CKs
EndocrineNotes
抗利尿不当综合征
病因、病理生理
W14thlDiseases
陈康编译
垂体后叶加压素的生理分泌通常受到渗透抑制，但如果此时血浆加压素水平升高时，就会产生SIAD。临床异常是体液渗透压降低，所以SIAD的标志是低渗透压。年对这种疾病的第一次鉴定时即发现这些变化，随后的研究更完整的描绘了这种综合征的基本特征。虽然最初被称为抗利尿激素分泌不适当综合征（thesyndromeofinappropriateantidiuretichormone，SIADH），但是鉴于在这种疾病的一些患者中不能测量加压素水平的升高，因此术语SIAD更合适。在讨论SIAD特有的细节之前，前面已经讨论了低渗和低钠血症：
W14thl疾病l抗利尿不当综合征（SIAD）-低钠和低渗病理生理和鉴别**
SIAD是正常血容量性低渗的最常见原因，也是临床实践中遇到的所有病因中低渗的单一最常见原因，在所有低渗患者中患病率为20%-40%。Schwartz和Bartter（Bartter综合征因其命名）在提出了SIAD的临床诊断标准，目前基本沿用（AmJMed.;42(5):–.）：
1.细胞外液的有效渗透压浓度降低(PosmmOsm/kgH2O)。必须排除假性低钠血症或高血糖。2.在一定的低渗浓度水平下不适当的尿浓度。这并不意味着尿渗透压浓度大于血浆渗透压浓度，只是小于最大稀释浓度(即尿渗透压浓度mOsm/kgH2O)。此外，尿渗透压浓度并非所有水平的血浆渗透压浓度下都不适当地升高，因为在SIAD的重置渗透压状态变体形式中，如果血浆渗透压浓度降低到足够低的水平，血管加压素分泌可被抑制，从而导致最大尿稀释。3.临床血容量正常，定义为没有血容量不足(体位性低血压、心动过速、皮肤皱缩、粘膜干燥)或血容量过多(皮下水肿、腹水)的体征。低血容量或高血容量强烈提示不同的低渗原因。由于其他原因，SIAD病患者可能会出现低血容量或高血容量，但在这种情况下不可能诊断出潜在的抗利尿不当，直至患者血容量恢复正常同时发现持续低渗透压。4.正常钠盐和水摄入时尿钠排泄增加。这一标准之所以被包括在内，是因为它有助于区分由EABV降低引起的低渗透压(在这种情况下发生肾钠离子保存)和远端稀释诱导的疾病(在远端稀释诱导的疾病中，尿钠离子排泄正常或增加，继发于ECF容量扩张)。如果SIAD病患者随后出现低血容量或溶质耗竭，其尿钠排泄量可能较低，这种情况有时会伴随严重的盐和水限制。因此，尿钠排泄率高是大多数SIAD病患者的规律；但其存在不能完全确保诊断，其缺乏也不能完全排除这种诊断。5.缺乏其他导致正常血容量低渗的潜在原因。最显著的是甲状腺功能减退、皮质醇减少(Addison病或垂体ACTH缺乏)和利尿剂的使用。其他几个标准条件支持诊断SIAD，但不是的必要条件。容量扩张和血管加压素作用于肾脏中的V1受体增加了尿酸的清除，因此SIAD发现了低尿酸血症。当患者出现低钠血症时，尿酸值通常小于4mg/dL(0.24mmol/L)。当对血容量正常的患者出现中度低渗透压的病因存在不确定性时，水负荷试验是有价值的，但如果血浆渗透压已经低于mOsm/kgH2O，则该试验不会增加有用的信息。不能正常排泄标准水负荷(正常排泄定义为在4小时内累积的尿排出量至少为给与水负荷的90%，并且尿渗透压浓度被抑制到mOsm/kgH2O)证实游离水排泄存在潜在缺陷。然而，在几乎所有引起低渗透压的疾病中，无论是稀释性的还是消耗性的，由于游离水排泄的继发性损害，水排泄都是异常的。两个例外是原发性多饮（primarypolydipsia，原发性烦渴）和SIAD的重置渗透压稳态变体，原发性多饮的低渗透压少数可仅继发于过量的水摄入，SIAD的重置渗透压稳态变体中一旦血浆渗透压低于血管加压素分泌的新设定点，水负荷的正常排泄可以发生。
另一个支持标准是血浆加压素水平相对于血浆渗透压的不适当升高。然而，有几个因素限制了加压素测量在SIAD诊断中的应用。
首先，尽管在大多数患有这种综合征的患者中，血浆加压素水平升高，但升高通常保持在正常生理范围内，并且仅在血浆渗透压方面是异常的(图6)。第二，10%至20%的SIAD病患者的血浆加压素水平没有明显升高，处于放射免疫测定的检测极限(见图6)。第三，或许最重要的是，大多数引起溶质/容积减少或EABV降低的疾病与继发于非渗透性血液动力学刺激的血浆加压素水平升高有关。图6抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)患者
