第十单元 抗菌药物
第一节青霉素类抗菌药物 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点青霉素类抗菌药物具有共同的作用机制均为干扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成，使细菌细胞壁缺损，菌体肿胀、变形，在自溶酶的激活下，细菌破裂溶解而死亡。其作用靶位是一系列存在于细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）。PBPs是细菌细胞壁合成过程中不可缺少的酶。青霉素类作为PBPs底物的结构类似物，竞争性地与酶活性位点共价结合，从而抑制PBPs，干扰细菌细胞壁合成，达到杀灭细菌的作用。 青霉素类药物对处于繁殖期正大量合成细胞壁的细菌作用强，而对已合成细胞壁、处于静止期者作用弱，属于繁殖期杀菌剂。 （二）典型不良反应1.过敏反应
过敏性休克、血清病型反应。 溶血性贫血、白细胞计数减少、药疹、荨麻疹、接触性皮炎、哮喘发作等。2.吉海反应（赫氏反应） 治疗梅毒、钩端螺旋体病时，致症状（寒战、咽痛、心率加快）加剧——病原体死亡所致。
3.其他①大剂量应用——脑脊液药物浓度过高——青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等）。②大量应用青霉素类钠盐——高钠血症——心力衰竭。③大量应用青霉素类钾盐——高钾血症、钾中毒反应。④长期、大剂量用药——菌群失调，出现二重感染（由念珠菌或耐药菌引起）。⑤肌内注射区——周围神经炎。
（三）禁忌证 有青霉素类药物过敏史，或青霉素皮试阳性患者禁用。
（四）药物相互作用1.与氨基糖苷类混合后，两者抗菌活性明显减弱——两药不能置于同一容器内给药。2.可增强华法林的抗凝作用。3.丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺类药可减少青霉素类的肾小管分泌而延长其血浆半衰期。 二、用药监护 （―）用药前必须询问过敏史 选用-U/ml的青霉素溶液皮内注射0.05～0.1ml做所有青霉素类药的皮肤敏感试验。 （1）无论何种给药途径（口服、肌内或静脉注射）都须做。 （2）20min后，观察皮试结果，阳性反应者禁用。必须使用者经脱敏后应用，随时做好急救准备。 （3）过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，即给患者皮下注射肾上腺素，吸氧，应用血管活性药、糖皮质激素等抗休克治疗。
（4）询间用药史时，必须了解患者有无青霉素类过敏史，其他药物过敏史及过敏性疾病史。
（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案青霉素类药基本属于时间依赖型抗菌药物，其抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关，而与血浆峰浓度关系较小。
（三）选择适宜的溶剂和滴速 青霉素类与酸性较强（pH3.5～5.5）的葡萄糖注射液配伍或作为溶剂，可促使青霉素结构裂解为无活性青霉烯酸，青霉噻唑酸，失去效价并易致过敏性反应。需注意
（1）溶剂应选择0.9%氯化钠注射液（pH5.0～7.5）。 （2）应新鲜配制。 （3）单剂量容积为50～ml，不宜超过ml； （4）青霉素钾盐不可快速静脉滴注及静脉注射。
（5）静脉滴注时间不宜超过1h——既可在短时间形成高血浆浓度，又可减少因滴注时间过长药物裂环分解而致敏。
（四）监护青霉素类药的特殊反应 （1）全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应。婴儿、老年人和肾功能不全者尤要注意。 （2）治疗梅毒、钩端螺旋体病等时，可由于病原体死亡而致症状加剧，出现吉海（赫氏）反应。联合应用糖皮质激素，可使吉海反应减轻。 （3）大量应用青霉素钾盐可发生高血钾症，甚至影响心脏停搏；大剂量静脉滴注钠盐，可出现低钾血症、代谢性碱中毒和高钠血症。
三、主要药品 青霉素 （1）青霉素为以下感染的首选药：①溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热等；②肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎等；③不产青霉素酶的葡萄球菌感染；④与氨基糖苷类联合用于草绿色链球菌心内膜炎；⑤白喉；⑥炭疽；⑦破伤风、气性坏疽；⑧梅毒；⑨钩端螺旋体病；⑩回归热。
（2）青霉素亦可用于：①流行性脑脊髓膜炎；②放线菌病；③淋病；④奋森咽峡炎；⑤莱姆病；⑥多杀巴斯德菌感染；⑦鼠咬热；⑧李斯特菌感染；⑨除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染；⑩风湿性心脏病或先天性心脏病患者。
（1）过敏性疾病患者如哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等慎用。 （2）妊娠期妇女仅在确有必要时使用。少量从乳汁中分泌，哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳。
（3）须新鲜配制 青霉素
氨苄西林
1.传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞白血病、淋巴瘤患者宜避免使用应用本品易发生皮疹。
2.须新鲜配制
3.妊娠及哺乳期妇女用药注意 阿莫西林 用于敏感菌（不产β-内酰胺酶菌株）所致的感染； 传染性单核细胞增多症患者应避免使用应用本品易发生皮疹。
哌拉西林 （1）敏感肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属所致的败血症，上尿路及复杂性尿路感染呼吸道感染等。 （2）与氨基糖苷类联合——粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染。
（1）不可加入碳酸氢钠溶液中静滴。 （2）有过敏史、出血史、溃疡性结肠炎、克隆病或抗生素相关肠炎者慎用。
（3）肾功能不全者可致出血，应适当减量。
苄星青霉素用于预防风湿热复发和控制链球菌感染的流行。
阿莫西林克拉维酸钾
1.上呼吸道感染
2.下呼吸道感染
3.泌尿系统感染
4.皮肤和软组织感染
5.其他感染
6.预防大手术感染
第二节头孢菌素类抗菌药物 一、药理作用与临床评价 （―）作用特点
第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数肠杆菌细菌有一定抗菌活性。
