肺癌已成为我国危害最为严重的恶性肿瘤，许多肺癌患者在确诊时往往已经是中晚期，错失了最佳治疗时机。
鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌是临床上最常见的四种类型，常将鳞状细胞癌、腺癌及大细胞癌合称为非小细胞肺癌，占所有肺癌80%-85%左右。
肺癌的临床表现
非特异性症状：咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、喘鸣等；
伴随症状：杵状指、男性乳房发育、贫血、黑棘皮病、类癌综合征等
压迫症状：上腔静脉综合征（压迫上腔静脉出现头颈部，上肢的水肿），Horner综合征（压迫交感神经出现病灶同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，面部无汗等），Pancoast综合征（压迫臂丛神经出现肩部，前臂及手指的疼痛），声音嘶哑（压迫喉返神经），吞咽困难（压迫食管）等。
与肺癌相鉴别的疾病类型
肺结核
①肺结核球易与周围型肺癌混淆。结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在性结核灶。
②粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。粟粒性结核常见于青年，全身结核毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。
③肺门淋巴结核在X线片上可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核感染症状，很少咯血。应当注意，肺癌可以与肺结核合并存在。应结合临床症状，X线片、痰细胞学及支气管镜检，早期明确诊断，以免延误治疗。
肺部炎症
①支气管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较重，全身感染症状明显。X线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗感染治疗后症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。
②肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成空洞时X线片上表现容易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量较多、呈脓性，X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织常有浸润，胸膜有炎性变。
肺部其他肿瘤
①肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良性肿瘤病程较长，生长缓慢，临床大多没有症状。X线片上呈现为类圆形块影，密度均匀，可有钙化点。轮廓整齐，多无分叶。
②支气管腺瘤：是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性多见。临床表现与肺癌相似，有刺激性咳嗽、反复咯血，X线表现可有阻塞性肺炎或有段或叶的局限性肺不张，断层片可见管腔内软组织影，纤维支气管镜可发现表面光滑的肿瘤。
纵隔淋巴肉瘤
纵隔淋巴肉瘤可与中心型肺癌混淆,纵隔淋巴肉瘤生长迅速，临床常有发热和其他部位的表浅淋巴结肿大，X线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结影增大。对放射治疗敏感，小剂量照射后即可见到块影缩小。
肺癌的肿瘤标志物
早期发现、早期诊断是肺癌防与治的关键，肿瘤标志物检测具有无需定位、微创安全、快速准确、易于推广等优势，可为肺癌的诊疗、病情预测提供重要指导意义。
?癌胚抗癌（CEA）
CEA是起源于大肠癌组织的一类免疫糖蛋白，是一种广谱肿瘤标志物，广泛存在于乳腺癌、肺癌、肠癌等恶性肿瘤组织。CEA已经成为了非小细胞肺癌可靠肿瘤标志物之一，阳性检出率可达40%-80%，其中腺癌最高，对小细胞肺癌的敏感性较差，约为30%。
?糖类抗原（CA）
CA是起源于卵巢癌上皮组织，CA的上调表达可提示宫颈癌、卵巢癌病变风险。相关研究提示，在肺癌患者血清中，CA阳性率可达60%-70%，可见CA检测在肺癌早期筛查、预后判定中均具有重要意义。
?鳞状细胞癌抗原（SCC）
