上一期（“只知道房颤？细数心源性栓塞相关疾病”）里我们提到，除了房颤以外，还有多种疾病可以引起心源性脑栓塞，其中之一就是感染性心内膜炎（infectiveendocantitis,IE）。事实上，感染性心内膜炎与卒中发生关系非常密切。由于病因比较特殊，这类患者在诊断和治疗上也有一些不同，值得我们了解。
概况感染性心内膜炎患者中大约20%-40%会发生神经系统并发症，主要为卒中，另外还有脑膜炎、脑脓肿等[1]。在发生卒中的IE患者中，大约70%为脑梗死和TIA，30%为出血[2]。
卒中是感染性心内膜炎常见的并发症和死亡原因之一，其中尤以金黄色葡萄球菌感染的患者最为常见，甚至还有以卒中为首发症状的IE[3]。卒中并发症会严重影响IE患者的预后，增加死亡率[1]。
病因机制IE所致的脑梗死是由赘生物脱落栓塞至脑血管导致，据统计，IE患者70%-90%的颅内栓塞都位于大脑中动脉区域[4]。IE患者发生的脑栓塞，绝大多数病变都位于左心系统。但当存在心内分流（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等）时，三尖瓣和肺动脉瓣这些右心系统的病变也可以导致反常栓塞，多见于儿童患者[5]。
而IE所致颅内出血的原因则包括梗死后出血转化、细菌性动脉瘤破裂、动脉炎血管壁破裂等[6]。皮层的微出血也很常见，可能跟败血症致病物质进入血脑屏障有关[6]。
临床表现与诊断从一例典型病例[7]说起，一位54岁的女性，吃早饭时，突然出现嘴角右歪，左侧肢体活动不灵活。急诊头颅CT无异常，NIHSS评分10分。
该患者入院后高热不退，体温最高达39.5℃，入院3天后出现头痛、嗜睡、双眼向下凝视，复查头颅CT，可见右侧侧脑室旁及右侧顶叶团片状低密度影，双侧脑沟、大脑镰旁见条状、羽毛状高密度影，考虑为脑梗死合并蛛网膜下腔出血（图1）。
图1
入院第12天，颅脑MRI提示右侧大脑半球梗死（图2），MRA发现右侧颈内动脉颅内段无显示，右侧大脑前、中动脉显示欠佳（图3）。
图2
图3
该患者血培养发现科氏葡萄球菌感染，心脏彩超发现二尖瓣后叶部分腱索断裂伴脱垂二尖瓣中度返流、二尖瓣不光滑，表面附着赘生物随心动周期往返于左房、左室。最终诊断为“急性脑梗死，蛛网膜下腔出血，二尖瓣脱垂，感染性心内膜炎”。
可见这类患者除了卒中表现外，还存在IE的表现，最常见的即为发热，多伴寒战，以及心脏杂音，部分老年和免疫抑制患者症状不典型，也可以不发热[1]，但有研究发现，90%的患者都存在发热，伴随寒战、乏力、多汗、肌肉酸痛、纳差、体重减轻等全身症状。随着病情进展瓣膜损害逐渐加重，还可能出现心功能不全、心律失常等心脏受累的表现[4]。为了诊断这类患者，血培养和心脏超声非常重要。
治疗这类患者的治疗需要多学科的参与，包括抗生素抗感染和外科手术换瓣等，对于神经科医生而言，需要考虑的则主要是卒中的治疗和权衡栓塞与手术风险。
IE所致的脑栓塞非常容易发生出血，静脉溶栓后的出血风险高达20%，因此目前普遍认为IE并发脑栓塞的患者不应积极溶栓[4,8]。有学者建议对于大血管闭塞的患者，可以选择血管内治疗[8]。
关于抗栓治疗同样争议很大，有研究认为对这类患者抗血小板以及抗凝治疗都可能是有害的[8]，不仅不能降低栓塞风险，反而增加了出血。关于IE并发脑栓塞的抗栓治疗，年《AHA成人感染性心内膜炎诊断、抗菌治疗以及并发症的管理的科学声明》做出了如下推荐[9]：
?对于机械瓣相关IE合并中枢神经系统栓塞的患者，中止各种形式的抗凝治疗至少2周是合理的（Ⅱa,C）。
?不推荐对IE患者起始应用阿司匹林或其他的抗血小板药物（Ⅲ,B）。
?在无出血并发症的IE进展阶段，重启长期的抗血小板治疗可能是合理的（Ⅱb，B）。
IE所致的颅内出血如果是由颅内动脉瘤破裂导致，这种情况死亡率高达80%，必须紧急处理[8]。如动脉瘤有增大或破裂迹象，也应考虑介入或手术治疗。
另外，IE患者存在指征时应及时手术。缺血性卒中并非手术的绝对禁忌，但最佳手术时机还存在争议，一般认为如果没有严重神经损害比如昏迷，2周内就可以早期手术[8,9]。而如果发生脑出血，1个月后方可考虑心脏手术[10]。
小结感染性心内膜炎导致卒中非常常见，大多为脑梗死和TIA，少数为颅内出血。作为神经科医生，需要对IE合并卒中的情况有所了解，对于高热合并脑梗死、梗死合并蛛网膜下腔出血这些情况，要想到感染性心内膜炎的可能性。进行血培养和心脏彩超检查，及时召集相关学科会诊，尽早诊断和治疗，改善患者预后。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会,成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识.中华心血管病杂志,.42(10):第-页.
[2]Silver,B.,R.BehrouzandS.Silliman,BacterialEndocarditisandCerebrovascularDisease.CurrentNeurologyNeuroscienceReports,.16(12):p..
[3]朱飞云与周平,以脑梗死为首发症状的感染性心内膜炎1例.空军医学杂志,(2).
[4]基鹏与冯沅,感染性心内膜炎与脑栓塞.现代临床医学,(5):第-页.
[5]Venkatesan,C.andM.S.Wainwright,PediatricEndocarditisandStroke:ASingleCenterRetrospectiveReviewofSevenCases.PediatricNeurology,.38(4):p..
[6]Grecu,N.,etal.,EndocarditisandStroke.Maedica,.9(4):p.-.
[7]李进伟等,感染性心内膜炎合并卒中3例及文献复习.中风与神经疾病杂志,(1):第22-25页.
[8]Jiad,E.,etal.,Whentheheartrulesthehead:ischaemicstrokeandintracerebralhaemorrhage白癜风医院哈尔滨哪家好白癜风有哪些危害
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