由美国UniversityofMiamiMillerSchoolofMedicine（迈阿密大学米勒医学院）RahulMittal等撰写的一篇关于中耳炎的综述《Currentconceptsinthepathogenesisandtreatmentofchronicsuppurativeotitismedia》（慢性化脓性中耳炎发病机制及治疗研究现状）载于JournalofMedicalMicrobiology杂志年的64期。这篇文章系统的介绍了慢性化脓性中耳炎发病机制及治疗研究现状，对于其治疗手段的论述可谓十分全面，文章同时对中耳炎未来的研究方向提出了一些独到的见解，此文不仅仅是一篇高屋建瓴的总结与展望，同时其论述的内容都是贴近临床实际并具有指导性意义的。这是一篇临床工作者、科研工作者都值得去阅读的文章，其丰富的内容，全面的论述对于读者均会大有裨益。
摘要
中耳炎（Otitismedia，OM）是一种与感染有关的中耳炎性病症。即使经过适当的治疗，急性中耳炎（Acuteotitismedia，AOM）仍有发展为慢性化脓性中耳炎（chronicsuppurativeotitismedia，CSOM）的可能性，这与鼓膜穿孔和化脓性分泌物产生有关。中耳积液阻止中耳室内听小骨结构将声音振动从鼓膜传递到内耳的卵圆窗，造成传导性的听力损失。此外，CSOM的分泌过程中，产生的炎症介质可通过卵圆窗渗入内耳。这会导致耳蜗毛细胞的功能丧失，导致感音神经性的听力损失。铜绿假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa）和金黄色葡萄球菌（Staphylococcusaureus）是引起慢性化脓性中耳炎的主要病原体。虽然AOM的发病机制研究已经十分完善，但与CSOM相关的研究内容却非常有限。随着抗生素耐药性的出现，以及抗生素的耳毒性和手术的潜在风险，迫切需要制定针对CSOM的有效治疗方案。这就需要了解宿主免疫（Hostimmunity）在CSOM中的作用以及细菌如何逃避这些有效的免疫反应。了解导致CSOM分泌的分子机制将有助于设计新的治疗方式，从而预防听力损失。
介绍
中耳炎（OM）是指一类复杂的影响中耳的传染性和炎症性疾病。总的来说，中耳炎是非常常见的疾病，因为研究表明，大约80%的儿童在三岁生日前，至少经历过一次中耳炎。中耳炎大致分为两种主要类型：急性和慢性。急性中耳炎（AOM）的特征是快速出现炎症迹象，特别是鼓膜鼓胀和穿孔，肿胀和红斑，以及与炎症相关的症状，如疼痛、烦躁和发烧。尽管有适当的抗生素治疗，AOM仍可能发展为慢性化脓性中耳炎（CSOM），其特征是中耳持续引流，伴有鼓膜穿孔。经耳镜检查，CSOM患者中耳呈红色，伴有化脓性分泌物（图1和图2）。中耳炎是全球最常见的慢性传染病之一，尤其是对儿童而言。听力障碍是CSOM导致的最常见后遗症之一。由此产生的听力损失可能对儿童的语言发育、教育和行为产生负面影响。CSOM并发症导致的死亡率通常高于OM。脑脓肿和脑膜炎等颅内并发症是CSOM患者最常见的死亡原因。
Fig1.正常和CSOM条件下的耳结构示意图。（a）正常情况下，中耳空腔清晰。（b）相反，在CSOM条件下，中耳变红并因液体的存在而发炎。红色表示炎症，黄色表示脓性分泌物。
Fig2.耳镜检查：（a）健康个体的正常耳朵显示完整的鼓膜，没有液体存在。（b）CSOM患者出现鼓膜穿孔，并有脓性分泌物。
本文综述了近年来CSOM在流行病学、微生物学、发病机制、治疗和听力损失方面的科学进展。关于CSOM发病机制的研究很少（表1）。本综述旨在引起人们的注意，目前迫切需要对CSOM的致病机制进行研究，以确定抗生素治疗以外的新治疗方法。更好的理解认识CSOM的基本机制，发现更有效的治疗方法，将降低CSOM患者的医疗成本，并提高其生活质量。
研究发现
参考文献
CSOM患者中耳生物膜的形成
Saundersetal.();Lampikoskietal.();Kayaetal.();
Khosravietal.();Guetal.,()
CSOM患者中耳积液中IL-8趋化因子水平升高
Elmorsyetal.()
CSOM患者中耳黏膜TNF-A、IL-6、IL-1B和IFN-C炎症细胞因子的转录和蛋白水平升高
Sietal.()
颞骨侵蚀
Yorgancilaretal.(a,b)
听骨链中断
Varshneyetal.()
CSOM患者的听力损失
Paparellaetal.();Koloetal.();Luntzetal.();Aarhusetal.()
表1.CSOM患者的病理生理学发现
发病率和流行病学
