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发热是临床常见症状，发热的病因诊断仍是当今医学界的难题,部分患者短期内无法确诊或误诊,因而得不到有效治疗而贻误病情甚至死亡，可见于一些少见病、疑难病；但对于较常见的发热疾患，因发热等症状不典型也会发生漏、误诊。品质医院急诊科孟庆义教授团队开设“解析发热”专栏，通过专业角度解析发热误诊与不明原因发热的诊断策略。
感染性心内膜炎（IE）是指由细菌、真菌或其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。部分感染性心内膜炎仅以长期发热为主要表现，超声心动图容易漏诊，医院第一医学中心急诊科缪媛媛、孟庆义等曾报道3例以发热为主要表现的IE长期误诊病例，现摘编如下。近年来随着抗生素的广泛应用和病原微生物的变化，感染性心内膜炎（IE）的临床特征已发生改变，临床易发生误漏诊。我院年1月—年1月共收治以长期发热为表现的感染性心内膜炎11例，其中3例误诊，现回顾其诊治经过如下。
1.病例资料
?女，26岁。因发热2个月入院。患者2个月前无明显诱因出现寒战、发热，体温37.5～39.7℃，伴头痛、乏力、食欲缺乏。医院住院治疗，查血白细胞11.3×10*9/L，中性粒细胞0.，血红蛋白85g/L，血小板×10*9/L；血培养示流感嗜血杆菌。诊断为脓毒症，予泰能抗感染及对症治疗后体温略下降。医院行骨髓穿刺（骨穿）示骨髓增生减低，骨髓培养示表皮葡萄球菌，血培养阴性，予哌拉西林舒巴坦治疗，仍发热。1周前突然出现一过性失语，右侧肢体运动障碍，病理征阳性，超声心动图未见异常，该院神经科会诊考虑短暂性脑缺血发作，予扩血管治疗后神经系统症状及体征恢复正常，为进一步诊治入我院。患者既往体健。查体除体温38.5℃、贫血貌，余无阳性体征。外周血象提示红细胞减低，血红蛋白79.5g/L。尿常规示少许红细胞，尿隐血（+）。红细胞沉降率mm/h，C反应蛋白.8mg/L，降钙素原0.61μg/L。血白蛋白29.1g/L，白球比值1.2∶1。复查血培养、骨髓培养均阴性，骨髓象粒系增生。结核相关检查、自身抗体相关检查均阴性。脑、肺CT检查均未见异常，超声心动图未见异常。入院诊断：①发热待查；②感染性疾病：结核？③风湿免疫性疾病？④血液疾病：淋巴瘤？⑤脑血管疾病？入院后予抗感染等对症治疗未见好转，入院2周后复查超声心动图示二尖瓣可见赘生物，诊断为IE，但复查3次血培养均未见致病菌生长。确诊后转入心外科行人工瓣膜置换手术，手术顺利。术后随访1年，患者身体健康，可正常工作和参加一般体力劳动。?男，46岁。因发热3个月入院。患者3个月前无明显诱因出现发热，体温38～39℃，伴畏寒、寒战、乏力、下肢肌肉及关节痛，当地诊所予青霉素治疗有效，停药后再次发热。1医院住院治疗，查血常规、血生化、ESR等未见异常，腰骶椎MRI、超声心动图检查亦未见异常。医院诊断为病毒感染，予对症治疗后体温降至正常，停药半个月后再次发热，为进一步诊治入我院。既往体健。查体：体温39℃。贫血貌，皮肤无黄染、皮疹，浅表淋巴结无增大，咽部无充血。心肺腹查体未见阳性体征。外周血象也仅提示血红蛋白减低，ESR23mm/h，降钙素原0.36μg/L，CRP61mg/L。尿常规少许红白细胞，血生化、自身抗体、结核三项、肿瘤标记物等均未见异常。肺部CT及腹部B超未见异常。