SCC参与肿瘤细胞调控过程，在各种类型的肺癌中，以肺鳞癌的诊断特异性最高，SCC升高程度与肿瘤的恶性程度密切相关，SCC升高一般提示病情恶化或复发转移，因此可用于疗效评估及预后判断。
?神经元特异性烯醇化酶(NSE)
NSE在正常人脑组织中含量最高，神经内分泌细胞的肿瘤组织也异常表达。NSE是小细胞癌的敏感、特异性指标之一，灵敏度达80%，特异性达80%～90%，而其他组织型肺癌仅10%～20%的病人NSE升高。因此它可作为小细胞肺癌特异性和高灵敏度的标志物。
?胃泌素前体释放肽片段（Pro-GRP）
研究证实，小细胞肺癌患者血清内可特异性分泌Pro-GRP，因此在临床中被作为小细胞肺癌诊断的重要指标，其敏感度高达85%。
?细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）
CYFRA21-1是肺泡上皮细胞凋亡碎片角蛋白经降解后进入血液的可溶性物质，是小细胞肺癌、肺鳞癌的特异性肿瘤标志物。血清CYFRA21-1的浓度及敏感性随病情进展而升高，CYFRA21-1对肺癌的敏感性为40%～60%，从组织学角度看，其对鳞癌的敏感性高于腺癌及小细胞肺癌，CEA与CYFRA21-1联合检测，准确率高达70%以上，有助于早期诊断和预后判断及监测肺鳞癌的化疗疗效。
肿瘤标志物只是为肺癌的诊断提供参考，且上述肿瘤标志物大部分并没有特异性，也就是说，某一个指标升高，除了肺癌可以引起，也有其他原因可以引起，比如炎症、其他部位的肿瘤等，必要时，对于肺癌的诊断，还要结合其他检查。
影像+活检
根据CT、MRI、ECT、PET-CT等这些检查明确原发肿瘤（T：肿瘤大小）、淋巴结情况（N：转移淋巴结）以及有无转移（M：有无远处转移），对肺癌进行TNM分期。
诊断准确性最高的是PET-CT，可达到80%左右的诊断符合率，比CT准确率高。
进一步确诊肺癌后，需要进行进行活检，一方面进行病理确诊，另一方面进行基因检测，以期找到适合靶向治疗的靶点。通常需做气管镜和肺穿刺，前者主要用于中央型肺癌，创伤较小；后者主要用于周围型肺癌，存在出血及气胸的风险。
CT上显示肺部小结就是肺癌？
近年来由于胸部CT检测的广泛应用，发现肺部小结节的患者越来越多。这些肺部小结节中有一部分是肺癌，但更常见的病变为炎症、感染、结核、霉菌、亚段肺不张、出血等。
研究表明：＜5mm、5-10mm、＞10mm的小结节肺癌的可能性分别为0.6%、0.9-5.8%、8.9-26.1%。因此，胸部CT发现肺小结节并不可怕，重要的是正确对待、正规处理、密切随访。
如果是孤立的肺结节，一般根据下面的原则处理：
?小于8mm的肺结节，可以影像学（CT等检查）随访观察；
?对于大于8mm的实性非钙化结节，可以考虑行PET-CT检查，如果PET-CT结果考虑肺癌可能性低，3个月之后进行低剂量CT检查；如果怀疑肺癌可能，考虑进行活检或手术切除，然后视病理结果决定下一步；
?对于非实性或部分实性结节，如果大小在10mm以下，可以影像学（比如CT）随访；
?对于非实性或部分实性，但大于10mm，建议3-6个月复查低剂量CT，如果稳定，可以6-12个月再复查，或活检，或考虑手术切除；如果变大或实性成分增加，可以行手术切除，然后根据活检或切除的病理结果再决定下一步。
基因突变检测成「标准动作」
肺癌本质上是一种基因病，与癌症发生发展相关的重要基因被称之为驱动基因。当驱动基因突变后，就会把癌细胞「驱动」起来。
目前，已知有基因突变的肺癌患者已达肺癌总数的2/3左右。除EGFR、ALK之外，越来越多新的驱动基因靶点被发现，包括ROS1融合、RET基因融合、Met点突变、HER2突变、BRAF突变、NTRK融合等。
作用于特异性驱动基因的靶向药物疗效显著，生存时间延长，且副作用低，因而基因检测已成为接受靶向治疗的「标准动作」。
肺癌的预防和筛查
肺癌是最可预防的癌症之一，肿瘤预防可分为三级预防。
一级预防即为病因预防，基本原则是「合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡」，为WHO提出的人类健康四大基石。
二级预防即为「早发现、早诊断、早治疗」的三早预防，癌症筛查及健康体检是有效手段。
三级预防即为临床预防，主要目标是防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。
长期吸烟人群；年龄大于55岁，且有肿瘤家族史；有职业暴露史，接触放射线，或者在粉尘环境里工作；有肺部基础性疾病等肺癌高危人群，需定期体检，进行肺癌筛查。
