这是小编第四天给大家分享文字精间版内容了，都是药学综合知识与技能的内容，也是我们药学人员要掌握的基础知识，加上今天这章节药学监护，小编已经分享了药学综合知识与技能六十分分值的内容给大家了哦！大家有么有好好学习呢，今天这节内容有十五分哦。左下角阅读原文有这章年出现的全部真题哦！
下面是今天内容：
药学监护
本章大纲要求：十种重点药物的药学监护体内药物浓度的监测个体化给药抗菌药物的治疗监护
治疗性应用抗菌药物的基本原则：诊断为细菌感染者，有感染指征再应用抗菌药尽早查明病原，根据病原及药敏试验结果选药根据药物的抗菌作用及药动学特点选药治疗方案应根据病情、病原菌、抗菌药特点制订制订治疗方案时应遵循原则：品种选择：根据药敏试验结果选择给药剂量：重症感染、抗菌药物不宜到达的部位，剂量宜大给药途径：轻症、重症给药次数：青霉素、头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素、克林霉素，应一日多次给药；氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B、硝基咪唑类应一日一次给药。
疗程：一般体温降至正常，症状消失后72-96h可停药联合用药要有明确指征：通常2种药物联合，3种及3种以上仅适合个别情况联合用药的指征：病原菌尚未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等长程治疗，易产生耐药性
联合用药宜将毒性大的药物减少剂量预防性应用抗生素的基本原则：内科、儿科预防性用药外科围手术期预防用药内科、儿科预防用药：用于1种或2种特定病原菌的感染-有效预防一定时间内发生的感染-有效原发病可以治愈或缓解者，预防可能有效
通常不宜常规预防性应用抗生素的：普通感冒、麻疹、水痘；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、糖皮质激素。
外科围手术期预防用药原则：清洁手术（Ⅰ类切口）手术野无污染，通常不需预防用药清洁-污染手术（Ⅱ类切口）呼吸道、消化道、泌尿生殖系等，需预防用药污染手术（Ⅲ类切口）胃肠、胆道、开放性创伤，需预防用药术前已存在感染的手术，如穿孔性腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢，不属于预防应用
外科预防用抗菌药物的选择：预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物给药时间清洁手术者，于术前30分钟或麻醉诱导时给药万古霉素、克林霉素应在术前2h给药，在麻醉诱导开始前给药完毕
外科预防用抗菌药物的选择：给药方法
溶剂体积不超过ml，一般30min给药完毕
万古霉素、克林霉素可放宽至2h手术时间较短的清洁手术，术前用药1次
清洁-污染手术预防用药时间为24h，必要时可以延长至48h污染手术根据患者情况酌量延长
肾功能减退患者抗菌药物的应用
主要由肝胆排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。
肾功能减退患者抗菌药物的应用
肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行TDM，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可以按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中应该密切监测肾功能
肝功能减退患者抗菌药物的应用：
主要由肝脏清除的药物，无毒性反应，可正常应用，但需谨慎，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素。
药物主要经肝脏代谢，有毒性反应，应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物。
肝功能减退患者抗菌药物的应用：
药物经肝、肾两途径清除，肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物是需减量。青霉素类、头孢菌素类均属此类。
药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。
老年患者抗菌药物的应用：
老年患者应按肾功能减退者减量给药，可给正常治疗量的1/2-2/3。（青霉素类、头孢菌素类、大多数β-内酰胺类）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类为常用药；毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等应尽可能避免应用。
新生儿患者抗菌药物应用：
新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素。
确有应用指征时，必须进行TDM。
新生儿期禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物
新生儿患者抗菌药物应用：新生儿肾脏发育不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类药物需减量应用。
新生儿使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。
新生儿期禁用的抗菌药物
抗菌药物
不良反应
氯霉素
灰婴综合征
磺胺药
脑性核黄疸
氟喹诺酮类
软骨损害（动物）
四环素类
齿、骨骼发育不良、牙齿黄染
氨基糖苷类
肾、耳毒性
万古霉素
肾、耳毒性
磺胺药、硝基呋喃类
