有人说，一切巧合都是预谋，也有人说，一切巧合都是命中注定。世界上很多看似不可能的事，在许多不可思议的机缘巧合之后，往往鬼使神差地发生了，如果不是命中注定，那肯定是上帝的预谋。
工作中经常遇到各种眼外伤的病人，眼外伤的诊断应该是比较容易的，因为患者大都有明确的受伤经过，明确的受伤部位，明确的受伤症状和体征，因此，只要稍加检查，眼科医生是很少有对眼外伤漏诊、误诊的，当然处理的好坏就另说了。但是，假如有一个硕大的物体进入眼部，病人不自知，眼部无明显症状，却多次引起严重的危及生命的颅内感染，经急诊科、脑外科及门诊多次检查、治疗而未发现，就显得十分诡异了。但这不代表接诊的医生技术不行，也不是他们不够负责任，而是这个病人的病史的确让人匪夷所思，最后能收到眼科被诊断发现，也是机缘凑巧罢了。现在就将我遇到的这例奇特的病例与大家分享：患者林某，男，53岁，因左眼上睑内侧皮肤反复溃烂并流脓半年而入院。患者诉半年前用切割机切割钢管时感觉有异物击中左眼皮，感左眼轻微疼痛，未在意，但半个月后左眼上睑内侧皮肤开始出现一黄豆大溃烂灶，并有黄白色脓样液体流出，无眼红、眼痛及视力下降，医院诊治。半年来左眼上睑皮肤溃烂时好时坏，反复有脓液流出，遂就诊我院。我院眼科B超未见左眼异常，左眼眶X线正侧位片未见眼睑及眶内异物存留。门诊怀疑“眼睑基底细胞癌”于-10-25收入眼科。入院眼科查体：左眼视力0.8，左眼上眼睑内侧皮肤呈紫红色，轻度肿胀，有一直径约0.5cm溃烂口，伤口处有白色脓液溢出，溃疡口边缘无隆起。眼睑无闭合不全，无倒睫；泪小点位置正常，按压泪囊无脓性分泌物溢出，泪囊区无红肿及压痛；眼球未见明显异常。
病情分析1：1、患者上睑内侧皮肤反复流脓半年；2、有明确的眼外伤史，锯钢管有异物击眼睛；3、眼球及泪囊均正常。眼睑皮肤长时间溃疡流脓，且有外伤史，最常见的病因：一是当时的铁质异物射入眼睑组织内导致的异物感染性溃疡，但患者在眼科门诊已行B超及X线摄片检查，基本可以排除铁质异物及眶软组织内的异物，但是不能排除非金属异物，比如石头、木块等，由于病人已经告知当时是用切割机切割钢管，医生要是莫名其妙怀疑是木头，病人可能会认为医生找借口多做检查，而且，如果有非金属异物，那也很可能在眼眶的软组织内，眼眶软组织内的异物且已发炎感染，B超是能够发现的，门诊B超眼眶未见异常。二是也可能为眼睑恶性肿瘤，比如基底细胞癌、皮脂腺癌或鳞状细胞癌，但癌性溃疡有一个特点，即增生性溃疡，先有肿物后有溃疡，溃疡呈火山口状，溃疡呈坏死性而非脓性，脓性分泌物是比较少。从患者皮肤溃疡的形态以及反复流脓的病史看，不太支持是癌性溃疡，但人体那么复杂，也很难说绝对不是。根据我的经验，我还是顷向于认为是一个感染性溃疡，且以皮下异物可能性大。所以我要求患者做一个眼眶CT检查进一步排除。患者一听还要做CT检查，顿时不干了，他说：医院前前后后已经做了5-6次头颅CT了，怎么还要我查？我一听诧异了，医院做那么多次头颅CT检查呢？患者说：3年前因被人打伤，前后两次住在我院脑外科治疗，拍了很多次CT。我赶紧查阅患者当时的住院病历。查阅患者既往病历，发现患者于3年前曾2次入住我院脑外科。-2-10日，患者与人斗殴时被人击伤头部，当即人事不清，数分钟醒后感头昏、头痛、恶心、呕吐，左额部一伤口出血，被家人急诊送入我院急诊科，行额部创面清创缝合等处理。头颅CT检查示无异常，遂拟“轻型闭合性颅脑伤”收入我院脑外科。当时入科查体：神志清楚，左额部两处皮肤挫裂伤（已缝合），左眶周青紫、肿胀，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反应均灵敏，双眼球无外突或内陷。