腮腺淋巴结，较少见。
３.治疗:小的颊黏膜鳞癌可采用放射治疗，如对放射治疗不敏感以及较大的肿瘤，应行外科手术。
(五)腭癌
１.概述:腭癌按ＵＩＣＣ分类应仅限于硬腭的原发性癌肿。软腭癌应列入口咽癌范围。
２.治疗:硬腭鳞癌的细胞分化较好，适宜于手术切除或低温治疗，组织缺损可用赝复体修复，颈淋巴结一般行选择性手术，有转移时才同期行颈淋巴清扫术。
(六)口底癌
１.概述:与西方国家比较，我国的口底癌较为少见?居口腔及唇癌的第六位。口底癌系指原发于口底黏膜的癌，与来自舌下腺的癌应有所区别。
２.治疗:早期浅表的口底鳞癌可用放射治疗。
(七)唇癌
１.概述:唇癌为发生于唇红缘黏膜的癌。按ＵＩＣＣ的分类，唇内侧黏膜应属颊黏膜癌?唇部皮肤来源者应划入皮肤癌中?唇癌应仅限于可见唇红黏膜原发的癌。
２.生物学行为及临床特点:唇癌主要为鳞癌，腺癌很少见，多发生于下唇，常发生于下唇中外１/３间的唇红缘部黏膜。
３.治疗:早期病例无论采用外科手术、放射治疗、激光治疗或低温治疗，均有良好的疗效?但对晚期病例及有淋巴结转移者则应用外科治疗?临床无转移的唇癌也可行选择性一侧或双侧肩胛舌骨上颈淋巴清扫术，但如临床已证实转移，则需行颈淋巴清扫术，原发灶切除后，可用邻近组织瓣立即整复。
(八)上颌窦癌
１.概述:上颌窦癌以鳞状细胞癌为最常见，偶为腺源性上皮癌。
２.临床表现:因位于上颌窦内，早期无症状，不容易发觉。当肿瘤发展到一定程度，根据肿瘤发生的部位，临床上可出现不同的症状:
(１)发生自上颌窦内壁时。
(２)发生自上颌窦上壁时。
(３)发生自上颌窦外壁时。
(４)麻木发生自上颌窦后壁时。
(５)发生自上颌窦下壁时。
３.诊断:上颌窦癌的早期诊断常常是治疗能否成功的关键。
４.治疗:最好采用综合疗法，而以外科治疗为主。
(九)中央性颌骨癌
１.概述:中央性颌骨癌主要发生自牙胚成釉上皮的剩余细胞。
２.临床表现:好发于下颌骨，特别是下颌磨牙区，患者早期无自觉症状，以后可以出现牙痛、局部疼痛，并相继出现下唇麻木，中央性颌骨癌可向区域性淋巴结(下颌下、颈深上群)及血液循环转移，预后较差，与上颌窦癌一样，中央性颌骨癌的早期确诊较困难，临床上往往易与牙槽脓肿、下领骨骨髓炎及神经炎相混淆，因此要求临床医师一定要高度警惕。
３.诊断:早期诊断十分重要，因误诊可拖延病程，影响治疗及预后，下唇麻木常是中央性颌骨癌的首要症状，此时应及时行Ｘ线片检查，如临床表现、Ｘ线检查不能完全鉴别时，应于手术时冰冻活检，以排除中央性癌。
４.治疗:手术是治疗中央性颌骨癌的主要方法。
十、恶性黑色素瘤(助理不考)
１.概述:恶性黑色素瘤来源于成黑色素细胞，好发于皮肤，但在我国与东亚地区发生于口腔黏膜者反比面部皮肤为多，约占８０％以上。发病年龄多在４０岁左右，青春期发生者极为少见，男女无大差别，但其预后以女性似较好。
２.临床表现:恶性黑色素瘤的早期表现绝大多数为皮肤痣及黏膜黑斑，口腔内恶性黑色素瘤较为恶性。
３.诊断:主要根据色素表现及临床症状，不宜行活组织检查，即使是转移性淋巴结亦不应做吸取组织检查，因活检可促使其加速生长，并使肿瘤播散发生远处转移。对无色素性黑色素瘤则临床诊断常有困难，有时只能在病理检查后，才能确诊。临床上如不能区别是否为恶性黑色素瘤时，可行原发灶冷冻活检，并争取一期完成治疗。
４.治疗:以外科手术切除为主。对放射治疗不敏感。手术原则:必须作广泛彻底切除，切除范围要比其他恶性肿瘤更广、更深。
５.预防:口腔粘膜恶性黑色素瘤常发生广泛转移，约７０％早期转移至区域性淋巴结，肿瘤又可经血流转移至肺、肝、骨、脑等器官，其远处转移率可高达４０％，口腔黑色素瘤的预后不良，平均存活时间为２年，５年存活率２０％左右。
十一、肉瘤(助理不考)
肉瘤为间叶组织来源的一类恶性肿瘤，口腔颌面部肉瘤也不例外，通常有软组织和骨组织肉瘤两大类。