常用品种有头孢唑林和头孢拉定注射剂，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。
第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代头孢菌素相仿或略差，对部分肠杆菌科细菌亦具有抗菌活性。常用的注射剂有头孢呋辛和头孢替安，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。
第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，其中头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌及某些非发酵菌亦有较好作用。注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶和头孢哌酮等。口服制剂有头孢克肟、头孢泊肟酯等。
第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌的活性与头孢他啶大致相仿；但对产AmpC酶的阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸杆菌和沙雷菌属的作用优于头抱他啶等第三代头抱菌素。
第五代头孢菌素属于超广谱抗生素、对大多数耐药革兰阳性、阴性菌及厌氧菌具有较强的抗菌活性，对B-内酞胺酶尤其超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)稳定，血浆半衰期间长，无肾毒性。代表药有头孢洛林酯、头孢托罗、头孢吡普等。
头孢菌素类药也可与一些β-内酰胺酶抑制剂(克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦)组成复方制剂使用。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
头孢菌素类药的抗菌作用机制与青霉素类相同，与细菌细胞内膜上主要的青霉素结合蛋白(PBPs)结合，使细菌细胞壁合成过程中的交叉连接不能形成，导致细菌细胞壁合成障碍，细菌溶菌死亡。
头孢菌素类药属于繁殖期杀菌剂。本类药物为时间依赖型抗菌药物，给药原则应按每日分次给药，提高TMIC%(即超过MIC90浓度维持时间占给药间隔时间的百分率，使之达到满意的杀菌效果。
1.第一代头孢菌素
对革兰阳性菌包括耐青霉素金黄色葡萄球菌的抗菌作用较第二代略强，显著超过第三代，对革兰阴性杆菌较第二、三代弱；虽对青霉素酶稳定，但对各种β-内酰胺酶稳定性远较第二、三代差，可为革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶所破坏；对肾脏有一定的毒性，与氨基糖苷类抗菌药物或强利尿剂合用毒性增加；血清半衰期短，脑脊液中浓度低；临床适用于轻、中度感染。
2.第二代头孢菌素
对革兰阳性菌的抗菌活性较第一代略差或相仿，对革兰阴性菌的抗菌活性较第一代强，较第三代弱。对多数肠杆菌有相当活性，对厌氧菌有一定作用，但对铜绿假单胞菌无效；对多种β-内酰胺酶较稳定；对肾脏毒性较第一代小；临床可用于革兰阴性和阳性敏感细菌的各种感染。
3第三代头孢菌素
对革兰阳性菌虽有些定的抗菌活性，但较第一、二代弱，对革兰阴性菌包括肠杆菌、铜绿假单胞菌及厌氧菌如脆弱拟杆菌均有较强的抗菌作用，对流感杆菌、淋球菌具有良好的抗菌活性；对β-内酰胺酶高度稳定；血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液中；对肾脏基本无毒牲；适用于严重革兰阴性及敏感阳性菌的感染、病原未明感染的经验性治疗及院内感染。
4.第四代头孢菌素
对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌显示广谱抗菌活性，与第三代相比，增强了抗革兰阳性菌活性，特别是对链球菌、肺炎球菌有很强的活性，抗铜绿假单胞菌、肠杆菌属的作用增强，对β-内酰胺酶稳定，半衰期长；无肾脏毒性；用于对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌引起的重症感染。
头孢菌素类与青霉素类结构上的差异，使其过敏反应发生率远低于青霉素，且不易发生交叉过敏，原因在于两者的抗原决定簇不同。青霉素过敏反应中主要抗原决定簇是青霉素分子中β-内酰胺环打开后形成的青霉噻唑基，故极易发生交叉过敏。头抱菌素则不同，它以7-ACA为母核，含有R1、R2两个活性取代基，其中R1侧链是主要抗原决定簇，不能形成一个稳定的以7-ACA为核心的头孢噻嗪基，缺乏共同的抗原决定簇。头孢菌素类药之间、头孢菌素类和青霉素类之间是否会发生交叉过敏，取决于是否有相同的或相似的酰酷胺侧链。
（二）典型不良反应1.常见皮疹、瘙痒、斑丘疹、荨麻疹、过敏性休克甚至死亡。2.可逆性中性粒细胞减少症、一过性嗜酸细胞增多和血小板减少症、低凝血酶原血症、凝血酶原时间延长。3.头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟用于肾功能不全者而未调整剂量时，可出现脑病、肌痉挛、癫痫等神经系统反应。4.抗生素相关性腹泻、二重感染等。
（三）禁忌证 头孢菌素类药过敏者、有青霉素过敏性休克或即刻反应史者。 （四）药物相互作用1.与氨基糖苷类抗菌药物可相互灭活，联合应用时，应在不同部位给药，不能混入同一注射容器内。2.与抗凝血药、溶栓药、非甾体抗炎药等联合应用时，可使出血风险增加。3.头孢曲松应单独给药与多种药物存在配伍禁忌。 二、用药监护 （一）用药前须知药物过敏反应史并做皮肤敏感试验 （1）对一种头孢菌素过敏者对其他头孢菌素也可能过敏。对青霉素类、青霉胺过敏者也可能对头孢菌素过敏。 （2）使用某种头孢皮试结果代替其他头孢菌素皮试的做法不妥。 （3）一旦发生严重过敏反应——肾上腺素、糖皮质激素、抗过敏药、吸氧或其他紧急措施进行救治。 （二）根据PK/PD参数制定合理给药方案 时间依赖型，应每日分次给药 （三）把握在围术期合理预防性应用抗菌药物 头孢菌素、青霉素类、糖肽类以及林可霉素类同属围术期预防性应用的抗菌药物。 （四）长期应用头孢菌素类药时应注意监测凝血功能
为预防凝血机制异常应用中注意： （1）监测血象、凝血功能及出血症状。 （2）长期应用（10日以上），宜补充维生素K、复方维生素B。 （3）不宜与抗凝血药联合应用。