头部CT示：无异常。入院初步诊断：1、轻型闭合性颅脑伤。2、左眶周软组织挫伤。入院后第5天出现头痛、头昏、高热，血常规示：WBC：17.9x/L，N：90%；复查头颅CT结果无异常。查体颈抵抗明显。怀疑颅内感染，脑脊液生化：葡萄糖1.0mmol/L；氯化物.7mmol/L；脑脊液常规：白细胞x/L；粒细胞30%；潘氏试验阳性。支持颅内感染诊断，经予氯霉素及头孢他啶抗感染及甘露醇降颅内压等治疗，多次脑脊液检查示白细胞逐渐减少，体温逐渐恢复正常，头痛、头昏基本缓解而出院。出院后患者仍时有头痛及头昏，间断性高热伴呕吐，遂于-3-18再次入住脑外科。入科后血常规示：WBC：12.15x/L；N：84.2%。复查头颅CT示：双额叶大片低密度病灶，脑室受压。考虑双额叶脑脓肿可能性。予脱水及抗菌素抗感染治疗。多次脑脊液化验均支持严重颅内感染。行头颅CT增强扫描示：双额叶各见一低密度病灶，增强后周边环状强化，考虑额叶脑脓肿。遂行立体定向脑脓肿穿刺抽吸术，术中引出脓液共8ml。术后患者不适逐渐消失。出院3年来病情稳定，头痛、头痛及发热症状未再发生。
病情分析2：患者3年前因头部外伤由急诊科收入脑外科住院，住院期间已明确诊断颅内感染，第二次住院也明确诊断颅内感染并形成了额叶脑脓肿，并行开颅抽脓手术。两次住院期间患者左眼无任何不适，左眼视力也一直正常。脑部受伤后至锯钢管有异物射到眼睑以前，左眼无任何异常，因此，眼睑皮肤溃疡与脑外伤是扯不上关系的，要扯上关系那得有写剧本的想象力！因此，我顷向于认为是锯钢管溅起来的小的非铁质异物射入了眼睑，非金属异物拍X片是看不出来的，必须拍CT！我还是劝患者同意再次拍CT。患者是很不愿意的，因为眼科门诊的老主任已拍X片和B超检查否定了异物可能，并告诉他很可能是癌，医生怎么还要让他做CT检查？我跟他讲，锯钢管不一定就是钢管碎片飞到眼睛，也可能是砂轮或者激起地上的小石头飞到了眼睑，而这些拍X片是看不出来的。患者同意拍CT！
行左眼眶CT平扫示：左眼内眦部及双侧筛窦区可见条状高密度影，大小约3.6cmX0.7cm，CT值HU，边界清；左眼内眦部软组织稍肿胀，右侧筛窦、额窦窦腔密度增高、粘膜增厚（如图）。初步诊断：1、左眼眶壁内异物；2、左眼睑皮肤溃疡。
病情分析3：从CT片可以明确看到一长条形异物从左眼上睑内侧向上向后直插入筛窦，条形异物尾端毛刺正好位于眼睑溃疡处，因此，可以肯定，眼睑皮肤溃疡是异物引起。然后，好象也有点不对，既然是异物引起的眼睑溃疡，那么这个异物已存在三年了，为什么眼睑溃疡早不发作，而要三年后才发作呢？这里面有没有其它原因呢？有，这个原因发生的机率大概是亿分之一！异物进入人体组织后通常会发生炎症反应，炎症消退后形成机化包裹，往往比较稳定，如果异物不暴露，一般可以长期存留而不会出现感染。这个异物导致眼睑感染溃疡，肯定是有某个因素使这个异物暴露在空气中而发生感染了，这个因素，就是半年前他锯钢片时飞溅起来的异物，正好击中了眼眶异物毛刺状的尾部，毛刺刺破了眼睑皮肤，使异物暴露，从而发生了感染！3年后的异物，不偏不倚击中3年前的异物尾部，然后，让潜伏在人体作恶3年的异物暴露了，这是编故事吧！怎么像是电视剧《潜伏》的段子呢。这个巧合是不是太巧了？发生的机率堪比两颗子弹在空中相遇，旦凡偏一点点，眼眶异物就不会被击中而暴露，这个病人也不可能走入眼科而被诊断了。但是，从病理学分析以及患者的诉说证明实事就是如此！人世间，你认为最不会发生的事，往往就发生了，也许这就是命中注定吧！行左眼眶内异物取出术，术中按压溃疡区皮下感觉有毛刺状物，经扩大溃疡切口，见一尾部带毛刺的柱状物向内上方伸入左眼内上眶骨壁内，柱状物直径约0.5cm，类似竹制品，以血管嵌顺着异物方向用力缓慢拔出，发现异物实为一筷子断端，长约4cm，直径约0.5cm(图2)，以1/庆大霉素生理盐水冲洗伤口后，放置引流管，缝合皮肤伤口。5天后拆线，溃疡痊愈，无眼部及头部不适。