血浆精氨酸加压素(AVP)水平作为血浆渗透压的函数
每个点描绘了单一时间点的单一病人。阴影区域代表正常受试者在血浆渗透压生理范围内的AVP水平。用这种放射免疫分析法可以检测到的最低可测量的血浆AVP水平是0.5pg/ml。病因学
虽然与SIAD相关的疾病很多(表2)，但它们可以分为几个主要的病因组。
表2抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的常见原因
肿瘤
肺/纵隔（支气管癌，间皮瘤，胸腺瘤）
非胸部（十二指肠癌，胰腺癌，输尿管/前列腺癌，子宫癌，鼻咽癌，白血病）
中枢神经系统疾病
肿块病变（肿瘤，脑脓肿，硬膜下血肿）
炎性疾病（脑炎，脑膜炎，系统性红斑狼疮，急性间歇性卟啉症，多发性硬化症）
退化性/脱髓鞘性疾病（格林-巴利综合征，脊髓病变）
其他（蛛网膜下腔出血，头部外伤，急性精神病，震颤性谵妄，垂体柄离断，经蝶窦腺切除术，脑积水）
药物相关
刺激释放AVP（尼古丁，吩噻嗪，三环类）
肾脏直接作用或AVP抗利尿作用增强（dDAVP，催产素，前列腺素合成抑制剂）
混合或不确定作用（ACE抑制剂，卡马西平和奥卡西平，氯丙酰胺，氯贝丁酯，氯氮平，环磷酰胺，3,4-亚甲基二氧甲基苯丙胺[摇头丸]，奥美拉唑；5-羟色胺再摄取抑制剂，长春新碱）
肺部病变
感染（结核病，急性细菌性和病毒性肺炎，曲霉病，脓胸）
机械/通风原因（急性呼吸衰竭，COPD，正压通气）
其他原因
获得性免疫缺陷综合症（AIDS）和与AIDS相关的综合症
长时间的剧烈运动（马拉松，铁人三项，超马拉松，炎热的天气远足）
老年性萎缩
特发性
肿瘤
SIAD最常见的关联是肿瘤。许多不同类型的肿瘤都与SIAD病有关，而且自从年首次描述这种疾病以来，支气管肺癌一直与SIAD病有着独特的联系。在几乎所有的病例中，引起这种综合征的支气管癌都是小细胞型的。已有报道低钠血症的发生率高达所有小细胞癌患者的11%，或侵犯范围更广泛者更高达33%。肺小细胞癌的高发病率使得对所有表现为不明原因的SIAD成年患者进行彻底和积极的检查检验以发现可能的肺肿瘤成为必要。头颈部癌症是另一组与SIAD发病率相对较高相关的恶性肿瘤，其中一些肿瘤已明确显示合成了血管加压素。医院的报告显示，所有恶性肿瘤的低钠血症发病率为3.7%，其中约三分之一是由SIAD引起的。
中枢神经系统疾病
大量不同的中枢神经系统疾病与SIAD相关，但没有一个共同的特征将它们联系起来。考虑到相关神经解剖学，这并不奇怪。大细胞加压素神经元从位于下丘脑前部的渗透感受细胞接收兴奋性输入，但也是脑干心血管调节和呕吐中枢的主要神经支配分布。尽管这些途径的各种成分尚未完全阐明，但其中许多似乎具有抑制性和兴奋性成分。因此，任何中枢神经系统疾病都有可能通过刺激性病灶非特异性地刺激这些通路，或者通过破坏这些通路从而降低抑制水平，导致加压素高分泌。
药物
药物诱发的低钠血症是低渗透压的常见原因。表2列出了一些与SIAD相关的药物，但仍有新药物被发现与此有关。药物作用可刺激加压素的分泌，激活肾V2受体，或增强加压素的抗利尿作用。并不是所有的药物作用都被完全阐明，许多似乎是通过多种机制的结合来发挥作用的。一类特别有趣和临床上重要的药物是选择性血清素再吸收抑制剂(SSRIs，包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰等)。曾有报道，服用该类药物的低钠血症几乎只发生在老年人中，发生率高达22%至28%，单在更大的病例系列中，发生率接近1/。最近有报道称，使用3，4-亚甲二氧基甲基苯丙胺“摇-头-丸（“ecstasy）”引起的严重致死性低钠血症也可能与类似的效应有关，该药物具有显著的血清素能活性。
肺部疾病
多种肺部疾病与该综合征相关，但除了肺结核、急性肺炎和晚期慢性阻塞性肺疾病外，低渗血症的发生只是偶尔出现。缺氧刺激动物加压素的分泌，但在人类中，高碳酸血症与异常水潴留更相关。加压素升高可能仅限于住院的最初几天，此时呼吸衰竭最为明显。因此，在SIAD非肿瘤性肺病中，肺部疾病常明显伴有严重的呼吸困难或广泛的放射学上明显的浸润，并且不适当的抗利尿通常将限于呼吸衰竭阶段。机械通气可通过静脉回流减少导致加压素分泌不当，进而导致SIAD。
其他原因
在获得性免疫缺陷综合征(AIDS)或艾滋病相关综合征(AIDS-related
转载请注明：http://www.dbhdw.com/zzjj/11703.html