（五）警惕双硫仑样反应 头孢菌素母核7-ACA的3位上如存在与双硫仑分子结构类似的活性基团，在使用期间或之后5～7日内饮酒、服用含有乙醇药物、食物以及外用乙醇均可使乙醛代谢受阻，导致乙醛在体内蓄积，引起双硫仑样反应。临床可表现为颜面及全身皮肤潮红、头晕、头痛、呼吸困难、晕厥、口中有大蒜气味等，还可出现心动过速、血压下降，严重者休克、惊厥、急性心力衰竭、心肌梗死甚至死亡。 （1）告知患者用药期间或之后5～7日内禁酒、禁食含有乙醇食物以及外用乙醇。 （2）一旦发生，立即吸氧、地塞米松静脉滴注、补液及利尿，血管活性药治疗。
（30禁与含乙醇的药物合用。 三、主要药品1.头孢唑林——一代2.头孢氨苄——一代3.头孢拉定——一代4.头孢呋辛——二代5.头孢克洛——二代6.头孢地尼——三代，避免与铁剂合用，如必须合用，应在服用本品3h后再服用铁剂。7.头孢克肟——三代8.头孢噻肟——三代，可作为儿童脑膜炎的选用药物。9.头孢曲松——三代，不得用于高胆红素血症的新生儿和早产儿；严禁与含钙注射液混合（尤其儿童）——增加发生结石的危险。10.头孢哌酮舒巴坦——三代，主要经胆汁排泄。11.头孢他啶——三代，加入万古霉素后，会出现沉淀。必须谨慎冲洗给药系统和静脉系统。12.头孢吡肟——四代。
第三节 其他β-内酰胺类抗菌药物
一、药理作用
（一）头孢霉素类药物的抗菌谱和抗菌活性与第二代头孢菌素相似，其作用特点为：对大多数超广谱β-内酰胺酶稳定且抗厌氧菌作用强。
（二）典型不良反应1.常见皮疹、荨麻疹、瘙痒、过敏性休克。2.长时间应用可出现维生素K缺乏症（低凝血酶原血症、出血倾向等）、维生素B族缺乏症状（舌炎、口腔黏膜炎、食欲减退、神经炎等）以及抗生素相关性腹泻。3.尤其是亚胺培南西司他丁可引起中枢神经系统严重不良反应，如肌阵挛、精神障碍或癫痫发作。
（三）禁忌证 过敏及对其他β-内酰胺类药物有过敏性休克史者。 （四）药物相互作用1.头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢等与利尿剂如呋塞米合用，可加重肾功能损害。2.头孢西丁、氨曲南、美罗培南、厄他培南等与丙磺舒合用时可延缓前者排泄。3.碳青霉烯类药与丙戊酸钠合用时，可导致后者血浆药物浓度降低，甚至引发癫痫。
二、用药监护 （一）用药前须知过敏史。 （二）根据PK/PD参数制定合理给药方案 时间依赖型应按每日分次给药。 （三）用药过程监护
1.对肾功能不全者和老年患者应监测其肾功能情况并适时调整用药方案。
2.用药疗程较长时应注意监测凝血功能，尤其老年患者，营养不良患者等。
3.使用头霉素类药对孢美唑，头孢替坦，头孢米诺或氧头孢烯类药物拉氧头孢，氟头孢时，应告知患者用药期间或用后5-7日内禁止饮酒，服用含有乙醇的药物或食物以及外用乙醇，以免发生“双硫仑样”反应。
三、主要药品1.头孢美唑2.头孢西丁——肾毒性。3.头孢米诺4.拉氧头孢——应缓慢注射以减轻对管壁的刺激及减少静脉炎的发生。5.氨曲南——与萘夫西林、头孢拉定、甲硝唑有配伍禁忌。6.亚胺培南西司他丁——（1）不能与其他抗生素混合或直接加入其他抗生素中使用。（2）不适用于脑膜炎治疗。7.美罗培南8.厄他培南
第四节 氨基糖苷类抗菌药物
常用的氨基糖苷类抗菌药物有：链霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星。
一、药理作用与临床评价 （―）作用特点氨基糖苷类药的抗菌作用机制主要抑制细菌蛋白质合成。 （1）在起始阶段，氨基糖苷类能与细菌核糖体30S亚基结合，抑制始动复合物形成； （2）在肽链延伸阶段，可使mRNA上的密码被错译，导致合成异常的或无功能的蛋白质； （3）在终止阶段，可阻碍已合成的肽链释放，还可阻止70S核糖体解离。
1.对繁殖期和静止期的细菌均有杀菌作用。2.对革兰阳性球菌和革兰阳阴杆菌均有明显的抗生素后效应（PAE）。 对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等常见G-杆菌的PAE较长。3.在碱性环境中抗菌作用增强。
（二）典型不良反应1.耳毒性包括前庭和耳蜗神经功能障碍。前庭损害表现为眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍；耳蜗功能受损可引起耳鸣、听力减退甚至耳聋。
2.在肾皮质高浓度蓄积可损害近曲小管上皮细胞，引起肾小管肿胀，甚至坏死，出现蛋白尿、管型尿或红细胞尿，严重者可出现氮质血症、肾功能不全等。
3.可发生造成心肌抑制、血压下降、肢体瘫痪，甚至呼吸肌麻痹而窒息死亡。4.过敏反应可引起皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多，甚至严重过敏性休克，尤其是链霉素。 （三）禁忌证1.对氨基糖苷类药过敏，或有严重毒性反应者禁用。2.奈替米星、妥布霉素、大观霉素等禁用于妊娠期妇女和新生儿。
（四）药物相互作用1.与β-内酰胺类混合时可致相互灭活，故联合用药时应在不同部位给药，不能混入同一容器内。2.本类药之间联合应用时，可增加毒性反应。3.与卷曲霉素、顺铂、依他尼酸、呋塞米或万古霉素联合应用，可能增加耳毒性与肾毒性
4.氨基糖苷类与神经肌肉阻滞剂合用时，可加重神经肌肉阻滞作用，导致肌肉软弱，呼吸抑制或呼吸麻痹等症状。
二、用药监护 （一）用药前须知 （1）重症肌无力或帕金森病患者应尽量避免使用。 （2）儿科慎用。
（3）询问患者有无本类药过敏史。
（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案 （1）主要依据氨基糖苷类药的作用特点而定，疗效与血浆峰浓度/最小抑菌浓度呈正比。 （2）具有抗生素后效应。 （3）具有首剂现象，细菌与药物首次接触时，能迅速被药物杀死，当细菌再次或多次接触同一种药物时，抗菌效果明显下降。（4）研究证明，每日剂量一次给药的方案体蓄积少可降低氨基糖苷类药所致的耳毒性和肾毒性。
（三）用药过程监护1.监测尿常规、肾功能、听力。2.老年患者肾功能有生理性减退，即使肾功能测定值在正常范围内，仍应采用较小治疗量。
三、主要药品 链霉素 （1）结核病的初治病例，与其他药物联合。 （2）单用可治疗土拉菌病，或与其他药联合用于鼠疫、鼠咬热、布鲁菌病、腹股沟肉芽肿。
（3）治疗草绿色链球菌或肠球菌所致的心内膜炎与青霉素或氨苄西林联合。
庆大霉素
适应症
1.敏感革兰阴性杆菌葡萄球菌、甲氧西林敏感所致严重感染
2.敏感细胞所致中枢神经系统感染
阿米卡星 （1）铜绿假单胞菌等G-杆菌；葡萄球菌属所致严重感染。 （2）对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染。依替米星
适应证：
1.呼吸道感染
2.肾脏和泌尿生殖系统感染
3.皮肤软组织和其他感染
大观霉素