低剂量螺旋CT是国际上通用的筛查早期肺癌的方法。其放射线剂量是普通CT的六分之一左右，且准确高，可查出两毫米以上的微小结节，可发现早期肺癌。
低剂量螺旋CT与分子标志物在肺癌筛查早诊中的联合应用，必将为肺癌的筛查和早诊带来新的希望。
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「肺内转移」和「多原发」难区分？看看指南怎么说！
约15%的肺癌手术患者可发现2处以上肺部恶性病变，鉴别这些病灶是多原发肺癌还是肺内转移对于后续治疗的选择至关重要。公认的鉴别标准多依赖于临床和组织学因素。在精准医学时代，随着病理和分子检测技术的发展，多发肺病变也需要被重新审视。
一
临床及组织学分类
年，Martini和Melamed提出多原发肺癌的诊断标准（MM标准，表1）[1]，基于肿瘤部位和主要病理类型进行鉴别。MM标准是经验性的临床工具，界定较粗糙，也未经过真正的验证。不过它确实为后来的标准提供了基础。表1多原发肺癌诊断标准（MartiniMelamed）年，美国胸科协会（ACCP）也发表了多发肺癌的鉴别指南（表2）[2]。指南包含了一些MM标准的特点，有更细致的组织学评估内容。但是它没有考虑其他临床特点，也有一些未能定义的灰色地带（如间隔2-4年的异时性肿瘤）。表2多发肺癌诊断标准（ACCP）此后发现多原发肺癌可以有淋巴结受累，复发时间超过2年也可能是肺内转移，且这两种分类方法无助于把相同生物学状况的肿瘤聚类，因此不能完全满足临床需要。二
分子分类
多发肺癌的分子改变引起了人们的强烈兴趣，因为它们是致癌过程中的早期事件，在同一克隆来源的原发灶和转移灶中应该相同[3]。越来越多的证据支持肿瘤分子分析可能有助于多发肺癌的鉴别，这些技术正在逐步融入主流临床应用[4]。1.特定突变对肿瘤进行多断面检测以及原发灶和转移灶、原发灶和复发灶EGFR突变比较，发现77对原发和转移灶以及54对原发和复发灶突变形式一致，因此单区域测序已经足够发现局部肺腺癌的大部分已知癌症基因突变，EGFR突变的异质性分布十分罕见[5]。但是突变的检测会被这些基因的常见程度以及检测技术敏感性、标本质量等影响。在肺腺癌中使用4个驱动癌基因（KRAS，EGFR，BRAF和ALK），发现形态和分子分类仅有70%的一致性[4]，因此不能证明突变和克隆的绝对相关性，突变数据应和其他数据（临床，影像，形态）一起考虑。2.基因组杂交（CGH）和二代测序（NGS）详细的基因评估，如使用CGH和NGS等方法检测杂合子丢失、各种基因特征和基因重排等增加了分子检测的准确性，对多发肺癌具有更好的鉴别力。但它们价格昂贵，对实验要求高，证据仅限于一些小型研究，还未在临床上广泛使用[6]。三
综合组织学分类（CHS）
CHS不仅需要明确组织学亚型比例，而且需要记录细胞和基质特征等额外组织学细节（图1）。由于肺癌转移后病理特征得以保留，且肺癌病理形态和分子特征具有一定的相关性，因此CHS成为鉴别多原发和肺内转移的有力工具[7]。CHS和详细分子评估具有91%一致性[8]，而且可以比分子或MM标准更好地预测生存[7]。然而，CHS只能在术后标本中进行，因此虽然是一线工具，但应用受限。图1CHS鉴别多发肺癌流程四
联合组织学分子算法
年，有学者提出联合使用WHO组织学分类和包括22个热点基因的NGS的分子特征综合对肿瘤进行分类（图2）[9]。这种方法比单纯组织学分类或分子检测有更好的鉴别效力，但还需要大型前瞻性研究来验证其价值。图2鉴别多发肺癌的组织学分子算法综上，对于手术切除的标本来说，CHS是更为可信的鉴别工具。而在无法手术和病理条件不足的患者中，综合使用组织学和突变特征可能是一种良好的鉴别多原发肺癌和肺内转移的方法，特别是在CGH和NGS等技术的辅助下。盘点！非小细胞肺癌罕见驱动基因研究进展NSCLC约占肺癌的85%，腺癌和鳞癌是其最常见的两种病理类型，约占70%左右，针对驱动基因的靶向治疗给晚期肺癌的治疗带来革命性的变化。除EGFR、ALK之外，越来越多新的驱动基因靶点被发现，包括ROS1融合、RET基因融合、Met点突变、HER2突变、BRAF突变、NTRK融合等。相应的靶向药物部分取得了明显的疗效，部分仍在临床试验中，针对目前非小细胞肺癌中罕见驱动基因及其相应的靶向药物进行综述盘点。
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