硬膜下血肿是神经外科罕见疾病，但有意“丧家之犬”也会游到神经内科的“水池”。硬膜下血肿有急性、亚急性和慢性之分；急性和亚急性硬膜下血肿常常有明了内伤史，是以大都在神经外科救治，慢性硬膜下血肿起病藏匿，病人可展现为轻偏瘫、认知成效阻滞也许精力阻滞病症。
我当日陈述的这例慢性硬膜下血肿由急性者迟延而至，3个月来血肿没有大改变（图1），但是临床病症却忽然加剧了。
图1.患者3个月来硬膜下血肿一直没有吸取，1个月前血肿影密度较前增高。
急性硬膜下血肿大都在3周左右吸取，有学者随访察看12例硬膜下血肿患者，到第15天时，12例中有8例硬膜下血肿基础吸取，4例继发亚急性硬膜下血肿。(马玉德等，暮年人急性硬膜下血肿12例的脑袋CT蜕变与预后.《华夏临床神经外科杂志》,(6):-.金建祥，等.急性硬膜下血肿非手术调节的CT蜕变及临床转归浙江省神经外科学学术年会..)
患者暮年男性，3个月车祸头部受伤，那时除头痛没有其余病症，病院行CT见左边硬膜下血肿，因出血量不大，是以神经外科创议保守调节，3个月中患者屡屡CT未见血肿吸取，但也没感触甚么不适。1周前患者起头呈现头晕和左边头痛，以后渐渐呈现意识混乱，言不达意，在入院前2天呈现癫痫屡次爆发，一天爆发几十次，但脑袋CT上血肿量并无加多，神经外科仍创议继承保守调节。
入院查体：嗜睡，精力委靡，明白力短缺，语言窘迫，查体不合营，颈软，右边偏盲，余神经系统反省或一般或不能合做。
入院后予丙戊酸钠、左乙拉西坦和妥泰抗癫痫调节，但入院3天患者如故天天都有癫痫爆发，展现为双眼向右边视，头向右边转，意识散失，屡屡数分钟，爆发间期意识朦胧，委靡不振，至多只可说出两三个字，行脑袋MRI见左边硬膜下血肿，并看来左边颞枕叶肿胀，T2，FLAIR及DWI为略高记号。（图2）腰穿压力生化向例一般。
图2.FLAIR相左边颞枕叶肿胀，记号增高
与3个月前比拟，患者硬膜下血肿并没有显然扩张，为甚么直到目前才呈现神经系统病症呢？并且方今的病症并不是硬膜下的病症，是左边颞叶和枕叶的病症（Wernicke失语和右边偏盲），这又该怎样诠释呢？
1.蛛网膜下腔出血致使的血管痉挛
硬膜下血肿如破入蛛网膜下腔可致使蛛网膜下腔出血，蛛血引发的急性血管痉挛常在半小时之内呈现，展现为头痛、局灶神经体征或一过性意识阻滞；而迟发性血管痉挛常产生于出血的第3天，病症最严峻为第6-8天，可不断2-3周，展现为头痛、意识阻滞和/或局灶神经系统病症，血管造影看来血管痉挛压缩，MRI的弥漫加权相（DWI）看来高发小梗死病灶。（图3）不过咱们这个病例并不切闭合述影象展现：MR并未见到梗死病灶；CTA也没见到血管痉挛；而腰穿直接否认了血管痉挛的前提——蛛网膜下腔出血，腰穿连一个红细胞都没捞着。
图3.蛛网膜下腔出血致使的血管痉挛及DWI相所见的病灶
2.硬膜下脓肿
硬膜下脓肿在DWI上记号也很高，这与硬膜下血肿很类似，不过在其余序列上两者有显著区别，比来正值有一例硬膜下脓肿，能够比较一下（图4）。硬膜下脓肿是严峻的颅内习染，有高热，大汗淋漓、头痛、血白细胞计数、血沉、C反响卵白抬高级展现，而这些是患者没有的。
图4硬膜下脓肿和血肿比较，左边大图为脓肿，右边半幅小图为血肿，两者T2和DWI比较类似，而T1和FLAIR相区别较大
3.硬膜下肿瘤
影象展现与硬膜下血肿类似的状况有如下这些：转变性肿瘤(21%),淋巴瘤(29%),赘瘤(15%),习染(8%),本身免疫性疾病(8%)及其余(19%)，几种肿瘤加起来占了半壁河山。CatanaD,etal.SubduralHematomaMimickers:ASystematicReview.WorldNeurosurg.Sep;93:73-80。搜罗Pubmed看来最常见的肿瘤是血液系统肿瘤（图5），如淋巴瘤和血液系统增殖性疾病，转变性肿瘤中前列腺癌报导非常多（图6），其余尚有乳腺癌和脑膜赘瘤等。肿瘤是要长大的，要是3个月不调节，瘤不晓得长成甚么样了，这个病人这么永劫间病灶都没大改变，是以肿瘤或许不大。
图5髓系赘瘤AmandipS.Gil.IntracranialMyeloidSar
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