用于淋病奈瑟菌所致的尿道炎、前列腺炎、宫颈阴道炎和直肠感染，以及对青霉素、四环素等耐药菌株引起的感染。 （1）不得静脉给药。应在臀部肌肉外上方做深部肌内注射，一次注射量不超过2g（5ml）。 （2）本品稀释剂中含苯甲醇，可能引起新生儿致命性喘息综合征，故新生儿禁用。 （3）严重过敏反应——肾上腺素、糖皮质激素及抗组胺药，保持气道通畅，吸氧等抢救措施。 （4）多数淋病患者同时合并沙眼衣原体感染，因此应用本品治疗后应继以7日疗程的四环素或多西环素或红霉素治疗。
（5）妊娠期妇女禁用，哺乳期妇女用药期间应暂停哺乳。
（6）儿童淋病患者对青霉素类或头孢菌素类过敏者可应用。
（7）本品与青霉素类无交叉过敏性
第五节 大环内酯类抗菌药物 第一代品种：红霉素； 第二代品种：克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素； 第三代品种：泰利霉素。
一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 机制——与细菌核糖体的50S亚基结合，竞争性阻断了肽链延伸过程中的肽基转移作用与（或）移位作用从而终止了蛋白质合成。
本类药物在低浓度时为抑菌剂，高浓度时可有杀菌作用。 抗菌谱包括G+球菌、G-球菌、部分G-杆菌（如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌等）、非典型致病原（嗜肺军团菌、肺炎支原体、衣原体）和厌氧消化球菌。 对产β-内酰胺酶和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也有一定抗菌活性。 第二代与第一代相比，增强G-杆菌以及厌氧菌、空肠弯曲菌、军团菌、肺炎支原体、衣原体、分枝杆菌及弓形虫等的作用。还具有胃动素作用、免疫修饰作用、抗炎作用等。 第三代——泰利霉素——对一、二代大环内酯耐药菌尤其是肺炎链球菌具有较强作用。
第一代——红霉素——易被胃酸破坏，口服吸收少，故临床一般服用其肠衣片或酯化物。 第二、三代——对酸稳定性较高，口服吸收好，生物利用高。
（二）典型不良反应1.最主要不良反应为呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、抗生素相关性腹泻等，严重时患者难以耐受；2.红霉素、依托红霉素可出现肝毒性。3.静脉滴注速度过快可发生心脏毒性，表现为心电图异常、心律失常，甚至晕厥或猝死。4.老年人、肾功能不全者或用药剂量过大时易发生以耳蜗神经损害的耳聋、耳鸣，多见前庭功能亦可受损，常发生于用药后1-2周。 （三）禁忌证1.对本类药过敏者。2.部分心脏病（心律失常、心动过缓、Q-T间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等）患者。
（四）药物相互作用1.与氯霉素或林可霉素合用，因竞争药物的结合位点，产生拮抗作用。2.红霉素、红霉素酯化物、克拉霉素可抑制肝药酶，与卡马西平、丙戊酸、芬太尼等合用，可增加上述药的血浆浓度。3.阿奇霉素可能增强抗凝血药的作用，合并使用时，应严密监测凝血酶原时间。4.服用抗酸剂或H2受体阻断剂后即服本品可增加吸收。
5.与其他肝毒性药合用可能增强肝毒性，大剂量应用或与耳毒性药合用，尤其肾功能不全者，可能增加耳毒性。
二、用药监护 （一）根据PK/PD参数制定合理给药方案 红霉素属于时间依赖型应按每日分次给药。 克拉霉素、阿奇霉素属于浓度依赖型用药目标尽量减少给药次数。 （二）用药过程监护
1.监护用药过程中是否出现肝损害及肝酶的变化，避免与其他肝毒性药物合用。
2.静脉快速滴注大环内酯类药物可发生心脏毒性。
三、主要药品 红霉素适应症
（1）作为青霉素过敏患者的替代用药。 （2）军团菌病、肺炎支原体、百日咳、空肠弯曲菌肠炎、肺炎衣原体感染、淋球菌、厌氧菌所致口腔感染，泌尿生殖系感染。
（1）溶血性链球菌感染治疗至少需持续10日，以防止急性风湿热的发生。 （2）肾功能不全者一般无需减少用量。
（3）用药期间定期监测肝功能
（4）患者对一种红霉素制剂过敏或不能耐受时，对其他红霉素制剂也可过敏或不能耐受。
琥乙红霉素 （1）同红霉素。 （2）风湿热复发、感染性心内膜炎（风湿性心脏病、先天性心脏病、心脏瓣膜置换术后）及口腔、上呼吸道医疗操作时的预防用药（青霉素的替代用药）。
罗红霉素 生殖器感染（淋球菌感染除外）。 进食后服药可减少吸收，与牛奶同服可增加吸收。
克拉霉素 与其他药物联合用于鸟分枝杆菌感染、幽门螺杆菌感染。 可空腹口服，与食物或牛奶同服不影响吸收。
阿奇霉素 （1）静脉滴注宜慢：一次静脉滴注时间不得少于60min；滴注液浓度不得高于2.0mg/ml。 （2）进食可影响吸收，口服用药需在餐前1h或餐后2h服用。
第六节 四环素类抗菌药物 包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素、多西环素、美他环素和米诺环素。
一、药理作用与临床评价 （一）作用特点本药物进入细胞后，与细菌核糖体的30S亚基结合，抑制肽链延长和细菌蛋白质合成。四环素类也能引起细菌细胞膜通透性增加，使细菌细胞内核苷酸和其他重要物质外漏，从而抑制细菌DNA复制。
本类药为快速抑菌剂，常规浓度时抑菌，高浓度时对某些细菌呈杀菌作用。 抗菌谱广包括：螺旋体，G+、G-需氧菌和厌氧菌等，尤其适用于立克次体、支原体、衣原体感染。
（二）典型不良反应1.与钙离子形成的螯合物在体内呈黄色，沉积于牙齿和骨中，造成牙齿黄染，并影响胎儿、新生儿和婴幼儿骨骼的正常发育。2.可致肝毒性。大剂量或长期使用均可能发生。3.肠道菌群失调——轻者引起维生素缺乏，严重二重感染，亦可发生相关腹泻。
（三）禁忌证1.有四环素类药过敏史者禁用。2.妊娠期和准备怀孕妇女禁用、
3.8岁以下儿童禁用。 （四）药物相互作用1.与碳酸氢钠、钙剂、镁剂或铁剂合用，吸收使口服减少。2.麦角生物碱或其衍生物同时给药时，会增加麦角中毒的风险。3.可降低血浆凝血酶原活性，故接受抗凝药治疗者需要调整抗凝血药的剂量。
4.与其他肝毒性药合用进可加重肝损害。
二、用药监护 （一）根据PK/PD参数制定合理给药方案属于浓度依赖型用药尽量减少给药次数。 （二）用药过程监护 部分四环素类（多西环素、米诺环素、美他环素、地美环素）使用后，患者可能在日晒时有光敏现象。因此，一量皮肤有红斑则应立即停药。建议服药后患者不要直接暴露于阳光或紫外线下。
三、主要药品 四环素 （1）立克次体病。（2）支原体属感染。（3）回归热、霍乱、兔热病、鼠疫、布鲁菌病。治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。
米诺环素 用于对本品敏感的葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、淋病、痢疾杆菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、绿脓杆菌、梅毒及衣原体所致的感染。
