2月男孩，以“发热伴哭闹4天，抽搐3次”入院。查体：神志清，精神反应可，前囟平软，颈抵抗阳性，双侧巴氏征可疑阳性,左侧下肢自主活动受限，余查体未见明显异常。辅助检查：血常规：白细胞3.71×10^9/L，中性粒细胞百分率82.9%,红细胞3.5×10^12/L，血红蛋白g/L，CRPmg/L。脑脊液常规：白细胞30×10^6/L，单个核细胞16个，多个核细胞14个。脑脊液生化：氯化物.5mmol/L，糖2.89mmol/L，蛋白mg/L，乳酸2.02mmol/L。血培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。头颅核磁增强：双额颞及左枕脑膜增厚强化，脑实质未见明显异常强化。髋关节正位片：左侧股骨远端干骺端可见骨破坏，左侧股骨周围可见骨膜增生，形态不规则，为骨髓炎改变。诊断：不典型化脓性脑膜炎，败血症（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），左侧股骨急性骨髓炎。入院后予美罗培南联合万古霉素静点抗感染，入院第19天，患儿行VSD引流术，术后继续使用万古霉素静点好转出院。
时间：年7月8日
主讲人：王圆住院医师
参加人员：感染内科全体医护
万古霉素
一、概述
万古霉素是一种三环糖肽类抗生素，于年被美国FDA批准用于临床使用，对革兰阳性菌有效，尤其在治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐药菌株所致的严重感染中具有重要地位，曾被誉为“人类对付顽固性耐药菌株的最后一道防线”，目前依然是治疗MRSA的首选药物。
二、作用机制作用机制
万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌活性。万古霉素通过抑制细菌细胞壁中肽聚糖的聚合而发挥其杀菌作用。细菌细胞壁含有刚性肽聚糖层，其具有由N-乙酰胞壁酸（NAM）和N-乙酰葡糖胺（NAG）的长聚合物组成的高度交联结构。万古霉素与D-丙氨酰D-丙氨酸结合，后者抑制葡糖基转移酶（肽基聚糖合成酶）和P-磷脂载体，从而阻止肽聚糖层内NAM和NAG的合成和聚合。这种抑制作用削弱细菌细胞壁并最终导致细胞内成分泄漏，导致细菌细胞死亡。万古霉素还具有一定损伤细菌细胞膜和抑制细菌DNA合成的作用，此与其抗菌作用有关。万古霉素对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用。艰难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌通常对万古霉素高度敏感。芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、乳酸杆菌和李斯特菌常对万古霉素敏感。所有革兰阴性菌、明串株菌、分枝杆菌对万古霉素天然耐药。万古霉素对葡萄球菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用。
三、给药途径
静脉注射：静脉注射万古霉素可用于治疗MRSA感染以及其他革兰氏阳性菌感染。最大输注速率应10mg/min。静脉注射是最主要的给药途径。
口服：万古霉素口服生物利用度差，仅对治疗肠道感染有效。它仅适用于治疗艰难梭菌相关性腹泻（CDAD），伪膜性结肠炎和葡萄球菌性小肠结肠炎。
直肠给药（超说明说的用药）:可用于治疗艰难梭菌感染。
四、药动学
（1）治疗药物浓度：谷浓度应控制在10-20mg/L，对于由MRS引起的心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性肺炎等，血药谷浓度应达到15-20mg/L。
（2）分布：除脑脊液外在各种体液中均广泛分布，包括胸腔积液、心包液、腹水、滑膜液、尿液等。脑膜没有炎症时，脑脊液中万古霉素的浓度为0-4mg/L，有炎症时可达到6.4-11.1mg/L。脑室内注射10mg/d×9d，脑脊液中浓度达mg/L。
（3）代谢：万古霉素体内基本不代谢，所含剂量90%以原型经肾消除。
（4）半衰期：肾功正常时为4-6小时，儿童为5-11小时，早产儿为4.3-21.6小时。
（5）药物相互作用：万古霉素在PH3-5环境下稳定，故不宜与碱性药物，如氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠及碱性溶液等。万古霉素具有潜在肾损害，不应与具有肾损害的其他药物合用，包括利尿药、氨基糖苷类抗生素等。不应与其他经肾小管、排泄阳离子的药物合用，如二甲双胍、曲司氯胺等。万古霉素可增强神经肌肉阻断作用，当与雷库溴胺等阻断剂合用时应调整阻断剂的剂量。与华法令合用时可使华法令作用增强45%，增大出血风险。
五、不良反应
静脉应用万古霉素注射剂的常见不良反应包括耳肾毒性，低血压和过敏反应。肾功能损害发生率与其他常用抗生素没有差别，目前药物的纯度提高后常规用药剂量导致肾损害少见。近年来耳毒性报道愈来愈少，与血药浓度有关。红人综合症与快速静脉输注和药物纯度相关，症状包括脸部，颈部和上躯干出现潮红，瘙痒和红斑疹，严重者可能导致患者喘憋、呼吸困难、血管神经性水肿。红人综合症的体征通常在开始后4至10分钟或输注完成后不久出现。患者的红人综合症发病率在3.7％至47％之间。报告显示，这种反应的最严重形式经常发生在儿童和年龄小于40岁的患者中。延长输液时间是缓解红人综合症的主要管理策略。万古霉素的其他不良反应包括胃肠道反应、注射部位疼痛、过敏反应、血小板减少、白细胞减少、嗜酸粒细胞增加等，但发生率都很低。
六、血药浓度检测
监测的适应证：应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在15-20mg/L并长疗程的患者；肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者；合用其他耳、肾毒性药物的患者。监测时机：万古霉素给药后3-4个维持剂量时监测血药浓度。在下一次给药前30min采集血谷浓度血样。在透析患者中，宜在透析结束后6h进行。
七、万古霉素在儿童MRSA的治疗
万古霉素是儿科针对革兰阳性菌感染的常用抗生素，适用于革兰阳性菌严重感染，尤其适用于MRSA、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、PRSP和多重耐药肺炎链球菌等所致感染。万古霉素也可用于对青霉素类过敏的革兰阳性菌感染，尤其病情严重者。应有指证：MRSA肺炎、MRSA中枢神经系统感染、MRSA菌血症和（或）感染性心内膜炎、MRSA骨关节感染、皮肤软组织感染、新生儿MRSA感染。
使用剂量、用法和疗程：肾功能正常患儿，推荐剂量为每次15-20mg/kg，每6-12小时1次静脉滴注。血药浓度最佳监测参数是其谷浓度，在分次用药至第4次给药前测定万古霉素血清谷浓度，最佳值应达到15-20mg/L。疗程因不同感染部位而异：皮肤软组织感染患儿建议疗程5-10天，MRSA菌血症及感染性心内膜炎2-6周，MRSA化脓性关节炎至少3-4周，化脓性骨髓炎患儿至少4-6周，与此同时的手术清创及软组织脓肿引流是十分重要的治疗手段；MRSA脑膜炎疗程至少2周，儿科患儿宜联合使用利福平，对并发脑脓肿、硬膜下积液、硬膜外脓肿疗程需延长至4-6周。
双语导读主持人：刘琳琳
本周新词
van
转载请注明：http://www.dbhdw.com/zzjj/10583.html
