译文会玩消失的肿瘤淋巴瘤PC

年，一名60医院就诊，主诉头痛和嗜睡2个月。患者既往史包括骨关节炎和高血压。社会方面，已婚，育有子女，以开卡车谋生，从未出国旅行。家族史无特殊。检查包括脑部CT，头CT突出表现为左侧基底节区强化占位性病变，伴水肿及占位效应（图，A）。在等待神经外科评估时，医生开具了大剂量地塞米松。一周后活检前，对比增强CT显示尾状核头的占位病灶体积缩小（图，B）。钆增强脑MRI显示白质小灶病变，无明显的肿块。未行活检，随后观察。脑脊液检查异常，显示有成熟的淋巴样细胞和一些较大的未成熟细胞，其中一些呈浆细胞样外观（B细胞）。虽然怀疑淋巴瘤，但结果不具诊断特征。脑脊液蛋白：，未进行脑脊液低密度脂蛋白、EB病毒和流式细胞术检测。β2微球蛋白水平和血清低密度脂蛋白均正常。巨细胞病毒和弓形虫血清学检测，ELISA法检测弓形虫和HIV筛查，结果均为阴性。裂隙灯检查无显著异常。患者出院，但是2周后因深静脉血栓形成再次入院。复查脑脊液细胞学，仍旧不能确诊。未检测CSF寡克隆区带或髓鞘碱性蛋白。骨髓活检和CT分期结果正常。未获做全身PET/CT检查。

思考问题：

1.本病例的鉴别诊断是什么？

2.中枢神经系统的强化病灶活检前可使用类固醇吗?

3.应该如何对患者随访？

图神经影像系列突出的表现是初始影像学异常消失，7年后复发，致使诊断为原发性中枢神经系统淋巴瘤

(A)CT的突出表现是左基底节区强化的大占位性病灶，伴有水肿和占位效应。(B)影像证实在开始类固醇治疗1周后尾状核肿块体积缩小。脑MRI随访，影像学完全缓解（C.a[增强]和C.b[FLAIR]）。(D)症状再发，伴有意识模糊和幻觉，脑MRI检查结果正常。(E)钆增强T1加权显示左颞叶数个强化病灶。(F)复查脑MRI证实左侧颞叶病变进展，怀疑恶性肿瘤。(G)完成4个周期的化疗，脑MRI出现明显的对治疗反应良好的影像学变化。

这个案例描绘了一个消退的肿瘤，一种增强病灶，在确诊前和只是类固醇治疗的情况下，影像观察到增强病灶独特的自发消失，或减少到不足初始肿瘤体积的70%。关于中枢神经系统所见消退的肿瘤，鉴别诊断包括原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL），炎症性疾病如多发性硬化症、急性播散性脑脊髓炎或神经结节病和脑感染性疾病（表）。其他癌症患者（包括肾细胞癌和黑色素瘤）出现消退的肿瘤比例为1:–1:。

表见于中枢神经系统消退的肿瘤

鉴别诊断

表现

CT特征

MRI特征

继发性CNS淋巴瘤

无症状；运动肌无力；感觉症状；痫性发作

2/3软脑膜受累，1/3脑实质病变

钆：首选模式，软脑膜，硬脑膜，颅神经强化

原发性CNS淋巴瘤

男：女2：1；50岁，症状：进程短，〈3月；风险因素：HIV，移植后，IgA缺乏；症状：颅内压增高，局灶性神经功能缺损，痫性发作

幕上（75%–85%）；单发或多发肿块（高密度[70%]），强化，体积小时占位效应有限，有限的周围水肿

T1：白质低信号；钆增强T1加权：高级别肿瘤均匀强化（周边厚）；低级别肿瘤：无强化至中度强化；T2：信号多变；DWI：弥散受限；PI：CBV略有增加；波谱：大的胆碱峰，胆碱：肌酐比值倒置