多西环素 同四环素同时对青霉素类过敏患者的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病和钩端螺旋体病以及放线菌属、李斯特菌感染。 中、重度寻常痤疮者作为辅助治疗。
（1）一旦发生二重感染，即停用，并予以相应治疗。 （2）肾功能减退者不必调整剂量。 （3）可与食品、牛奶或含碳酸盐饮料同服。（4）长期用药时定期监测血常规以及肝功能。
第七节 林可霉素类抗菌药物
―、药理作用与临床评价 （一）作用特点 与细菌核糖体的50S亚基结合，从而抑制细菌蛋白质的合成。
（二）典型不良反应1.少见、皮疹、瘙痒等；2.肝脏氨基转移转氨酶ALT及AST升高；3.林可霉素大剂量静脉快速滴注可引起血压下降、心电图变化，甚至心跳、呼吸停止。 （三）禁忌证
对林可霉素或克林霉素有过敏史者。 （四）药物相互作用1.本类药具神经肌肉阻断作用，与抗肌无力药合用时将导致后者对骨骼肌的效果减弱。2.与麻醉性镇痛药合用，呼吸抑制作用可累加，有导致呼吸抑制延长或引起呼吸麻痹（呼吸暂停）的可能。
3.与氯霉素，大环内酯类药竞争细菌核糖体的结合部位而相互抵抗不宜合用。
4.与氨苄西林、卡那霉素、苯妥英钠、巴比妥盐酸盐、氨茶碱等产生配伍禁忌。
二、用药监护 （一）根据PK/PD参数制定合理给药方案属于时间依赖型应按每日分次给药。 （二）用药过程监护 （1）监护药物不良反应：过敏、静脉炎、胃肠道不适、肝功能异常。 （2）静滴不能少于1h。
（3）疗程较长者，需定期检测肝，肾功能和血常规。
（4）肾肝功能不全者及老年患者慎用。
三、主要药品 林可霉素——为防止急性风湿热的发生，治疗溶血性链球菌感染时至少为10日。 克林霉素
用于革兰阳性菌所致感染；
用于厌氧菌引起的感染。
第八节 多肽类抗菌药1.糖肽类——万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；2.多肽类——杆菌肽和多粘菌素类。
多肽类药具有以下相同之处 抗菌谱窄，抗菌活性强，属于杀菌剂，并具有不同程度肾毒性，主要用于多重耐药菌所致的重症感染。
一、药理作用与临床评价 （一）作用特点1.糖肽类抗菌药物作用机制为与细菌细胞壁前体形成复合物，抑制细胞壁合成；同时抑制胞浆RNA的合成。 临床主要用于耐药金葡菌或对β-内酰胺类抗菌药物过敏的严重感染，如败血症、心内膜炎、骨髓炎、肺部感染等，口服也可应用于由难辨梭状芽孢杆菌及其毒素引起的假膜性肠炎。
2.杆菌肽作用机制为抑制细菌细胞壁合成中的脱磷酸化过程，阻碍细胞壁的合成；并对细菌细胞膜也有损伤作用，使胞浆内容物外漏，导致细菌死亡。仅限于局部应用，因全身应用可产生严重的肾毒性，故目前常用于革兰阳性菌引起的皮肤感染，疖、痈、溃疡等和眼、耳、鼻、喉等感染的局部治疗。（全身应用肾毒性太严重）
3.多黏菌素B和多黏菌素E：作用机制为药物插入到细菌细胞膜中，使细菌通透性屏障失效，导致细胞胞浆内容物外漏而死亡。 抗菌谱——只对G-杆菌有效。
临床主要应用于对β-内酰胺类和氨基糖苷类耐药而难以控制的铜绿假单胞菌及其他革兰阴性杆菌引起的严重感染。对大肠埃希菌，克雷伯菌属等革兰阴性杆菌引起的脑膜炎、败血症有一定疗效。A.口服可治疗腹泻、急性痢疾、大肠埃希菌所致的肠炎；创后感染。B.局部可应用于敏感细胞引起的眼、耳、皮肤黏膜感染及烧伤。C.可作肠道手术前准备用药，或白血病中性粒细胞缺乏者的感染预防。
二、用药监护 （一）根据PK/PD参数制定合理给药方案属时间依赖型应按每日分次给药。 万古霉素具有一定抗生素后效应（PAE）。 （二）用药过程中应警惕耳毒性、肾毒性及“红人综合征”
三、主要药品1.万古霉素 （1）耐药葡萄球菌引起的感染。 （2）对青霉素过敏、不能使用青霉素、头孢菌素类，或使用后无效者。 （3）防治血液透析患者发生的葡萄球菌属所致的动、静脉血分流感染。 （4）长期服用广谱抗生素所致难辨梭状杆菌引起的抗生素相关性腹泻或葡萄球菌性肠炎。 （1）肾毒性、耳毒性。
（2）与静脉滴注有关的不良反应（低血压、脸红）发作频率，可因合并用麻醉药而增加——使用麻醉药前60min滴注。 （3）不宜肌内注射。静脉滴注时尽量避免药液外漏，且应经常更换注射部位，滴速不宜过快。 （4）治疗葡萄球菌性心内膜炎，疗程应不少于4周。
（5）可逆性嗜中性粒细胞减少症。
（6）并用万古霉素及麻醉剂于儿童，会引起红斑及类似组织胺反应的面红。
2.去甲万古霉素3.替考拉宁。4.多黏菌素E（黏菌素）（1）肠道手术前准备，或大肠埃希菌性肠炎及对其他药物耐药的菌痢。
（2）由敏感细菌所致的败血症，尿路感染，肺部感染以及皮肤、眼、鼻旁窦、耳等局部感染。5.多黏菌素B用于绿脓杆菌及其他假单胞菌引起的创面、尿路以及眼、耳、气管等部位感染；也可用于败血症、腹膜炎。一般不采用静脉滴注。
第九节 酰胺醇类抗菌药物酰胺醇类抗菌药物包括氯霉素、甲砜霉素。
一、药理作用与临床评价 （―）作用特点氯霉素或甲砜霉素能可逆地与细菌70S核糖体中较大的50S亚基结合，蛋白质合成被抑制而致细菌死亡。 对伤寒沙门菌、流感杆菌、脑膜炎球菌和淋球菌具有较强杀菌作用； 对立克次体、螺旋体、衣原体、支原体有抑制作用。但对分杆菌、真菌、病毒和原虫无活性。
（三）禁忌证1.对本类药过敏者。2.新生儿、妊娠期，尤其妊娠后期妇女应尽量避免应用。 （四）药物相互作用1.与林可霉素类或红霉素类合用时可因竞争靶位而产生拮抗作用。2.可拮抗维生素B12的造血作用，因此两者不宜同用。3.与维生素B6同用时，后者的剂量应适当增加。 二、用药监护 （一） 早产儿或新生儿剂量应严格控制。 （二） （三）应用过程中监测肝肾功能 应用氯霉素期间和停药后5～7日内禁止饮酒，以免引起“双硫仑样”反应。
三、主要药品1.氯霉素
（1）伤寒和副伤寒。 （2）严重沙门菌属感染合并败血症。 （3）耐氨苄西林的脑膜炎。 （4）需氧菌和厌氧菌混合感染的脑脓肿（尤其耳源性）。 （5）严重厌氧菌所致感染，累及中枢神经系统者。 （6）立克次体感染。
（7）败血症及肺部感染，常与氨基糖苷类合用。
2.甲砜霉素 用于敏感菌流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门菌属等所致的呼吸道、尿路、肠道等感染。 在体内不代谢，以原形主要经肾脏排泄。 第十节 氟喹诺酮类抗菌药物
全合成抗菌药物。 第一代、第二代——基本已经淘汰。 第三代——抗菌活性明显增强。 第四代——抗菌谱广且抗菌作用强，既保留了前3代抗G-菌的活性，又明显增强抗G+菌的活性，并对军团菌、支原体、衣原体等均有作用。
影响DNA的合成而致细菌死亡。
