第期
Tuberculosis:ARadiologicReview结核病：影像学综述（五）
BurrillJ,WilliamsCJ,BainG,etal.Radiographics.
（接前文）
TuberculosisInvolvingtheCNS结核累及中枢神经系统结核病患者中约有5%其中枢神经系统会受到侵犯。而且，在免疫缺陷的患者中更为多见。中枢神经系统受累者在获得性免疫缺陷综合征相关结核病例中达5%。
中枢神经系统结核的通常是结核血行播散的后果。当然，也可以由于室管膜下病灶或软膜下病灶（Rich病灶）直接破入或侵犯中枢神经系统，病变可分布于脑膜、大脑、或脊髓。中枢神经系统结核的表现多种多样，包括结核性脑膜炎，脑内结核瘤，结核性脓肿、结核性大脑炎，以及粟粒性脑结核。
结核性脑膜炎
TuberculousMeningitis
结核性脑膜炎是跨越所有年龄组最最常见的CNS结核表现类型，早期诊断对降低发病率和死亡率很重要。结核性脑膜炎常继发于结核血行播散性，但也可继发于Rich局灶的破裂或由已经感染的脑脊液直接蔓延。
典型的影像学表现为异常脑膜强化，尽管在大多数病例中，大脑凸面脑沟内的脑膜及大脑外侧裂常有一定程度的受累，但脑膜强化通常在基底池最为显著（图9）。
Figure9.Tuberculousmeningitis.Axialcontrast-enhancedT-weightedmagneticresonance(MR)imageshowsfloridmeningealenhancementthatismostpronouncedwithinthebasalcisterns.(CourtesyofJakritShah,FRCR,NuffieldHospital,Nottingham,England.)图9.结核性脑膜炎。轴位增强T加权MR成像显示显著的基底池脑膜强化。
病例：2岁半幼儿。大脑显著肿胀（脑沟变平，脑室窄小）。在基底池区有粘稠的纤维状渗出（橙色线条范围），包围wills环，多支脑神经受侵犯，尤其以第一对脑神经和第三对脑神经为主，第四脑室外侧孔被阻塞（蓝箭）。
这些表现用钆剂增强MR成像比CT扫描更容易观察到。经过充分治疗后临床表现通常较快得到改善，但如果有较粘稠的渗出，则在影像学上病变的吸收较临床变化滞后。异常脑膜强化是非特征性的表现，需要与多种疾病鉴别，包括其他感染引起的脑膜炎，炎症性疾病如类风湿性关节炎及结节病；以及肿瘤所致的脑膜强化，包括原发肿瘤和转移肿瘤。
结核性脑膜炎最常见的并发症是交通性脑积水，原因是基底池被粘稠的渗出液堵塞，MR成像和CT成像都可发现。偶尔，非交通性脑积水可因结核瘤产生的占位效应导致脑脊液流通发生梗阻所致。
缺血性梗阻也是一个常见的并发症，约20%-40%的患者可在CT扫描发现（图0），绝大多数位于基底神经节或内囊区，由血管受压和小穿支动脉阻塞引起。7%–70%的病例会出现脑神经受侵犯，最常受累的脑神经是第二、三、四及第七对脑神经。
图0a
图0b
Figure0.Tuberculousmeningitis.AxialMRimagesdemonstrateacutebilateralischemicinfarcts,whicharehyperintenseonthediffusion-weightedimage(a)andhypointenseontheapparentdiffusioncoefficientimage(b).(CasecourtesyofJakritShah,FRCR,NuffieldHospital,Nottingham,England.)图0.结核性脑膜炎。轴位MR成像显示急性双侧缺血，弥散加权相成高信号（图0a），表观扩散系数图像呈低信号（图0b）。
脑实质结核
ParenchymalTuberculosis
最常见的结核中枢神经系实质病灶是结核瘤（结核肉性芽肿）。病灶可为单发或多发，或粟粒样，可发生在脑实质任何部位，最好发的位置为额叶和顶叶。结核瘤可与结核性脑膜炎同时存在，虽然这种情况不一定经常看到。
CT影像上，结核瘤表现为低密度或高密度的圆形或分叶状肿块(Fig).呈均匀或环形强化，壁厚薄不一。/3病人显示为靶征（即，中央钙化或点状强化，周围环绕低密度或环状强化）。这种表现提示结核，但并非特异性的。
Figure.Parenchymaltuberculosis.Contrast-enhancedCTscanshowsmultiplebilateralring-enhancinglesions(tuberculomas)inthefrontalandparietallobes.图，脑实质结核。CT增强扫描显示多发的双侧大脑额叶和顶叶的环状强化病灶（结核瘤）。