血培养示革兰阳性链球菌，尿培养示草绿色链球菌、革兰阴性杆菌。初步诊断为菌血症。予头孢美唑抗感染治疗，仍发热。1周后上级医生查房建议行超声心动图检查，结果显示主动脉瓣、二尖瓣多发赘生物。再次追问病史，患者于发病前2周曾行阻生齿拔除术。综合以上，诊断为IE。依据药敏试验予敏感抗生素及对症支持治疗，病情逐步恢复。随访1年，超声心动图示各心脏瓣膜赘生物缩小钙化。?男，36岁。因发热6个月入院。患者6个月前无明显诱因出现发热，伴畏寒、寒战、肌肉痛、腰痛等，于医院诊断为结核并给予3周抗结核治疗未见好转，后予抗感染治疗仍反复发热，呈间歇热，体温最高39℃，查血培养及超声心动图未见异常，予相关治疗（具体不详）病情未见好转。患者有主动脉瓣关闭不全病史11年，未经诊治。查体：体温39.2℃，脉搏/min，心率70/min，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期吹风样杂音，余无阳性体征。查血白细胞轻度增高，无贫血，尿常规无异常。ESR25mm/h，CRP5.3mg/L，降钙素原0.5μg/L。查血生化、自身抗体、结核三项、肿瘤标记物等均未见异常。肺部CT、腹部B超未见异常。入院当日复查超声心动图示主动脉瓣多发赘生物。初步诊断：①发热待查；②感染性心内膜炎?1周后复查血培养示革兰阳性球菌、葡萄球菌。确诊为IE，依据药敏试验予敏感抗生素抗感染及对症支持治疗4周，查体主动脉瓣听诊区杂音较前减轻，复查血常规正常，血培养阴性。后转入心外科行人工瓣膜置换术，术后随访1年，患者可正常工作和生活。2.讨论
?2.1疾病概述出现以下临床表现者应怀疑IE：①新出现的心脏杂音。②原因不明的栓塞事件。③原因不明的败血症。④由下列因素引起的发热:心脏人工材料包括人工心脏瓣膜、起搏器、埋藏式心脏复律除颤器(ICD)、导管侵入检查等；有感染性心内膜炎病史；心脏瓣膜病或先天性心脏病。其他易患因素包括免疫缺陷性疾病、近期菌血症、慢性心力衰竭、新发心脏传导阻滞、血培养阳性或慢性Q热血清学阳性、血栓现象(如Roth斑、Janeway损害、Osler结等)、非特异性神经系统表现、肺部栓塞或浸润征(右心感染性心内膜炎)、原因不明的周围组织脓肿等。在感染性心内膜炎的诊疗及随访过程中，经胸超声心动图和经食管超声心动图检查很重要。已有心脏瓣膜病变如二尖瓣脱垂、严重瓣膜钙化、人工瓣膜者及赘生物2mm或无赘生物者，超声诊断较难。血培养阳性仍是诊断感染性心内膜炎的基石，药敏试验结果为治疗提供依据。血培养阴性者约2.5%～31%，常见原因是临床已用抗生素治疗。如结果不明且患者病情允许，可考虑暂停抗生素并重复进行血培养。有些病原菌在常规培养条件下增殖受限，或需特殊培养方法。病理学与免疫学技术用于手术切除的瓣膜组织及赘生物行病理学检查，明确其病原微生物。PCR技术可为难以培养和无法培养病原微生物的IE患者提供快速、可靠的检验结果。?2.2误诊原因分析2.2.1临床表现不典型：本病最常见的临床表现为发热，最常见的并发症为心力衰竭。而皮肤淤点、栓塞、脾大、Osler结节等典型表现的发生率仅为18.6%～20.3%，进一步提示典型IE患者已大为减少。近年来约1/3的患者早期可无心脏杂音，而是在治疗期间出现杂音，少数患者直至治疗2～3个月才出现杂音。2.2.2血培养阳性率低：血培养阴性的心内膜炎（BCNE）约占感染性心内膜炎病例的10%～30%，诊断与治疗困难。