―、药理作用与临床评价 （―）作用特点 （1）抗菌广谱：需氧G+、G-菌，尤其G-杆（包括绿脓杆菌）。临床上用于需氧、厌氧、混合感染。 （2）可透过血-脑屏障——治疗某些严重的感染，脑膜炎中有作用。 （3）多属浓度依赖型；
（二）典型不良反应1.肌痛、骨关节病损、跟腱炎症和跟腱断裂。
2.血糖紊乱——尤其是加替沙星可致严重的、致死性、双相性血糖紊乱一一低血糖或高血糖。3.光敏反应——司帕沙星。
4.精神和中枢神经系统不良反应发生率为17%，表现为头痛、疲倦、昏厥、失眠、耳鸣或嗜睡等症状。 严重的不良反应包括：抑郁、兴奋亢进、幻觉、幻视、疑虑、癫痫发作、精神失常、双相情感障碍等，甚至自杀和伤人，发生率极低，小0.5%且可逆。
（三）禁忌症1.妊娠及哺乳期妇女。2.患有中枢神经系统病变的患者，和以往有神经、精神病史，尤其是癫痫病史者。3.不宜用于骨骼系统未发育完全的18岁以下的儿童（包括外用制剂）。
（四）药物相互作用1.与非甾体抗炎药同服可致中枢神经系统兴奋和惊厥危险性增大。2.糖尿病患者同时并用口服降糖药或胰岛素，通常会引起高血糖或低血糖等血糖紊乱。因此，在治闻期间应严密监测糖尿病者的血糖变化，一量出现低血糖应立即停服。3.与茶碱类、咖啡因、华法林同用，可使上述药物血浓度增高。以依诺沙星的作用最显著，其次为环丙沙星和培氟沙量，氧氟沙星不明显。
二、用药监护 （一） 患者应用后若出现腱疼痛、肿胀、炎症或跟腱断裂情况，应立即停服，及时就诊。 与糖皮质激素联合应用者和老年人风险更大。 （二）规避光毒性 （1）应注意服用期间避免暴露在阳光或人工紫外光源下，或采用遮光措施（打伞、涂敷护肤乳膏、穿防护服）。 （2）晚间服药可能会降低光毒性。 （3）口服抗过敏药、维生素B2和维生素C。 （三）警惕心脏毒性——可引起心电图Q-T间期延长和室性心律失常。
（四）注意监测血糖 （1）发生血糖异常后，均首先停药。 低血糖——表现以多汗、无力、心悸、震颤、意识模糊——立即静脉注射50%葡萄糖或静脉滴注10%葡萄糖。 高血糖——口渴、多饮、多尿、疲劳无力加注胰岛素，予以治疗。 （2）用药前先进食避免空腹，可预防低血糖。
三、主要药品1.诺氟沙星 大剂量应用，或尿pH在7.0以上时可发生结晶尿。宜多进水，保持24h排尿量在1ml以上。肾功能不全者，根据肾功能调整剂量。2.左氧氟沙星
3.环丙沙星
适用敏感菌感染所致 （1）泌尿生殖系统感染。 （2）呼吸道感染。 （3）胃肠道感染。 （4）伤寒。 （5）骨和关节感染。 （6）皮肤软组织感染。 （7）败血症等全身感染。 宜空腹服用，食物虽可延迟其吸收，但其总吸收量未见减少，故也可于餐后服用，以减少胃肠道反应，服用时宜同时饮水ml。
4.莫西沙星
用于上呼吸道和下呼吸道感染；皮肤和软组织感染。 （1）可延长心电图Q-T间期。 （2）可能出现假膜性肠炎。 （3）治疗复杂盆腔感染患者（如伴有输卵管-卵巢或盆腔脓肿）时，需考虑经静脉给药。
第十一节 硝基呋喃类抗菌药物
―、药理作用与临床评价 （―）作用特点 机制在于敏感菌可将其还原成能抑制乙酰辅酶A等多种酶的活性产物，进而干扰细菌代谢并损伤DNA。
（二）典型不良反应 呕吐、食欲减退和腹泻；偶见头痛、嗜睡、肌痛等；严重者可发生周围神经炎。 （三）禁忌证 新生儿、妊娠妇女、肾功能不全及对硝基呋喃类药过敏者。 （四）药物相互作用1.与肝毒性、神经毒性、可致溶血药物合用，增加毒性。2.丙磺舒和苯磺唑酮均可抑制呋喃妥因的肾小管分泌，导致后者的血浆浓度增高或血清半衰期延长，而尿浓度则降低，疗效亦减弱，丙磺舒等的剂量应予调整。
3.与可致溶血药物合用时，有增加本品溶血反应的可能。
二、用药监护 （1）与食物同服，以减少对胃肠道的刺激。 （2）应用呋喃唑酮期间和停药后5日内，禁止饮酒，以免引起“双硫仑样”反应。
（3）肾功能不全者若必须使用时，需根据肾功能情况调整药物剂量。
三、主要药品1.呋喃妥因
（1）急性单纯性下尿路感染。 （2）预防尿路感染。
（1）疗程应至少7日，或继续用药至尿液中细菌清除3日以上。 （2）长期应用6个月以上者，可能发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化。第十二节 硝基咪唑类抗菌药物本类药有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等。
―、药理作用与临床评价 （一）作用特点硝基咪唑类药对原虫及厌氧菌有较高活性。
尚未完全阐明。1.抗阿米巴原虫——抑制其氧化还原反应，使原虫的氮链发生断裂，从而危殆原虫。2.抗厌氧菌的硝基被厌氧菌的硝基还原酶还原成一种细胞毒，作用于细菌的DNA代谢过程使细胞杀死。
耐药菌往往缺乏硝基还原酶，而对本类药物耐药。
（二）典型不良反应 常见头痛、眩晕，偶见感觉异常、肢体麻木、共济失调等。大剂量可致抽搐。 （三）禁忌证1.对硝基咪唑类药过敏者。2.有活动性中枢神经系统疾患、血液病者、妊娠及哺乳期妇女。 （四）药物相互作用1.能抑制华法林等抗凝血药的代谢，加强它们的作用，引起凝血酶原时间延长。2.同时应用苯妥英钠、苯巴比妥等肝药酶诱导剂，可加强本类药代谢，使血浆药物浓度下降，而苯妥英钠排泄减慢。3.同时应用西咪替丁等肝药酶抑制剂，可减缓本类药的代谢及排泄。4.干扰双硫仑代谢，二者合用时，患者饮酒后可出现精神症状，故2周内应用双硫仑者不宜再用本品。
二、用药监护 （一）根据PK/PD参数制定合理给药方案属于浓度依赖型，其用药目标尽量减少给药次数。 （二）用药过程监测神经毒性及肝功能 （1）甲硝唑代谢产物可使尿液呈深红色，应告知患者。 （2）用药期间注意患者是否出现头痛、眩晕等神经系统不良反应，如发生，即停药。 （3）“双硫仑样”反应。
（4）肝功能不全者使用本类药时应根据情况调整剂量。
三、主要药品1.甲硝唑
2.替硝唑 作为甲硝唑的替代药，用于幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡的治疗。
第十三节 磺胺类抗菌药物及甲氧苄啶 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点1.磺胺类——与对氨基苯甲酸（PABA）结构相似，可与PABA竞争二氢蝶酸合成酶，阻止细菌二氢蝶酸的合成，使RNA和DNA合成受阻，最终抑制细菌生长繁殖。
2.甲氧苄啶:作用机制——抑制细菌二氢叶酸还原酶，阻止细菌核酸合成。 单用易耐药。 与磺胺类药合用，双重阻断细菌四氢叶酸合成——显著协同效应。
磺胺类药---------抑制二氢叶酸合成酶。 甲氧苄啶---------抑制二氢叶酸还原酶。
磺胺类药抗菌谱广：G+球菌、G+杆菌、G-球菌、G-杆菌（包括铜绿假单胞菌） 衣原体、原虫、少数真菌。 对立克次体无效。 磺胺类分两个大类：1.全身应用：①短效——磺胺异（口恶）唑、磺胺二甲嘧啶；②中效——磺胺嘧啶、磺胺甲（口恶）唑；③长效——磺胺多辛。