１.软组织肉瘤
(１)概述:软组织肉瘤好发于成年人，约80％~90％，儿童约占10％~20％。
(２)病因:因良性病损而行放射治疗可能导致肉瘤变。临床可以看到血管瘤放疗后引起的血管肉瘤。颌骨纤维性病变因放疗而导致的纤维肉瘤等。从病理类型看，口腔颌面部以纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤为最常见。
(３)临床表现:发病年龄较癌为轻?病程发展较快。多呈现为实质性(或有分叶)肿块，表皮或黏膜血管扩张充血，晚期始出现溃疡或有溢液、出血。肿瘤浸润正常组织后可引起相应一系列功能障碍症状，诸如呼吸不畅、张口受限及牙关紧闭等。一般较少淋巴结转移，但常发生血循转移。除个别情况，有艾滋病(ＡＩＤＳ)病史而诊断为Ｋａｐｏｓｉ肉瘤外，大多需要病理活检后方能明确其病理类型。晚期肿瘤可呈巨大肿块，全身多见恶病质。
(４)治疗:绝大多数软组织肉瘤的基本治疗方法为局部根治性广泛性切除，即以手术治疗为主。对于局部复发率较高的肉瘤，术后可辅以放射治疗及化学治疗。除个别情况外，肉瘤的淋巴结转移率较低，而血循转移的几率较高。
(５)预后:一般说来，口腔颌面部软组织肉瘤的预后较癌为差，总的５年生存率在２０％~３０％左右。其中纤维肉瘤的预后较好，５年生存率可达４０％~７０％。神经源性肉瘤５年生存率仅约１６％。
２.骨源性肉瘤
概述:骨源性肉瘤真正的发病因素还不够清楚。
(１)诊断与鉴别诊断:骨源性肉瘤的诊断主要靠Ｘ线、ＣＴ，应列为诊断的基本信息。
１)骨源性肉瘤软组织阴影伴有骨破坏，呈不规则透射阴影，有时有骨质反应性增生及钙化斑块出现，牙在肿瘤中多呈漂浮状。
２)成骨性骨肉瘤可呈典型的日光放射状排列。
３)溶骨性骨肉瘤骨质呈不规则破坏，由内向外。由于破坏迅速，使骨膜反应性新生骨不易产生。
４)软骨
肉瘤日光放射状，在透射区内有时可含有一定数量的钙化斑点，其周缘不甚规则。
５)骨纤维肉瘤溶骨性病损。
６)骨髓炎除骨质破坏有死骨外常有骨膜反应性增生。
(２)治疗:骨源性肉瘤的基本治疗是以手术为主的综合治疗。
３.预后:鉴于骨源性肉瘤具有远处转移的特点，近年来在长骨骨肉瘤加用术前后化疗者愈来愈多而且收到了一定的效果。但仍比鳞癌、腺源性上皮癌为差。
十二、恶性淋巴瘤(助理不考)
１.分类
(１)霍奇金淋巴瘤。
(２)非霍奇金淋巴瘤。
２.临床表现
(１)结内型恶性淋巴瘤:常为多发性，主要临床表现为早期淋巴结肿大，初起时多为颈部，腋下，腹股沟等处的淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以移动，表面皮肤正常，质地坚实而具有弹性，比较饱满，无压痛，大小不等，以后互相融合成团，失去移动性。
(２)ＮＫ/Ｔ淋巴瘤(外周性中线ＮＫ/Ｔ细胞淋巴瘤):症状以溃疡和坏死为主。
３.诊断和鉴别诊断
由于恶性肿瘤临床表现呈多型性，因此主要靠活组织检查方能确诊。对侵犯骨质者，Ｘ线检查作为辅助诊断。
４.治疗原则
(１)霍奇金淋巴瘤:早期以放射治疗为主，晚期多应用化学药物治疗。
(２)非霍奇金淋巴瘤:ＮＨＬ由于容易全身播散，故一般应以化疗为主，放疗。目前大都采用ＣＨＯＰ的方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松化疗)。对低度恶心、预后好的ＮＨＬ，完全缓解率为８０％以上，５年生存率约为７０％~８０％。对由于阿霉素有心脏毒性，对已有心脏疾病患者可采用ｃｏｐ(环磷酰胺、长春新碱、泼尼松)方案，也可取得良效。在目前情况下，早期患者可以ＣＨＯＰ或ＣＯＰ方案化疗及放疗为主，晚期患者应以化疗为主，如病变广泛，也很难应用放疗。
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