?取出来的异物，筷子断端
病情分析4：还有两个很大的疑问，就是一个这么大的筷子插到眼眶里，患者怎么会不知道呢？医院急诊科、脑外科都拍了CT检查为什么都没有发现呢？无巧不成书，这里面还有一连串的巧合，才可能使得这个病人最终走入眼科，在眼科被诊断治愈。术后追问病人，患者始忆起3年前与人争斗时，对方正在吃饭，手里好像拿有筷子，自己受伤昏倒后已记不清当时受伤情景，所以不知道有筷子插进了自己眼眶。好吧，双方打架，对方正好手里有筷子，然后筷子正好刺进了左眼角这个隐蔽的部位，然后患者还正好晕过去了，不知道有筷子插了自己，够巧的！那为什么住院两次医生也没有发现呢？首先，筷子插入的部位恰在上眼睑内侧，是人体皮肤最为松弛的部位，特别是中老年人，眼皮会有一些皱纹，筷子直径不到0.5cm，在皮肤上的伤口很小，这么小的口子，躲在皮肤皱纹里，基本就看不见了；另外，当时伤者恰巧处于昏迷状态，不能为医生提供查找异物的必要线索，导致眼部异物漏诊；再另外，患者左额部恰巧有较大的需要缝合的皮肤伤口，吸引了医生注意力，眼睑隐藏的伤口就很难发现了，或者发现了左眼睑伤口，但伤口极小，不需要缝合或处理。
但是，急诊拍了颅脑CT，住院脑外科也拍了很多次CT,为什么没有发现这么大的异物呢？颅内感染又是怎么回事呢？后来向影像科了解到，颅脑CT检查时，需要根据影像学上的听眦线进行定位，由听眦线逐层扫描。听眦线就是耳孔与眼外眦角的连线（如图）。
术中发现，异物从眉弓内角向内、向上、向后射入，大部分位于筛窦内，可能只有极小部分顶破了脑额叶底部，但未明显进入颅内，正好位于听眦线的线上，未完全列入CT扫描范围（后来复查以往的CT图发现，在某次CT的最后两张图上可看见异物影，但可能因为前面数次CT检查都没有发现异常，那次也就没有看到最后那两张图，被忽略了。）因此，如果异物插入哪怕再深2mm，必然超过听眦线而被CT扫描发现，如果异物浅一点，则必然暴露于眼睑伤口外也很容易被发现。异物多次CT未被发现，正因为异物恰巧处于颅脑CT检查的盲区。异物捅破了额叶颅底板而又未进入颅内，但足以导致颅内感染，颅内脓肿形成。患者才会住进脑外科，并行开颅抽脓手术。这以多的巧合中，任何一个有偏离，这上病人都不可能走进眼科被收治。后来在网上百度看有无相似病例，发现年3月，CCTV-10曾在其专题节目《走近科学》中讲述过类似的病例：一位7岁重庆小孩眼睑不明原因肿胀20多天，视力无下降，县医院眼眶拍片检查未见异常，抗炎治疗无效，医院CT检查竟然发现眼眶内有2截长达4cm左右的柱状物，手术取出后证实为筷子断端。术后患者母亲回忆，患儿眼睛红肿前1周吃饭时曾打过孩子，打过孩子后发现自己手中2根筷子均断了一截，在地上没找到断端，也没见到小孩脸上有伤口，所以就没在意。眼睛是非常敏感的，平时哪怕进入一点灰尘也法忍受，何况被插入一根筷子。大型异物进入眼部而患者不自知，里面包含了很多偶然性因素，但只要善于观察分析，总能从偶尔露出来的狐狸尾巴上的细毛，进而抽丝剥茧，最终发现狡猾的狐狸。
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