2.局部应用：A.柳氮磺吡啶——肠道手术前预防感染；B.磺胺米隆和磺胺嘧啶银——大面积烧伤；C.磺胺醋酰——眼科。
（二）典型不良反应1.磺胺类药——按可考性重新排序并小结。①过敏反应——常见（药疹，渗出性多形性红斑、剥脱性皮炎和大疱表皮松解萎缩性皮炎）；②肾损伤——结晶尿、血尿和管型尿。③肝损伤——新生儿——高胆红素血症和黄疸；④骨髓抑制——中性粒细胞减少症、血小板减少症、再生障碍性贫血；⑤缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者——溶血性贫血及血红蛋白尿；⑥光敏反应、药物热、关节痛及肌痛、发热。
磺胺最爱跟甲氧，双剑合璧作用大。 过敏反应最常见，伤肾喝水碱来加。 抑制骨髓肝中毒，光敏反应别忘啦。2.甲氧苄啶①白细胞减少，血小板计数减少——加用叶酸制剂。②高铁血红蛋白性贫血。
（三）禁忌证★磺胺类——对磺胺类药过敏者、巨幼红细胞性贫血者、妊娠及哺乳期妇女、小于2月的婴儿和重度肝肾功能损害者。★甲氧苄啶——对甲氧苄啶过敏者、小于2个月的婴儿、严重肝肾疾病、白细胞减少、血小板减少和紫癜症等患者。 （四）药物相互作用1.磺胺类药 （1）合用碱化尿液药（碳酸氢钠）可增加磺胺类药在碱性尿中溶解度，使排泄增多。 （2）可能干扰青霉素类药的杀菌作用，应避免两类药同时应用。
磺胺类药分为两个大类（1）全身应用磺胺类药和（2）局部应用磺胺类药2.甲氧苄啶的作用机制为抑制二氢叶酸还原敏，导致四氢叶酸生成减少，因而阻止细菌核酸合成。
二、用药监护 （一）用药前须知过敏反应 （二）用药过程中监护泌尿系统毒性 （1）补充足量水，使成人一日尿量至少维持在0ml以上。 （2）同服碳酸氢钠、枸橼酸钠以碱化尿液。 （3）监测指标：①血常规；②尿常规；③肝、肾功能。
（4）严重感染者应测定血浆药物浓度。 三、主要药品1.磺胺嘧啶—— （1）脑膜炎球菌所致的治疗流行性脑脊髓膜炎的治疗和预防。 （2）星形奴卡菌病。 （3）对氯喹耐药的恶性疟疾的辅助治疗。 （4）沙眼衣原体。 （5）与乙胺嘧啶联合治疗鼠弓形虫引起的弓形虫病。2.磺胺甲（口恶）唑适应证： （1）急性单纯性尿路感染。 （2）其他类似磺胺嘧啶。3.甲氧苄啶第十四节 其他抗菌药物 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点1.磷霉素 分子结构与磷酸烯醇丙酮酸相似，与细菌竞争同一转移酶，抑制细菌细胞壁合成。 抗菌谱——G+菌、G-菌均具杀菌作用。 分布浓度：以肾为最高，其次为心、肺、肝等，主要经肾排泄。
2.利奈唑胺 机制——与细菌50S亚基的23S核糖体核糖核酸上的位点结合，阻止功能性70S始动复合物的形成——抑制蛋白质合成。 主要用于耐万古霉素的屎肠球菌感染，以及其他敏感菌引起的肺炎、皮肤软组织感染。
3.夫西地酸 机制——干扰G因子参加蛋白质合成的移位作用而抑制蛋白质的合成。 对一系列G+菌尤其葡萄球菌有强大的抗菌作用。尤为重要的是，在血管分布较少的组织中也具有高浓度。 在肝脏代谢，主要由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄。
（二）典型不良反应1.磷霉素——常见：腹部不适、稀便或腹泻。2.利奈唑胺——常见：失眠、头痛、腹泻、皮疹、瘙痒、发热、口腔或阴道念珠菌病、真菌感染。 用药时间过长——骨髓抑制、周围神经病和视神经病（甚至失明）、乳酸性酸中毒。3.夫西地酸——静滴可致血栓性静脉炎和静脉痉挛。
（三）禁忌证1.对磷霉素过敏者、妊娠期妇女、5岁以下儿童禁用。2.利奈唑胺——高血压、类癌综合征患者使用相关药物时。3.夫西地酸——妊娠后3个月应避免使用本药品。 （四）药物相互作用1.磷霉素——与β-内酰胺类、合用时对金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌具有协同作用。2.利奈唑胺——与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂合用时，可能发生5-羟色胺综合征。3.夫西地酸——不能与他汀类药联合使用——引发横纹肌溶解症、肌肉无力和疼痛。 二、用药监护 应用利奈唑胺时应每周行全血细胞计数检查，或合并使用能透导发生骨髓抑制； 可能出现视力损害，应及时进行眼科检査；使用利奈唑胺可能发生假膜性结肠炎；及乳酸性酸中毒。 三、主要药品1.磷霉素
2.利奈唑胺
3.夫西地酸4.小檗碱用于敏感细菌所致的肠道感染：胃肠炎、细菌性痢疾、腹泻；眼结膜炎、化脓性中耳炎。
第十五节 抗结核分枝杆菌药
抗结核分枝杆菌药物分为第一线和第二线两大类。
第一线：异烟肼、利福平及其类似物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素； 第二线：新一代氟喹诺酮类药物、对氨基水杨酸、环丝氨酸、卷曲霉素、阿米卡星、卡那霉素等。与第一线药物相比，第二线抗结核药或疗效较差或毒副作用较多，较重，故为结核病的次选药物。―、药理作用与临床评价 （一）作用特点1.异烟肼
异烟肼为目前治疗各种类型结核病的首选。 异烟肼的抗菌作用机制是抑制分枝菌酸的合成，从而使细菌细胞丧失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。
2.利福平
①其抗菌广谱，对结核杆菌、麻风杆菌作用强；
②繁殖期和静止期均有效，低浓度抑菌，高浓度杀菌。③穿透力强：细胞内、外均有作用。
利福平抗菌作用机制是特异性抑制敏感微生物的DNA依赖性RNA多聚酶，阻碍其mRNA的合成，而对人细胞的此酶则无影响。
3.吡嗪酰胺 抗菌作用在酸性环境中较强，与异烟肼和利福平合用。有显著的协同作用，用能进入含有结核杆菌的巨噬细胞，并渗入结核菌体，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥作用。结核分枝杆菌对单用迅速产生耐药性。现临床常采用低剂量、短疗程与其它药联合，治疗其他抗结核疗效不佳的患者。
4.乙胺丁醇 仅对生长繁殖期结核杆菌有效，对静止期细菌几乎无影响。 对其他微生物几乎无作用。其作用机制可能与二价离子Mg2+结合，干扰细菌RNA的合成。乙胺丁醇单用产生耐药性，与其他抗结核药之间无交叉耐药性。
5.链霉素A.不易透过细胞膜，故主要对细胞外结核分枝杆菌有效；B.不易透入纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶内；C.不易透过血-脑屏障，故对结核性脑膜炎效果较差。D.易产生耐药性。
