编译/冬阳
急性细菌性脑膜炎，也称为化脓性脑膜炎，简称化脑，是各种化脓性细菌引起的一种脑膜炎症性疾病。婴幼儿多见，大多数患儿为2岁以内，冬春季是化脑的高发时期。尽管化脑的诊治水平不断提高，本病预后已有明显改善，但病死率仍在5%～15%之间，约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症，6月以下幼婴患本病预后更为严重。
▼病因
最常见的引起化脑的病原体随年龄不同而不同。我国出生3个月以内的婴幼儿最常见致病菌为大肠杆菌、B组溶血性链球菌和葡萄球菌；3~5岁患儿常见致病菌为B型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌；5岁以上患儿多见脑膜炎双球菌和肺炎链球菌感染。
近期有脑膜炎患者接触史或呼吸道感染史、头部穿入伤、颅底骨折、颅脑手术可增加患病风险。具有原发或继发性免疫缺陷的儿童更易感。
▼临床表现
化脓性脑膜炎可能先出现发热、上呼吸道感染或胃肠道症状，经1日或数日进展为脑膜炎；也可能呈急性或暴发性，数小时内迅速出现休克、中枢神经系统障碍及脓毒症表现。
大多数患儿有全身非特异性症状，年龄较大的患儿常表现为高热、头痛、畏光、恶心、呕吐、乏力、关节酸痛等，小婴儿可能出现昏睡、喂养困难、易激惹、躁动等。
患儿可出现皮肤瘀点、紫癜或充血性皮疹。其中皮肤瘀点和紫癜最常出现于脑膜炎双球菌的感染中。疾病早期也可出现一过性斑丘疹，通常持续2日以内。
颅内压增高：婴儿表现为前囟饱满、颅缝分离。儿童可出现典型的头痛和喷射性呕吐。眼底检查有时可发现视盘水肿，提示颅内压增高时间较长，可能出现静脉窦闭塞、硬膜下积脓或脑脓肿，需及时评价。
脑膜刺激征是脑膜炎典型表现。大多数患者均会出现脑膜刺激征，但1岁半以下、昏迷、局灶性神经受累的患儿表现不明显。
意识改变：出现易激惹、谵妄、昏睡、嗜睡、昏迷等，入院时的意识水平可提示预后，意识状态较差的患儿可能预后较差。
局灶性体征：局部炎症导致颅神经受累，出现视野缺损、眼球运动障碍、面神经麻痹等。
全身性或局灶性癫痫。
▼辅助检查
理论上应对于任何疑诊脑膜炎的患儿行腰椎穿刺，除非存在颅内压显著增高(以防发生脑疝)、腰骶部皮肤软组织感染、严重心肺功能受损时，可禁忌或暂缓腰穿。初始CSF培养阴性但脑膜炎临床体征持续存在的儿童需在24小时后再次行腰穿。
脑脊液常规及生化检查：脑脊液外观呈浑浊、脓样改变，压力增高；细胞总数明显增多，＞~×/L，以多形核为主；蛋白含量增高，常＞1g；糖类含量降低，常＜1.1mmol/L；氯化物含量减少或处于正常范围内。
脑脊液病原学检查：①脑脊液沉渣涂片、革兰染色：可早期、快速明确病原菌类型以指导治疗，但其阳性率取决于脑脊液细菌含量，阴性不能排除诊断。②确诊化脑的可靠标准为脑脊液培养出相应病原菌。同样的，阴性不能除外诊断。应尽可能在使用抗生素前采集脑脊液。
血液检查可见白细胞总数升高，以中性粒细胞为主；C反应蛋白、降钙素升高；新生儿化脑及早期未使用抗生素的患儿血培养阳性率较高。若有瘀点或紫癜，需注意评估凝血功能。
皮肤瘀点或紫癜涂片：脑膜炎双球菌的阳性率可达50%以上。
尿培养：存在发热和非特异性脑膜炎症状的婴儿应进行尿培养，因为尿路感染可能是其病原菌主要来源。
影像学检查：化脑一般不需进行CT或MRI扫描，但对于昏迷、存在CSF分流、近期CNS外伤或神经外科手术史、视盘水肿、局部神经功能障碍、治疗效果不佳、头围增大、显著颅高压的患者应进行CT/MRI检查。
▼诊断及鉴别诊断
出现相关症状体征的患儿应怀疑为化脑，上述辅助检查的阳性结果可作为支持证据。脑脊液中分离或培养出病原菌是诊断的金标准，但对于CSF培养阴性但细胞总数增多的患儿，从血液中分离或培养出细菌也能确定诊断。对于腰穿前接受了抗生素治疗的患儿，CSF培养可能是阴性的，但根据CSF常规及生化检查，可得出经验性诊断。
需与其他脑膜炎，如病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等进行鉴别，主要依靠脑脊液检查。
▼治疗
对症和支持治疗：建立静脉通路，监测生命体征和血流动力学，确保充分通气和心脏灌注；进行降颅压、退热等对症治疗；必要时进行补液、补充白蛋白等支持治疗，及时纠正酸中毒和休克。
抗生素治疗原则：必须选用杀菌药物，药物必须具有良好的血脑屏障通透性，应早期、静脉给予足量抗生素，避免延误治疗。
抗生素的选择：
①病原菌未知时：给予经验性治疗（可覆盖肺炎链球菌、脑膜炎双球菌和B型流感嗜血杆菌），即大剂量的第三代头孢菌素，如头孢噻肟或头孢曲松。头孢噻肟mg/(kg﹒d)，分3次或4次静脉给药，最大剂量为12g/d；头孢曲松mg/(kg﹒d)，半衰期较长，分1次或2次静脉给药，最大剂量为4g/d。对1月龄以上的患儿，推荐万古霉素加一种三代头孢菌素为初始治疗方案。
②病原菌已知：明确病原体类型后，根据药敏试验调整抗生素的种类和剂量。
对于下列病原体引起的无并发症化脑，推荐疗程如下：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌：2~3周；脑膜炎双球菌：7~10天；大肠杆菌、金黄色葡萄球菌：3~4周以上。即症状消失、热退1周以上，脑脊液完全恢复正常后可停药。
推荐对B型流感嗜血杆菌脑膜炎患儿使用地塞米松（可减轻脑水肿、降低炎症反应），应在首剂抗菌治疗之前或与其同时给予。
▼并发症
硬膜下积液多发生在起病7~10天，可出现囟门隆起、颅缝分离、头围进行性增大。少量液体无需处理，积液较多时应穿刺放液，出现硬膜下积脓时需引流+抗生素冲洗。
脑血管并发症包括血栓形成、血管炎、急性脑出血或梗死等，可导致局灶神经功能障碍。及时评估病情、给予对症支持并处理病灶。
神经系统后遗症，包括智力/行为缺陷、神经功能障碍（痉挛和/或轻瘫、癫痫）、听力受损等。需长期随访，如定期听力检查、认知功能评估等。
资料来源
[1]Pines,JesseM,Carpenter,ChristopherR,Raja,AliS,etal.BacterialMeningitisinChildren[J].PediatricClinicsofNorthAmerica,5,52(3):-.
[2]CurtisS,StobartKB,SimelDL,etal.Clinicalfeaturessuggestiveofmeningitisinchildren:asystematicreviewofprospectivedata.[J].Pediatrics,,(5):-60.
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