患者全**，男，65岁。-8-10无明显诱因出现发热，体温波动于38℃左右，发热无明显的规律，伴头痛、头昏、乏力，无明显咳嗽、咳痰、咯血，无盗汗，无胸痛、胸闷、气喘，医院输液治疗（具体不详）3天，体温降至正常。停药1天后再次出现发热，体温达38.5℃，伴畏寒，无明显寒战，伴腹部不适、恶心，未呕出胃内容物，无呕血，无腹泻、便血，无尿频、尿急尿痛、血尿，无四肢关节疼痛、红肿、皮疹，无口干眼干、猖獗齿，自行口服中药或输液治疗，体温可下降，但病情反复。8.26于我院门诊查血常规示：WBC10.75*/L,Hbg/L，PLT*/L，N85.60%，于门诊行头孢治疗2天，后体温降至正常，仍觉乏力、头昏；1天前再次出现发热，体温38℃左右，伴头痛、畏寒，伴鼻塞、流涕，伴胸骨后烧灼感、反酸，伴乏力，无明显咳嗽、咳痰、咯血，无气喘等，为求进一步诊治，今来我院，门诊以“发热查因”收住我科。起病以来，患者精神饮食睡眠欠佳，大小便正常，体力减退，体重无明显改变。
入院查血常规示：WBC6.65*/L,Hbg/L，PLT*/L，N86.60%；CRP正常。
术前MRI示：右颞叶占位环形强化并周边水肿，结合临床考虑脑脓肿可能性大，其它不排，建议MRDWI或进一步检查；
初步诊断：脑脓肿？
手术方式：超声引导脓肿腔穿刺引流+去骨瓣减压术麻醉方式：全麻
手术简要经过：全麻成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。以脓肿腔体表投影为中心于右侧颞部做马蹄形切口，分层切开头皮、皮下、颞肌至颅骨，止血，游离形成皮瓣及颞肌瓣，皮瓣及颞肌瓣下翻，显露颅骨。颅骨小心钻孔铣刀铣开约12cm*10cm大小的骨窗，骨腊封闭骨窗沿止血。骨窗沿硬脑膜悬吊。硬脑膜张力较高，于硬脑膜外术中超声定位脓肿腔，脓肿腔深度有3cm，宽约2cm。星状切开硬脑膜减压。实时超声引导下脑穿针在距脓肿壁最近的脑表面穿刺，进针约0.5cm到达脓肿前壁后有阻力，继续穿刺，有明显突破感，针尖进入脓腔，拔出针芯，共抽出脓液8ml，标本送检。拔除脑穿针，再用10号硅胶引流管沿穿刺针方向向脓肿腔置管，置管3cm后有明显阻力，用稀释的庆大盐水反复冲洗脓腔，直至回抽液体清亮为止。引流管与硬脑膜固定并打孔引出。取颞肌筋膜减张缝合硬脑膜。硬膜外置管引流。依次缝合皮下、头皮。术中失血约ml，未输血。术毕安返ICU病房监护。
术后处理措施：术后行止血、脱水、抗感染、预防癫痫、营养神经、护胃、支持及对症等治疗。复查血液分析及肾功能，脓性分泌物送检。
术后（.9.14）MRI复查：脑脓肿术后改变，术区积气，与术前片（.9.12）相比，右侧脑室受压减轻，中线偏移较前好转。
小结：
目前脑脓肿的主要治疗手段包括药物治疗、手术切除治疗、穿刺抽脓引流治疗等,临床医师面临合理抗菌药物的选择、适当外科手术技术的选择和适宜手术时机的选择。选择时应考虑病情的轻重急缓,脓肿的部位、大小、分期和脓肿壁的厚度,致病菌的种类和毒力,机体抵抗力的强弱等诸多因素。随着影像技术的飞速发展,目前对脑脓肿病理演变过程已有更多、更新的认识,治疗的选择亦更趋合理。
随着术中超声技术的发展不断进步,继CT引导下的立体定向脑脓肿穿刺引流术成为脑脓肿治疗的重要方法后,超声引导下脑脓肿穿刺引流术也因其便捷、实时监控的特点逐步得到临床认可，可治愈部分脑脓肿患者。脑脓肿穿刺引流术不但适用于包膜形成期的脑脓肿，某些特殊情况下亦适用于包膜未完全形成期的脑脓肿，尤其适用于脓肿直径2.5cm、壁薄、部位深、重要功能区、年老体弱、患有其他严重疾病不能耐受开颅手术的患者，因其具有安全、准确、微创的特点,并发症发生率和死亡率明显低于手术切除。术中可同时采取穿刺排脓、抗菌药物冲洗、置管引流等多种措施。穿刺路径可局限在很小范围内,与开颅手术相比,明显地降低了脑脓肿壁破裂、感染扩散的风险。术后可通过引流管以抗菌药物冲洗脓腔,增加并维持腔内药物浓度,加快脓腔缩小速度,提高治疗疗效。通过脓腔引流可持续监测病原学和病理学变化。由于脑脓肿病情恶化快,颅内压增高明显,脑疝发生危险大，脑室附近脓肿易向脑室破溃以至感染扩散（严重的脑室管膜炎和脑膜炎），因此有研究提出一旦脓肿部位确定,无论包膜是否完全形成,均应尽早穿刺引流。以往研究认为穿刺排脓只适用于单发单房的脑脓肿,不适用于多发或多房性脑脓肿（认为只能手术切除或药物治疗）。但李开奇等新近研究表明,脑脓肿相互靠近、位置较深的多房性脓肿可通过改变进针方向和深度经颅孔逐一穿刺排脓；对多部位脓肿和位置表浅的多腔脓肿,可采用一次多处钻孔穿刺排脓；如果患者全身状况差,可先选择脓量多、水肿占位效应明显的脓肿穿刺排脓,待全身状况好转后,再考虑采用其他脓腔处理技术。
石尖兵赞赏
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