磁共振表现则与结核瘤是否有干酪样坏死有关，无论病灶中央为液化或固体的。推理上从非干酪坏死到干酪坏死有一个进程，因此病灶中央从固体到液化也有一个进程。与灰质相比，非干酪样坏死结核瘤在T加权质信号较低，在T2加权相信号较高，钆剂均匀增强。(Fig2)
Figure2.Parenchymaltuberculosis.Axialcontrast-enhancedT-weightedMRimagedemonstratesmultipleenhancingcaseatingandnon-caseatingtuberculomas,predominantlywithintheleftfrontalandparietallobes.(Figsand2courtesyofJakritShah,FRCR,NuffieldHospital,Nottingham,England.)图2，脑实质结核。轴位T加权MR显示多发强化的干酪样坏死和非干酪样坏死结核瘤。主要集中在左额叶和顶叶。
干酪性结核瘤若中央未液化，在T和T2加权磁共振相上呈等或低信号。周围常有不同程度的水肿，表现为T2加权相上呈高信号。干酪样坏死的结核瘤中央液化后，在T加权相呈低信号，T2加权相上呈中央高信号，周围为低信号环，呈胶囊状。边缘强化通常在钆强化扫描中发现。经过治疗后，结核瘤可完全吸收。但发生钙化的病例达/4，CT扫描更容易观察。
粟粒性中枢神经结核通常伴随结核性脑膜炎，在MR成像上呈多发的T2高信号小结节病灶(2-mm),T加权增强扫描呈均匀强化。(Fig3)
Figure3.MiliaryCNStuberculosis.Axialcontrast-enhancedT-weightedMRimageshowsmultiplesmallhigh-signal-intensityfociwithinbothcerebralhemispheres.(CourtesyofJakritShah,FRCR,NuffieldHospital,Nottingham,England.)图3粟粒样中枢神经系统结核。轴位T加权MRI显示两侧大脑半球多发高信号小结节。
结核性脓肿较罕见，表现与中央液化的干酪样结核瘤相似。在形态上它们较后者更大及更趋于多发。在CT扫描上，脓肿呈低密度病灶，周围环绕水肿，有占位效应和环状强化。结核性大脑炎十分罕见。
脊髓结核性脑膜炎
SpinalTuberculousMeningitis
脊髓结核性脑膜炎的MR影像特征由CSF小腔形成、及脊髓蛛网膜下腔闭塞构成，伴有颈胸段脊髓轮廓不清、腰段脊髓神经根纠集等改变。增强扫描可发现硬膜内结节样的，增厚的，线状强化(Fig4),这些强化可完全填充蛛网膜下腔，但在MR平扫时可表现“正常”。慢性脊髓结核性脑膜炎可能不强化。
Figure4.Spinaltuberculousmeningitis.Sagittalgadolinium-enhancedT-weightedMRimageofthethoracicspinedemonstratesirregular,linear,nodularmeningealenhancement.(CourtesyofJakritShah,FRCR,NuffieldHospital,Nottingham,England.)图4.脊髓结核性脑膜炎，矢状位钆增强T加权MR，显示胸段脊髓不规则，线状和结节状脑膜强化。
脊髓空洞症可作为蛛网膜炎的一项并发症，表现为脊髓出现空穴，典型表现为在T-T2加权成像时呈CSF信号强度，注射对比剂后不强化。
病例分享
脑轴位钆增强T-加权MRI及脊髓(矢状位，轴位，压脂）显示3名患者不同类型结核的侵犯脑部和脊髓(ABC,2ABC,and3ABC)。A和B显示腰骶部蛛网膜炎伴L3水平硬膜囊中央神经根粘结，C显示脚间池水平脑膜强化2A和2B显示L3-L4水平神经根远端粘结，致硬膜囊空虚样改变，2C显示脑膜强化及脚间池水平的结核瘤。3A3B图示L3水平蛛网膜下腔完全显示不清，3C显示脚间池水平脑膜强化。22岁男性，结核性脑膜炎。病人出现下肢轻瘫4周。T2-加权显示长段脊髓炎，范围从第3胸椎至第6胸椎水平(A)；第四胸椎水平显示一髓内低信号圆形病灶，增强后压脂扫描有环形强化(B)；第6胸椎-第0胸椎水平硬膜内髓外积液，并可见环绕脊髓圆锥的脊髓膜强化(C)；脑MRI显示基底脑膜强化和脑积水(D).
55岁男性，脊髓结核性脑膜炎。患者主诉下肢轻瘫3周。MRI显示长段脊髓炎（A）及髓内结核瘤（D0水平）。脑MRI显示多发的结核瘤，累及大脑小脑和脑干。
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