本案例医院
导读
患者既往间断发热1年有余，入院病情进展迅速，昏迷抽搐伴发热，多项检查指标异常但不得缘由。颅内到底有何病变？自免脑炎还是颅内感染？到底何种病原妄作胡为？
急病突发收住入院
既往间断发热原因为何
现病史：
患者，女，56岁。入院前2天无明显诱因出现右侧肢体无力，活动不灵，行走困难，至当天凌晨患者右侧肢体完全丧失行走能力，无恶心，未吐，无头痛，无视物旋转及视物成双，无饮水呛咳及吞咽困难，无意识障碍及抽搐发作，无二便失禁。入院前1天患者病情加重出现言语不利，表现为主动言语较少，不能叫出物品名字等。行头颅CT检查后，年11月30日以“颅内病变性质待定”医院神经内科。
既往史：
患者1年前曾因持续发热、关节肿痛、医院，诊断为肺部感染、皮肌炎、皮肌炎肺损害，予以积极抗炎治疗后症状未见明显改善，完善骨穿及肌肉活检后考虑为嗜血细胞综合征、抗JO-1综合征。予以激素及环磷酰胺液治疗症状较前好转出院，住院期间行PET-CT检查未见明显异常。近1年病程中患者始终存在间断发热，最高达40℃，就医院免疫科，考虑诊断为成人Still病，间质性肺疾病，肺部感染，类固醇糖尿病，子宫肌瘤，药物性肝损伤，骨质疏松症。一直服用激素及免疫抑制剂治疗。否认其他疾病史。
入院查体抗炎治疗
多项指标异常病因不明
体格检查：
T:39.1℃，R:23次/分，P:次/分，BP:/80mmHg，体型肥胖，平车推入病室，查体欠配合。肺部听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率次/分，律齐，各瓣膜区听诊无杂音。双下肢不肿。神经系统：精神萎靡，言语少，命名性失语，高级智能查体欠配合。颅神经(-)，右侧肢体肌力0级，肌张力低。左侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧腱反射对称引出。脑膜刺激征(-)，右侧病理征(+)，共济检查不配合。考虑诊断为颅内病变性质待定，感染待除外，成人Still病，间质性肺疾病，肺部感染，类固醇糖尿病，子宫肌瘤，药物性肝损伤，骨质疏松症。
其他检查：
入院后完善相关检查。4次血常规回报中性粒细胞百分比异常增高，淋巴细胞百分比降低，血红蛋白含量下降。2次腰椎穿刺，脑脊液常规回报：白细胞计数增高，脑脊液蛋白、葡萄糖增高，氯化物降低，2次肝功能检查指标异常。多项肿瘤标志物异常升高；(具体见下文表1-3)3次降钙素原检测均＜0.5ng/ml。呼吸道病原体谱检测阴性，自身免疫性疾病相关检测指标如抗核抗体和抗着丝点抗体阴性。肺CT回报两肺炎症，两侧胸膜增厚。头颅MRI示DWI序列左额颞叶及右枕叶多发斑点状稍高信号，不除外梗塞及占位，感染性病变？多发腔隙性脑梗塞。
表1患者4次血常规检测结果
表2患者2次脑脊液常规检测结果
表3患者2次肝功能检测结果
发热昏迷伴随抽搐
外部送检确认凶手
11月30日患者病情加重，呈浅昏迷状态，间断发热，体温最高为39.3℃，偶有抽搐，表现为：右侧面部抽动、牙关紧闭、双眼上翻、颈后仰、口吐白沫伴舌咬伤，无四肢强直及肢体震颤等。给予抗癫痫、呼吸机辅助呼吸治疗。
12月3医院神经内科赵教授查房后指出：结合患者病例特点、脑脊液化验及影像学改变诊断中枢神经系统感染明确，但致病菌不明，需再次复查腰穿并送脑脊液至华大基因进行感染病原高通量基因检测，12月6日结果回报检出单核细胞增生李斯特菌特异性核酸序列条。12月7日血细菌培养回报革兰氏阳性杆菌生长。临床高度认可检测结果，根据此结果选用敏感抗生素抗炎治疗，患者症状缓解明显，由原先的昏迷状态转危为安，神志清楚，言语较前流利，仍有右侧肢体活动不灵。
华大基因感染病原高通量基因检测结果
单核细胞增生李斯特菌知多少？
单核细胞增生李斯特菌(Listeriamonocytogenes)简称单增李斯特菌，是一种人畜共患的食源性革兰氏阳性菌，该菌感染中枢神经系统可导致脑膜炎、脑脓肿，甚至偶尔有见于免疫缺陷患者中的脑干脑炎案例报导。婴幼儿、怀孕妇女及免疫缺陷患者的单增李斯特菌感染致死率高达20%以上，即使治疗痊愈后也常会留下后遗症。早鉴定、早诊断、早治疗对于感染患者尤为重要，然而脑脊液革兰氏染色和培养阳性率低，临床对单增李斯特菌的快速诊断面临重大挑战。mNGS作为病原诊断的新利器，全覆盖的特点给了包括单增李斯特菌在内的各种病原体“平等竞争”的机会，使得单增李斯特菌的快速诊断成为可能。
结语
本案例患者发病急，临床多项检查病因仍难寻踪，外送华大基因检出单增李斯特菌，获得临床认可后对症治疗，患者缓解明显，但仍留下后遗症，幸而不幸，早诊断此时对该菌感染的患者显得尤为重要。
单增李斯特菌在自然界中分布广泛，土壤、粪便、污物、水以及食品加工环境中均可见其踪影。巧克力、冰欺凌、牛奶、黄油、肉类等食品污染单增李斯特菌导致的食源性李斯特菌病在全球内时有暴发。mNGS除逐步用于临床患者单增李斯特菌感染诊断外，推动其应用于食品卫生行业污染监测也是未来的发展趋势。
降低出生缺陷加强肿瘤防控
精确治愈感染助力精准医学
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