BCNE常见于：①血培养前已应用抗生素；②生长缓慢的苛氧菌，即在普通环境中不能或难以生长，体外培养需特别营养成分（如新鲜血液、X因子或V因子、活性炭等）或需要特别的物理环境(低氧、一定量二氧化碳)。如厌氧菌、HACEK族(H代表嗜血杆菌属、A代表放线杆菌属、C代表心杆菌属、E代表艾肯菌属、K代表金杆菌属)及布鲁杆菌属感染；③专性细胞内致病微生物如立克次体、衣原体、惠普尔养障体或病毒感染；④霉菌感染；⑤感染性心内膜炎病程3个月以上方采血进行血培养；⑥亚急性右心感染性心内膜炎；⑦感染性心内膜炎慢性病程中并发尿毒症；⑧室间隔缺损、心肌梗死后血栓形成或起搏器相关性感染导致的心室壁感染性心内膜炎；⑨其他疾病误诊为感染性心内膜炎。2.2.3超声心动图阳性率低：超声心动图受操作者技术水平等主观因素影响较大。经胸超声心动图（TTE）未发现赘生物者亦不能排除感染性心内膜炎，可能是由于赘生物较小或位置发生在不易被超声束探及处而未被发现，可通过观察瓣膜是否有脱垂、关闭不全、瓣周漏、化脓病灶、瓣膜穿孔等做出间接提示。近年来经食管超声心动图的应用，提高了超声诊断赘生物的准确性及敏感性，能检出直径在1～1.5mm的赘生物，避免在血培养阳性而超声心动图阴性时误诊为败血症。2.2.4对本病认识不足：临床思路局限，医生对感染性心内膜炎知识缺乏系统掌握，对患者既往病史不重视，医师对于感染性心内膜炎的警惕性及其临床变迁认识不足，对本病复杂多变的中枢神经系统症状认识不足而导致误诊。据文献报道，约40%～50%的感染性心内膜炎病例出现中枢神经系统的表现，如脑栓塞、脑出血、脑脓肿等，其他器官和组织如心脏、脾脏、肝脏、肾脏、皮肤等均可受累。?2.3防范误诊措施2.3.1规范血标本采集：血培养最好在使用抗生素前，采集动静脉血同时进行有氧、厌氧及真菌培养；因感染性心内膜炎排菌是间歇性的，24h内培养3～5次。对于已使用过抗生素者，若病情允许，应在停药1周后再行血培养；但不少患者本身的病情并不允许，对此可将使用过抗生素患者的血标本，用培养液稀释20倍，以稀释抗生素浓度，并减少特异性杀病原微生物抗体的影响。2.3.2经食管超声心动图能提高赘生物检出率：对临床高度怀疑感染性心内膜炎，但TTE检查未发现赘生物者，可及时行经食管超声心动图检查，其在诊断及评价人工瓣膜心内膜炎方面有重要价值，早期检出人工瓣膜心内膜炎的敏感性是TTE的2～3倍，尤其检出赘生物、脓肿、瓣周损害的敏感性高、特异性强，但人工瓣膜心内膜炎时仍有20%的患者超声心动图检查为阴性。血培养和超声心动图检查阴性者，不可轻易排除感染性心内膜炎，特别是血培养前已使用过抗生素和病程较短者行超声心动图检查时更应慎重，因此超声心动图检查阴性者应反复多次进行复检，以免误诊。2.3.3全面问诊、查体并综合分析病情：应仔细询问病史，并细致查体，对长期不明原因发热的患者合并下列任一症状，包括难以解释的贫血、卒中发作、心脏病突然发展为难治性心力衰竭、栓塞、肾小球肾炎、动脉瘤以及心脏手术后发热等，均应疑及本病可能。此外，抗生素治疗有效，且不能除外感染所致发热的患者亦应想到本病可能。（??封面摄影：雷呐）［参考文献略］
作者单位：853北京，医院第一医学中心急诊科通讯作者：孟庆义原文参见《临床误诊误治》杂志，经作者授权改编。·相关阅读·
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