脑弓形虫病

免疫功能低下，如艾滋病/移植受体，症状模糊

多发低密度病灶；位置：基底神经节或皮髓交界处；增强：光滑的环形强化

T1：难以定性；T2：病灶周围水肿；信号多变：高信号，坏死性脑炎等信号：脓肿；钆增强T1加权：结节/环形强化

多形性胶质母细胞瘤

局灶性神经功能缺损，症状：颅内压增高，痫性发作

不规则不均匀边缘强化，中心坏死，占位效应、周围血管源性水肿；蝶形胶质瘤：累及对侧大脑半球；多灶性（20%）

PI：CBV升高；DWI：无扩散限制；波谱：胆碱峰↑，乳酸峰↑，脂质峰↑，NAA峰↓，肌醇峰↓

瘤样脱髓鞘病

女男；青年-中年；非感染后；症状（不典型多发性硬化症）：局灶性神经功能缺损，痫性发作，失语症

大（2厘米），孤立，界定不清，边缘不完整，环形强化病灶；中央坏死；病灶周围水肿；占位效应轻微

钆增强T1加权：对比强化（开环），50%；PI：平均相对脑血容量：低于胶质瘤和淋巴瘤；DWI：ADC增加

急性播散性脑脊髓炎

近期病毒感染或疫苗接种史，通常是儿童和青少年，脑脊液髓鞘碱性蛋白↑

小点状低密度，双侧和不对称白质内病灶，±环形强化

T2：区域性高信号和水肿；钆增强T1加权：±强化；DWI：外周扩散受限

多发性硬化

多种表现：复发和缓解（70%），继发性或原发性进展（10%）；症状：感觉、运动、或二者混合；病灶时间和空间播散性

无特异性

T1：斑块状：呈等-低信号（慢性）；

T2：斑块状：高信号；FLAIR：斑块状：高信号；钆增强T1加权：强化（活动斑块）；DWI：活动斑块：弥散受限；波谱：斑块内NAA峰↓

脑脓肿

颅内压增高，痫性发作，局灶性神经功能缺损；风险因素：全身性败血症，牙脓肿，细菌性心内膜炎

与MRI特征相似，包膜增厚，边缘均匀一致强化，中央囊腔低密度

T1：中央低信号，周边低信号（水肿），环状强化；T2/FLAIR：中央及周边高信号，脓肿壁薄边缘低信号；DWI：中央弥散受限；PI：周围水肿区域CBV↓；波谱：琥珀酸峰↑，乳酸峰↑，NAA峰↓

神经系统结节病

颅内压增高，脑神经麻痹，尿崩症，运动/感觉神经病，脊髓病；孤立的神经系统结节病：罕见

假阴性CT60%；脑积水

增强T1加权均匀强化

缩写：ADC=表观扩散系数;ADEM=急性播散性脑脊髓炎;CBV=脑血容量;CNP=颅神经麻痹;DI=尿崩症;DWI=弥散加权成像;FLAIR=液体衰减反转恢复;GBM=多形性胶质母细胞瘤;Gd=钆;ICP=颅内压;IgA=免疫球蛋白A;MBP=髓鞘碱性蛋白;MS=多发性硬化症;PI=灌注成像。

理想情况下，神经影像学病变特征上怀疑PCNSL时，糖皮质激素治疗应避免先于病灶活检，因其可妨碍组织学证实诊断。糖皮质激素治疗永远不会彻底根除肿瘤细胞并且PCNSL必然复发，这可促使组织学诊断延误。然而，没有可适用的指南来确定随访中适合的方法或期限。建议脑MRI监测的期限为5年。这个期限的提出是基于一个PCNSL病例，患者在糖皮质激素治后进入完全缓解期长达5年。到目前为止，没有糖皮质激素治疗诱导初期缓解、PCNSL消失后可超过5年再发的病例。

一年后，病人行CT及脑MRI检查，证实肿瘤影像学完全缓解(图,C.a和C.b)。进行6次腰椎穿刺术和脑脊液细胞学评估，均为非诊断性的结果。患者没有参加进一步随访。年12月，他再次发病伴有意识模糊、听力受损和幻觉。复查CT与脑MRI无明显异常（图，D）。脑脊液分析显示细胞增多，检查结果不典型，怀疑淋巴瘤。年5月，他因胸痛入院，CT肺动脉造影确诊肺栓塞（PE）。另行脑MRI检查，钆增强T1加权像左侧颞叶显示数个强化病灶，怀疑恶性肿瘤（图，E）。患者症状表现发生演变，出现记忆丧失、复杂部分性发作和共济失调。MRI证实疾病在进展（图，F）。颞叶病灶活检证实为非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤。CT分期排除系统性淋巴瘤，确诊PCNSL。PET/CT再次因故未做。