CSOM通常发生在出生后的最初几年，但可以在成年期持续发生。在世界范围内有万人受到CSOM的困扰，尤其是在发展中国家。据估计，每年有万新增的CSOM病例，其中5岁以下儿童占22.6%。据报道，CSOM患病率最高的人群是阿拉斯加、加拿大和格陵兰的因纽特人、美洲印第安人和澳大利亚原住民（7-46%）。据报告，南太平洋群岛、非洲、韩国、印度和沙特阿拉伯的CSOM患病率为1-6%。一项基于人群的前瞻性纵向队列研究显示，格陵兰岛0-4岁儿童的CSOM综合征累积发病率为14%。然而，早期的研究报告了格陵兰3-8岁儿童的CSOM发病率为19%和20%。
这些研究表明，CSOM在格陵兰因纽特人中非常普遍，并且在出生后几年出现，平均发病年龄为在1岁之前。导致格陵兰地区儿童CSOM高发病率的危险因素包括：在儿童护理中心，母亲有化脓性中耳炎的病史，家中有吸烟者，上呼吸道感染以及因纽特人的高负担。虽然CSOM在发达国家仍然流行，但很少有关于这种疾病的研究。在美国，CSOM的确切发病率没有很好的记录：70%的美国儿童在3岁之前至少有一次急性中耳感染，构成了CSOM发展的主要危险因素。在美国，据记载，CSOM最常见于某些族裔，估计爱斯基摩人的患病率为12%，美国印第安儿童的患病率为8%，白人和黑人的患病率较低。对于后两组，确切的发病率没有记录。据观察，男性和女性受到的影响相同，但胆脂瘤型中耳炎在男性中更常见。需要进行更多的流行病学研究，以明确发达国家的CSOM发病率。
微生物学
OM最常见的病因是中耳细菌感染。AOM主要由肺炎链球菌（Streptococcuspneumoniae）、流感嗜血杆菌（Haemophilusinfluenzae）和卡他莫拉菌（Moraxellacatarrhalis）引起。然而，铜绿假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa）和金黄色葡萄球菌（Staphylococcusaureus）是CSOM患者最常见的需氧微生物，其次是普通变形杆菌（Proteusvulgaris）和肺炎克雷伯氏菌（Klebsiellapneumoniae）（表2）。来自印度、尼泊尔、新加坡和尼日利亚等不同国家的许多研究报告，铜绿假单胞菌是引起CSOM最常见的病原体，其次是金黄色葡萄球菌。然而，来自巴基斯坦、伊朗和沙特阿拉伯的研究报告金黄色葡萄球菌是最主要的病原体，其次是铜绿假单胞菌。不同研究中的差异可能是由于所研究的患者群体和地理变化差异导致。利用16SrRNA基因测序分析，对一名患有慢性血清OM的儿科患者的中耳、腺样体和扁桃体样本中的细菌微生物群进行了横断面研究，发现假单胞菌属（Pseudomonasspp）是中耳最常见的病原体，而链球菌属（Streptococcusspp）则在扁桃体中相对丰富，二者百分率分别为82.7%和69.2%。另一方面，腺样体微生物群以链霉菌科、梭杆菌科、巴氏杆菌科、假单胞菌科等多种细菌为主。铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌可以通过外耳道进入中耳。铜绿假单胞菌能在耳部环境中很好地生长，难以根除。
有人提出，铜绿假单胞菌利用周围受损上皮的外壳逃避宿主防御机制，导致该区域血液循环减少。铜绿假单胞菌破坏组织，干扰正常的身体防御，通过各种酶和毒素灭活抗生素。类杆菌属、梭状芽孢杆菌属、消化球菌属、消化链球菌属、黑色素原普雷氏菌属和梭杆菌属是可引起CSOM发病的厌氧病原体（表2）。有些病原体可能只是中耳的正常微生物菌群，而不是病原体。然而，目前还没有研究报告中耳的正常菌群环境。因此，有必要进行进一步的研究，以确定中耳的正常菌群特性，这将有助于区分正常微菌群与引起CSOM的病原体。
CSOM也可表现为多种细菌和病毒共同感染引发。CSOM患者的培养物中也发现了真菌。然而，真菌的存在可能是由于抗生素滴耳剂的治疗，这会抑制细菌性菌落，导致真菌性菌落后续出现。这可能会增加真菌过度感染的发生率，甚至毒性较小的真菌也变得更加机会引发疾病。此外，从CSOM病人中分离出真菌的比率也存在很大差异（表2）。这种变化可以归因于气候条件，因为潮湿和潮湿的环境有利于耳朵真菌感染的流行。
表2.从CSOM患者耳中分离出的微生物列表
发病机制
CSOM被认为是一种多因素疾病，由环境、细菌、宿主和遗传风险因素之间的一系列复杂相互作用引起。很重要的一点是，识别导致CSOM易感性的基因，这将提供对这种疾病生物复杂性的洞察，并最终有助于改进预防和治疗方法。固有的宿主免疫机制，如TLR4/MYD88途径，在诱导对细菌的保护性免疫反应方面特别重要。另一方面，转化生长因子β途径有助于平衡过度促炎反应的不良后果。这些途径在AOM中的作用已被广泛研究，但是，目前还没有关于CSOM这些内容的研究。
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