6.对氨基水杨酸钠 抗菌谱极窄，仅对细胞外结核菌有抑制作用。一般认为其作用机制：化学结构与对氨基苯甲酸相似，竞争性抑制二氢蝶酸合成酶，使二氢叶酸合成障碍而抑制结核分枝杆菌的生长。
7.氟喹诺酮类 氟喹诺酮类中一些药品具有较高的抗结核分枝杆菌活性和较低的副作用，如莫西沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、加替沙星。
（二）典型不良反应1.异烟肼①肝脏毒性。②周围神经炎——加用维生素B6。
2.利福平①在疗程最初数周内，少数患者可出现肝脏氨基转氨酶AST及ALT升高、肝肿大和黄疸。②“流感样症候群”——表现为畏寒、寒战、发热、不适、呼吸困难、嗜睡及肌肉疼痛。3.吡嗪酰胺①常见关节痛（高尿酸血症引起），常轻度，有自限性；②发生率较少的有发热、乏力或软弱、眼或皮肤黄染（肝毒性）、畏寒。
4.乙胺丁醇常见视物模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小（视神经炎），视力变化可为单侧或双侧。
5..对氨基水杨酸钠常见食欲减退、腹痛、腹泻、瘙痒、皮疹、药物热、哮喘、嗜酸性粒细胞增多；少见胃溃疡及出血；血尿、蛋白尿、肝功能损害及粒细胞计数减少。
（三）禁忌证1.对抗结核药中的具体品种过敏者禁用。2.妊娠期妇女避免应用异烟肼。3.肝功能严重不全、胆道阻塞者和妊娠初始3个月内妇女禁用利福平。4.已知视神经炎者、乙醇中毒者、年龄≤13岁者禁用；妊娠及哺乳期妇女应避免使用乙胺丁醇。5.儿童不宜应用吡嗪酰胺，必须应用时需权衡利弊后决定。
二、用药监护 （一）必须遵循“早期、适量、规律和全程”原则 早期是对确诊的结核患者及早用药，以利于杀灭结核菌株。 适量意为掌握发挥药物最大疗效、最小毒副作用，根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量。 规律是指在强化阶段和巩固阶段每日1次用药或每周2～3次间歇用药，不可随意更改或停药，亦不可随意间断用药。 全程指完成抗结核杆菌的全程治疗，满足连续用药的时间，短程化疗通常为6～9个月。 （二）提倡联合用药——至少应同时使用3种药物。 （三）采用全程督导服药，达到彻底治疗，避免因不规则的药物治疗而致病程迁延，诱发耐药性。 三、主要药品1.异烟肼 单用适用于各型结核病的预防；2.利福平 （1）与其他药联用于各种结核病初治与复治。 （2）与其他药联用于麻风，非结核分枝杆菌感染。 （3）与万古霉素联用于甲氧西林耐药葡萄球菌所致的严重感染。与红霉素联合用于军团菌属严重感染。 （4）消除鼻咽部脑膜炎奈瑟菌。
3.吡嗪酰胺
适应证：联合用于治疗结核病。
注意：可使血尿酸增高，可引起急性痛风发作。4.乙胺丁醇5.对氨基水杨酸钠
第十六节 抗真菌药
真菌感染可根据真菌侵犯部位分为：浅表部真菌病和侵袭性真菌病。 浅表部真菌病指表皮、毛发和甲板等部位的真菌感染； 侵袭性真菌病指侵犯真皮、黏膜和内脏真菌引起的感染性疾病。―、药理作用与临床评价 （一）作用特点1.多烯类
代表药有两性霉素B、制霉菌素。多烯类可与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜上形成微孔，从而改变细胞膜的通透性，引起细胞内重要物质外漏，无用物或对其有毒物质内渗，而致真菌死亡。本类药损伤真菌细胞膜，使其他药物更易进入真菌细胞内，因此与其他抗真菌药合用可出现协同作用。
2.唑类 （1）酮康唑为广谱。抗真菌药对多种表浅部和深部真菌感染，均显示活性。
（2）氟康唑抗菌比酮康唑强5～20倍。水溶性好，口服吸收好，吸收率可达80%，血浆蛋白结合率低。对肝药酶的抑制作用最小，毒副作用较少较轻，治疗指数最大。用于全身性或局部念珠菌、隐球菌等真菌感染以及预防。
（3）伊曲康唑主要经肝药酶CYP3A4代谢，不易进入脑脊液。在皮肤、脂肪组织和指甲中药物浓度比血浆高10倍以上。临床用于手足癣、体癣、股癣等表浅部和系统性念珠菌病、曲霉菌病等深部真菌感染。
（4）伏立康唑，抗菌活性为氟康唑的10～倍，其抗白色念珠菌和双相型真菌的作用尤为突出。 对多种耐氟康唑、两性霉素B的真菌仍有效，显著的抗菌活性。
3.丙烯胺类——特比萘芬、萘替芬、布替萘芬。作用机制为抑制真菌合成麦角固醇的关键酶——角鲨烯环氧酶，导致真菌细胞膜的屏障功能受损，而产生抗菌活性。代表药为特比萘芬其对皮肤癣菌病具有杀菌效应。
4.棘白菌素类
主要有卡泊芬净、米卡芬净。 作用机制为抑制真菌细胞β-1，3-D-葡聚糖合成酶，造成真菌细胞壁中β-葡聚糖含量减少，引起细胞壁结构破坏，最终导致菌体破裂、死亡。本类药物抗菌谱较广，对念珠菌有杀菌效应；对曲霉菌则为抑菌活性；5.氟胞嘧啶①通过真菌细胞的胞嘧啶渗透酶被摄入真菌细胞内，在真菌细胞内转变为活性产物氟尿嘧啶，与尿嘧啶结构相似，进而可取代RNA中的尿嘧啶，干扰蛋白质的合成；同时，阻断胸腺嘧啶合成酶，从而抑制DNA合成，导致真菌受到抑制而死亡。
6.灰黄霉素抗生素类
包括：有灰黄霉素、克念菌素、曲古霉素等。
（二）典型不良反应1.多烯类①肾功能损害——几乎所有患者均可出现；还可能有蛋白尿、管型尿、肾结石。②十分常见——高热（超过39℃）、寒战；③常见——头痛、疲乏、嗜睡、惊厥、全身酸痛。2.咪唑类①常见——发热、寒战、畏寒、抑郁。②肝毒性——乏力、黄疸、深色尿液、粪便色白、肝脏转氨酶AST及ALT一过性升高、急性肝萎缩或坏死甚至死亡。③心律不齐——静脉注射速度过快可致。
3.三唑类①十分常见——肝毒性——肝脏转氨酶AST及ALT升高。②常见——视觉障碍、视觉光刺激感、视物模糊。③头痛、口干、剥脱性皮炎。4.棘白霉素类 常见——发热、皮疹、皮肤潮红、瘙痒、水肿、静脉炎、支气管痉挛、腹胀、腹泻、脱水等。5.氟胞嘧啶 骨髓抑制——再生障碍性贫血。 碱性磷酸酶升高、血清胆红素升高、接触性皮炎、 偶见——肝毒性。6.灰黄霉素抗生素类 十分常见——头痛、肝毒性、胆汁郁积性黄疸、剥脱性皮炎、红斑性狼疮样综合征、光敏反应、皮肤潮红、瘙痒或色素沉着。
（三）禁忌证1.过敏者及严重肝病患者——禁用所有抗真菌药。2.伊曲康唑——禁用于心室功能障碍患者。 （四）药物相互作用1.两性霉素B与下列药物有协同作用，会增强相应的毒性反应：洋地黄（低钾）、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、抗肿瘤药、卷曲霉素、多黏菌素、万古霉素等（肾毒性）。2.应用尿液碱化药——可增强两性霉素B的排泄，并减少肾小管酸中毒可能。 二、用药监护 （一）合理应用抗真菌药 （二）提倡早期经验性治疗
三、主要药品1.两性霉素B2.氟康唑3.伊曲康唑4.伏立康唑5.特比萘芬6.卡泊芬净7.米卡芬净8.氟胞嘧啶
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