MRSA事后比较亚组分析显示

三、海绵窦或硬脑膜静脉窦脓毒性栓塞:感染部位或脓肿外科清创术,或引流术(aii),由于增加颅内出血,抗凝治疗具有争议

万古霉素

15-20mg/kg iv q8-12

mrsa骨髓炎存在的争议为:胃肠外与口服治疗的效能如何?口服降阶梯治疗是否为延长肠外治疗的替代措施?提高万古霉素谷浓度对骨髓炎治疗是否有益?当万古霉素mic增加时,治疗骨髓炎的替代方法是什么?利福平在联合治疗中作用如何?早期手术干预是否改善预后?与器械相关的感染最佳治疗措施是什么?实验室标记物[血沉(esr)/c反应蛋白(crp)]该如何用于指导治疗?

mrsa骨关节感染的治疗以手术清创为主要的治脑脓肿切除术疗方法(aii类证据),如表格所示:

2011年6月18日,在2010年度细菌耐药监测工作总结会议中,来自北京协和感染内科副主任马小军教授就mrsa感染的治疗指南——idsa2011指南作了详细全面的报告

mrsa骨关节感染

6mg/kg iv qd

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一、cns引流管感染/脑膜炎:取出引流管,直至脑脊液重复培养阴性后再置入(aii),全身治疗无效可考虑万古霉素或达托霉素鞘内给药

bii

bii

bii

达托霉素

治疗疗程方面已有观察发现,治疗<14天可降低治愈的成功率非复杂性菌血症在下列情况下,疗程至少2周:排除心内膜炎;无植入假体(人工瓣脑脓肿脑脓肿mrs膜、心脏辅助装置、人工关节);治疗2~4日后续血培养未见mrsa繁殖;有效治疗72小时内发热得到控制j没有感染部位转移的证据复杂性菌血症(不符合以上非复杂性菌血症的标准):疗程4-6周

由美国危重病医学会(sccm)、美国感染病学会(idsa)、美国疾病控制预防中心(cdc)感染控制实践顾问委员会(hicpac)等联合制定了《idsa2011指南》,该指南的目的是为成人及儿科医生治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(mrsa)感染,提供以证据为基础的指导建议,讨论mrsa导致的不同临床感染情况的处理方案该指南未涉及以下内容:健康护理实践中,mrsa感染的预防策略(如主动监测、围手术期预防等),社区暴发流行的处理

剂量

在美国侵袭性细菌感染中,mrsa感染的脑脓肿 手术发生率占31.8%,远超其他细菌感染的发生率

附表:

总之,治疗方面感染源控制至关重要,明确感染源和感染程度,对其他部位感染进行清除和/或清创(aii)推荐起始血培养阳性2~4天后再进行血培养,其后根据需要进行,已明确菌血症清除情况(aii)推荐对所有菌血症成人患者行超声心动图检查(aii),经食管超声心动图(tee)优于经胸超声心动图(tte)当出现下列情况时,需要进行瓣膜置换术的评估:出现大型赘生物(直径>10 mm),≥1次血栓事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞

抗生素

证据级别

克林霉素

600mg po/iv bid

bii

二、脑脓肿、硬脑膜下积脓、脊髓硬膜外脓肿:需进行切开引流的神经外科评脑脓肿水肿估(aii)

此外,达托霉素不能应用于治疗肺炎,因其可被肺表面活性物质灭活,但可用于血行感染性肺栓塞氟喹诺酮类对某些ca-mrsa有抗菌活性,但因潜在的耐药风险而不推荐使用对严重社区获得性肺炎(cap),如需icu治疗,有坏死或空洞性浸润,脓胸等情况,推荐针对mrsa经验性治疗,如果培养无mrsa生长,则停止经验性治疗,疗程一般为7-21天

biii

mrsa肺炎治疗中,万古霉素与利奈唑胺孰优孰劣呢?万古霉素难以穿透进入肺上皮细胞内液及肺组织,利奈唑胺在肺上皮细胞内液浓度高于血药浓度就院内肺炎的临床治愈率而言,有研究显示两者无显著差异,两者的微生物清除率无差异,mrsa清除率也无差异mrsa事后比较亚组分析显示,脑脓肿两者的临床治愈率和存活率有显著差异,但事后比较分析的局限性妨碍得出明确的结论

