专栏医者：雷兵
医院神经外科
“疾病的诊断、治疗到治愈”不仅需要科学的设备；尚需丰富的经验及善于抓住细节的学者。患者男70岁年2月患者在美国滑雪时头部外伤住院治疗，有短暂昏迷史；3月11日自行回国，继续康复治疗；12日高热39度，无头疼，呕吐，无肢体抽搐，治疗后好转。4月13日患者因行走不稳，尿失禁转我院治疗。外伤后头颅CT检查示:颅内出血。4月17日头颅MRIT2显示:右侧脑室扩大，可见低信号病灶，中线移位。4月17日头颅MRIT21显示:右侧脑室扩大，可见等、低信号病灶，中线移位。4月17日头颅MRIFlair显示:右侧脑室扩大，周围高信号，可见高信号病灶，中线移位。4月17日头颅MRIDWI显示:右侧脑室扩大，可见高信号病灶，中线移位。4月17日头颅MRIADC显示:右侧脑室扩大，周围高值，可见病灶呈低值，中线移位。4月17日头颅MRI增强显示:右侧脑室扩大，病灶环状增强，中线移位明显。4月17日头颅MRI显示:右侧脑室扩大，病灶环状强化，脑室壁呈条索样增强。4月17日头颅MRI增强显示:右侧脑室扩大，病灶环状增强，中线移位明显，脑室壁呈条索样增强。病史特点:
1、高龄2、头部外伤3、高热（39°）数天，抗炎治疗好转。4、进行性意识障碍，尿失禁。5、影像学特点:脑积水、颅内占位。治疗计划:1、根据病史、影像学特点。2、临床诊断:脑脓肿；脑积水。3、预抗炎，脱水治疗。治疗后10天，头颅MRIT2显示:右侧脑室扩大，可见低信号病灶明显缩小。治疗后10天，头颅MRIT1显示:右侧脑室恢复，可见低信号病灶明显缩小。头颅MRIDWI显示:右侧脑室恢复，可见高信号病灶明显缩小。头颅MRIADC显示:右侧脑室恢复，周围高值，可见病灶呈低值，明显缩小。头颅MRI增强显示:右侧脑室恢复，病灶环状增强，中线移位好转，病灶明显缩小。头颅MRI增强显示:右侧脑室恢复，病灶环状增强，中线移位好转，病灶明显缩小，脑室壁条索状增强消失。头颅MRI增强显示:右侧脑室恢复，病灶环状增强，病灶明显缩小，脑室壁条索状增强消失。治疗后24天，头颅MRI复查T2显示:右侧脑室恢复正常，低信号病灶明显缩小。头颅MRI复查T1显示:右侧脑室恢复正常，低信号病灶明显缩小。头颅MRIDWI显示:右侧脑室恢复正常，高信号病灶明显缩小。头颅MRIADC显示:右侧脑室恢复正常，可见病灶呈低值，明显缩小。头颅MRI增强显示:右侧脑室恢复正常，病灶环状增强，中线移位恢复正常，病灶明显缩小。头颅MRI增强显示:右侧脑室恢复正常，病灶环状增强，中线移位恢复正常，病灶明显缩小。头颅MRI增强显示:右侧脑室恢复正常，病灶环状增强，中线移位恢复正常，病灶明显缩小。治疗前后脑脊液糖细胞数检测治疗前后脑脊液蛋白定量检测治疗前后脑脊液糖定量检测外伤性脑脓肿是指因颅脑外伤引起化脓性细菌侵入脑内所形成的脓肿。外伤性脑脓肿早期急性炎症反应常被颅脑外伤所掩盖，常表现为发热、头痛、颅内压增高以及局限性神经功能障碍。病因1.带菌物直接入侵脑组织最多见。
2.颅腔与感染区或污染区沟通。
3.脑膨出直接引发感染。
常见的致病菌以金黄色葡萄球菌为最多，溶血性链球菌及厌氧链球菌次之，偶尔可有产气荚膜杆菌的感染。
临床表现发热、头痛、颅内压增高以及局限性神经功能障碍。当脓肿形成之后，临床表现又与颅内占位病变相似，表现为头痛、嗜睡、脉缓，或偶有癫痫发作。如果脓肿位于重要脑功能区则常有局部神经缺损体征。1.全身感染症状
在细菌侵入颅内阶段大多数患者有全身不适、发疹、发热、头痛、呕吐等急性脑炎或脑膜炎症状。
2.颅内压增高症状
颅内压增高，不同程度的头痛，疼痛持续，阵发性加剧。出现呕吐，可伴有不同程度的精神和意识障碍，提示病情严重。