思考问题：

1.PCNSL的治疗策略是什么？

PCNSL最佳治疗方案并不确定，应参考临床试验的结果。外科手术限于立体定向活检确定组织学诊断，但在出现即将增加脑疝风险，脑积水和难以控制的占位效应情况下可以考虑外科手术。手术切除可导致神经功能缺损，治疗延期，且不能使生存获益。

状态良好的患者，联合化疗是主要治疗手段。与单用甲氨蝶呤比较，已证明大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）与阿糖胞苷联合方案能改善总体及完全缓解（CR）率。

多数PCNSL（~95%）CD20表达阳性，建议应用利妥昔单抗，其治疗作用为抗CD20嵌合型单克隆抗体。最近，2个回顾性观察研究报道了在HDMTX组成方案中加入利妥昔单抗可提高CR率(%vs68.4%,p=0.02;70%vs36%,p=0.01)。其中的一个研究还报道了与单独HDMTX相比，将利妥昔单抗添加至HDMTX的方案，生存数据改善（中位无进展生存期为26.7个月vs4.5个月，p=0.；中位总生存期在单独HDMTX组为16.3个月，不及HDMTX/利妥昔单抗组，p=0.01）。尽管支持应用利妥昔单抗治疗PCNSL证据水平低，但仍鼓励使用。目前进行的两项随机试验正在尝试建立利妥昔单抗在治疗PCNSL中的确切作用(NCT;NTR)。

放射治疗是在HDMTX研究之前的初期治疗选择，结果显示HDMTX生存率优于单独放射治疗。PCNSL对放疗敏感，但仍然属于姑息治疗。因PCNSL的弥漫浸润特性，推荐放射野包括全脑及眼部。在HDMTX基础性化疗后，联合巩固性放疗，可体现放疗在治疗PCNSL中的最佳角色。放射治疗与神经毒性风险有关，5年累积发生率25％-35％，相关死亡率30%。巩固性放疗对年龄≥65岁的病人尤具挑战性，通常是推迟到疾病进展再行放疗。同样，化疗取得CR（完全缓解）的患者，可推迟全脑放疗（WBRT）直到医生提出出现潜在的复发风险，以便尽力减少神经毒性风险。然而这种方案需要在随机试验中验证。相比之下，化疗后残留病症的患者巩固放疗是不可避免的。WBRT的最佳剂量有争议，推荐剂量为40-50Gy。一些研究表明化疗后CR的患者，WBRT剂量降低到23-30Gy时，疗效相当，耐受性更好。

本病例选择全身化疗（HDMTX/阿糖胞苷）和利妥昔单抗。经过4个周期的治疗，复查MRI证实反应良好（图，G）。治疗过程并发发热性中粒细胞减少和复发肺栓塞。化疗结束后，进行主动监测，未行巩固性放疗。

思考问题：

1.静脉血栓栓塞(VTE)和PCNSL之间是否有已知的关系？

恶性肿瘤和血栓形成之间的关系是公认的，所有癌症患者中15％发生血栓。脑肿瘤的情况下发生VTE的风险很高，恶性胶质瘤患者28％可发生VTE。除了恶性肿瘤的固有风险外，易患风险因素包括：存在腿部麻痹、组织学诊断多形性胶质母细胞瘤、年龄≥60岁、肿瘤体积大和应用化疗。一项研究发现PCNSL患者的VTE发生率为60％（25/42）。几乎所有的血栓事件都发生在治疗的前3个月。

消失的肿瘤是一种复杂的诊断难题，不是一种疾病所特有。除PCNSL外，消退的肿瘤临床过程尚未被完全阐明。至于PCNSL而言，是在复发时做出诊断。文献建议，消失的肿瘤应采取为期5年的常规MRI监测形式。然而，在本文案例中单用类固醇治疗，这个消失的肿瘤保持完全缓解7年时间，此时复发被确诊为PCNSL。

有一类似的病例报告，缓解5年后症状再发，影像诊断复发。80%PCNSL肿瘤消退的患者复发通常发生在18个月内，中位缓解持续时间为7个月（范围1-54个月）。妥善治疗的PCNSL远期复发（从开始诊断起≥5年）是罕见事件。一个大的系列研究结论是在适当治疗后达到CR的患者，远期复发率为4％，首次复发的中位时间为7.4年（范围5.2-14.6年）。鉴于本病例和文献报道的远期复发率，因此推荐持续的临床随访。

（全文终）

诗句赏析

见贤思齐焉，见不贤而内自省也。

Onseeingamanofvirtue,trytobe







































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