mrsa肺炎

mrsa感染的治疗指南主要内容包含以下几方面:皮肤和软组织感染(ssti)、复发性ssti、mrsa菌血症与心内膜炎、mrsa肺炎、mrsa骨关节感染、mrsa中枢神经系统(cns)感染、联合治疗或辅助治疗的作用、万古霉素剂量调整与监测、万古霉素药敏试验、持续菌血症以及万古霉素治疗失败的处理、mrsa新生儿感染

口服、静注何为最佳给药途径呢?目前尚未确定静注、口服或者开始静注、然后口服(iv/po)(aii)最佳治疗疗程尚不清楚,推荐至少8周(aii)以口服利福平为基础的联合治疗,一些建议再行1~3月,慢性感染或未清创者时间更长(cii脑脓肿术后i)

有争议的问题

利奈唑咹

mrsa中枢神经系统感染

治疗mrsa菌血症和心内膜炎,可用静脉万古霉素(aii类证据)或静脉达托霉素6 mg/kg ,每天1次(ai类证据)一些建议静脉达托霉素8-10 mg/kg有人质疑庆大霉素或利福平作为辅助治疗的作用一般不建议万古霉素加用庆大霉素(aii)或利福平(ai),因无有利的明确证据万古霉素加用庆大霉素或利福平可增加毒性,庆大霉素增加肾毒素风险,利福平增加转氨酶升高的风险

目前在mrsa菌血症/心内膜炎方面存在的争议是:超声心动图是否对所有mrsa菌血症患者适用?还是仅对某些特殊情况而言?对特殊病例是否足够?转移性感染灶的隐形疖鉴别范围多大?基于症状和体征鉴别的方法是否足够?抑或满足研鼻窦炎脑脓肿究所需的最小判断标准?治疗感染持续或复燃的措施如何?什么样的药敏试验和mic折点可以预测治疗失败,特别是对于万古霉素而言?

mrsa中枢神经系统感染,由于血脑屏障,治疗困难一般采取以下三种治疗方法:

mrsa感染辅助治疗,如蛋白合成抑制剂(如克林霉素和利奈唑胺)以及静脉注射免疫球蛋白,不推荐作为mrsa感染的常规辅助治疗(aiii)

说明:一些建议加用利福平

600mg po/iv q8

指南中还强调了实施测定的具体措施,对于所有mrsa感染的治疗,应包括对原发感染病灶和其他可能的感染病灶的鉴别、清除和/或清创对mrsa菌血症患者,起始血培养阳性2~4天后再进行血培养,以后根据需要进行,以明确菌血症清除情况万古霉素应根据实脑脓肿抗生素治疗际体重进行剂量调整(15~20 mg/kg/剂,每8~12 h),每剂不超过2 g严重感染患者血药谷浓度维持在15~20μg/ml替代万古霉素治疗时,需考虑体外药敏试验数据对mssa感染,β-内酰胺类是用药首选

tmp-smx+利福平

600mg qd(利福平)

mrsa菌血症和心内膜炎

报告者:北京协和感染内科副主任马小军

4 mg/kg/does(tmp)bid

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万古霉素剂量的调整,推荐每8~12小时静注15~20mg/kg/次(实际体重),单次剂量不超过2g(biii)疑似mrsa感染的重症患者,可予25~30mg/kg(实际体重)负荷剂量(ciii)与间歇性静注比较,持续输注并不能改善预后(aii)此外,万古霉素血药浓度的监测也不容忽视对于mrsa严重感染慢性脑脓肿,如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎、严重ssti(如坏死性筋膜炎),推荐万古霉素血药谷浓度应维持15~20μg/ml(biii)对大多数ssti患者,如果肾功能正常, 无病理性肥胖,采用的常规剂量为1g/12小时,无需监测血药谷浓度(bii)

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