3.脑局灶定位症状和体征
常在外伤所致的脑功能障碍的基础上，原有的症状逐渐加重或出现新的症状和体征。
4.脑疝或脓肿破溃
脑脓肿患者两大严重危象。
前者与其他颅内占位性病变（如颅内血肿）所致的脑疝相似；
患者突然出现高热、昏迷、抽搐、外周血白细胞剧增，脑脊液常呈脓性。
检查1.腰椎穿刺
脑脓肿早期的颅内压常稍高，脑脊液中白细胞数增多。若伴有化脓性脑膜炎时较高。脓肿形成后，颅内压增高，脑脊液中的细胞数正常或以淋巴细胞增多为主。脑脊液蛋白含量大多增加至2～4g/L或更高。糖和氯化物含量大致正
2.其他辅助检查（1）X线平片检查可显示颅内异物。慢性脑脓肿可显示颅内压增高的骨质改变或松果体向对侧移位。偶见脓肿囊壁的钙化。
（2）颅脑CT扫描脑脓肿的CT表现根据脓肿发展阶段而不同，确定脓肿的存在、位置、大小、数目、形状及其周围脑组织水肿情况而且可帮助选择治疗方法和确定手术时机。
（3）MRI检查在脓肿形成期，于T2加权图像上能显示坏死区周围的特征性的低信号带，而且在脑炎期也能根据T1和T2弛豫时间的变化，作出早期诊断。即在T1加权图像上可见白质内不规则的略低信号区，在T2加权图像上呈明显的高信号，脑炎中心区为稍低信号，并有占位效应。若采用Gd-DTPA增强，则在T2加权图像上可以看到不规则的弥漫性强化。并发症脑脓肿的脓液流入蛛网膜下腔或脑室引起急性化脓性脑膜炎或脑室炎。
鉴别诊断需要和颅内占位性病变，如脑肿瘤等相鉴别。根据脑脓肿具有感染性病变的特点，可资鉴别。
治疗脑脓肿的治疗。原则上，在脓肿还未形成，仍处化脓性脑炎阶段，可以采用非手术方法，给予大剂量强效抗菌药物治疗。特别是对多发性小病灶或部位较深不宜手术切除的病例，保守治疗亦取得较满意的效果。不过，对外伤后颅内异物残留而成为有感染核心的脑脓肿，即使在化脓性脑炎期，是否能完全防止脓肿的形成还值得怀疑。对已有包壁形成的脓肿，应及时施行手术治疗。通常对病程短、脓壁薄，位于脑重要功能区的脓肿，多采用穿刺引流术；对病程长、脓壁厚位于非功能区的脓肿或包裹有异物的脓肿，手术将脓肿连同异物一并切除是较彻底的治疗方法。
如脓肿浅在，周围蛛网膜下腔已闭锁且伴有开放性伤口或局部骨髓炎者，可行切开引流术，脓肿穿刺及置管引流适用于脑深部，重要功能区以及散在的多发脓肿；病程短、脓肿壁薄且不含异物者；另外对体质过弱或已有脑疝形成而无开颅手术条件时，穿刺引流可做暂时性治疗措施。
手术前后需常规应用抗生素，颅内高压可使用脱水药。同时注意营养及水电解质平衡。
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雷兵
男，主任医师，浙江省中西医神经外科协会副主委，浙江省康复协会颅脑创伤分会委员，浙江省神经外科学会脊柱脊髓专业组委员。擅长重型特重型颅脑损伤、中枢神经系统肿瘤、脑神经、血管疾病、功能性疾病、脊柱、脊髓疾病的诊断及手术治疗。-温州医学院临床医学专业，至今于医院神经外科从事临床及科研工作。工医院神经外科、日本广岛大学神经外科研修学习。在国内外杂志发表论文30余篇；主持、参与国家级、省厅级课题10余项。研究方向:“锁孔”显微手术在神经外科领域中的应用。脑脊液内毒素水平检测于中枢神经系统感染诊治的临床评价。神经胶质细胞仿生培养的表面效应和热化学。基于相变的分形表面构筑及其细胞生物学效应。擅长领域“锁孔”显微手术治疗颅内、颅底肿瘤、脑血管病、MVD、脊柱脊髓肿瘤；重型、特重型颅脑损伤的诊断和治疗；对脊柱退行疾病及先天畸形有丰富的诊疗经验。
周四上午专家门诊
栏目编辑：丁琦
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