溶血性贫血
儿童患者抗菌药物的应用：氨基糖苷类，儿童患者应尽量避免应用。
万古霉素和去甲万古霉素，儿童患者仅在有明确指征时方可选用，并进行TDM监测。
四环素类，不可用于8岁以下儿童。
氟喹诺酮类，避免用于18岁以下儿童。药圈会员收集分享
妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用：妊娠期避免应用：四环素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素妊娠期感染时可选用青霉素、头孢菌素类等β-内酰胺类和磷霉素等。
妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期避免应用：四环素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类。
妊娠期感染时，接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、磺胺药、氯霉素时，必须进行血药浓度监测。
哺乳期应用任何抗生素时，均应停止哺乳。
抗菌药物治疗监护点：对症选择抗菌药物合理联合应用抗菌药物重视抗菌药物的相互作用及配伍禁忌确定最佳给药方案重视抗菌药静脉滴注速度和浓度
对症选择抗菌药物：掌握不同抗菌药物的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗菌药物根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗菌药物根据各药物吸收、分布、代谢和排泄的特点选择抗菌药物
联合应用抗菌药物的参考指征：混合感染；严重感染；感染部位为一般抗菌药物不易透入者；抑制水解酶的菌种感染；为防止耐药菌株的发生需要长期使用抗菌药物者，而该类细菌极易产生抗药性。
抗菌药物的相互作用及配伍禁忌：
氨基糖苷类、β-内酰胺类应该分瓶输注青霉素、头孢菌素严禁与酸性药物（氨基酸、维生素C）或碱性药物（氨茶碱、碳酸氢钠）配伍青霉素、头孢菌素严禁溶在葡萄糖中头孢曲松钠与环丙沙星混合后会出现浑浊
抗菌药物静脉滴注的速度和浓度：青霉素亚胺培南/西司他丁：静滴1-2h为宜林可霉素：不得小于1h红霉素氟喹诺酮类：不能少于1h两性霉素B：避光，至少6h以上
肾上腺糖皮质激素的治疗监护
肾上腺糖皮质激素治疗监护点：要有明确的指征和治疗目的，做到能不用就不用，能少用就少用，能短期用就不长期用应根据病情和患者的具体情况确定剂量和疗程感染时应用糖皮质激素应权衡利弊肾上腺糖皮质激素治疗监护点：规避禁忌证和慎用患者过敏、严重精神病、癫痫、活动性溃疡、骨折、严重骨质疏松、未用抗菌药物控制的感染等肾上腺糖皮质激素治疗监护点：坚持随访：血糖和尿糖儿童定期监测生长和发育眼科检查：注意白内障、青光眼、眼部感染电解质和便潜血高血压和骨质疏松
肾上腺糖皮质激素用药原则：大剂量冲击疗法：严重中毒性感染、各种休克一般剂量长期疗法：结缔组织病、肾病综合征、支气管哮喘、中心性视网膜炎、淋巴瘤小剂量替代疗法：垂体前叶功能减退、阿狄森病、肾上腺皮质次全切术后隔日疗法：昼夜规律分泌（每日上午7-10时为分泌高潮，午夜12时为分泌低潮）
特殊人群应用肾上腺糖皮质激素：妊娠期、哺乳期尽量用小剂量小儿用药应采用短效（可的松）或中效（泼尼松），避免使用长效（地塞米松）老年人应用，易发生高血压严重肝功能不全者，不宜应用泼尼松，应选用不经肝脏代谢的泼尼松龙。
维生素的治疗监护药圈会员收集分享
维生素滥用的危害：维生素A：疲劳、软弱、全身不适、颅压增高、皮肤干燥瘙痒、四肢痛
B族维生素：B1-神经衰弱，B6-B6依赖综合症维生素C：腹泻、尿频、头痛、恶心、胃痉挛维生素D：烦躁、惊厥、肾损害、骨骼硬化维生素E：乳腺肿大、出血倾向、栓塞、影响性功能维生素治疗监护点：区分治疗与预防性用药：
例：成人用维生素D
预防维生素D缺乏：0.01-0.02mg/d治疗维生素D缺乏：0.-0.05mg/d
治疗维生素D依赖性佝偻病：0.25-1.5mg/d
维生素治疗监护点严格掌握剂量和疗程：
例：维生素A急性中毒的剂量成人＞万U
小儿＞（7.5万U-30万U）
维生素治疗监护-针对病因积极治疗：缺乏叶酸、肝功能不全者,缺乏维生素C严重肝病者，维生素K合成障碍长期服用广谱抗生素，维生素K合成减少服用异烟肼者，缺乏维生素B6服用液体石蜡者，可以减少脂溶性维生素A、D、E、K的吸收并促进其排泄摄入量不足或需求量增加
维生素治疗监护-掌握用药时间：水溶性维生素B、C，宜餐后服用脂溶性维生素A、D、E、K，宜餐后服用维生素治疗监护-避免药物相互作用：维生素C-破坏维生素B12，增加铁剂吸收酶促药物（苯巴比妥、苯妥英钠、阿司匹林）-促进叶酸排泄维生素B6-可消除左旋多巴的治疗作用维生素C和维生素B1-与氨茶碱、口服避孕药同服会降低疗效药圈会员收集分享
非甾体抗炎药的治疗监护滥用危害：胃肠道损害肾损害：仅次于氨基糖苷类肝损害心脑血管意外事件：罗非昔布其他不良反应
用药原则：发热：物理降温无效时，给予本药疼痛：找出病因，再行止痛炎症：非感染性慢性炎症
非甾体抗炎药治疗监护点：
昔布类能减少胃肠道不良反应，但心梗、脑卒中禁用只有在1种NSAID足量使用1-2周后，无效才可以换药避免2种或2种以上NSAID同时使用，但服用塞来昔布时不能停用小剂量阿司匹林
非甾体抗炎药治疗监护点：
禁止75岁以上人群使用NSAID治疗慢性疼痛阶梯式增加药量，阶梯式渐次减量
为减少不良反应，应餐中给药
长期应用NSAID，注意肝、肾功能妊娠期、哮喘患者禁用
发热时，首选对乙酰氨基酚
抗凝药及抗血小板药的治疗监护
抗凝血药分类：维生素K拮抗剂：华法林肝素及低分子肝素直接凝血酶拮抗剂：磺达肝癸钠、水蛭素、重组水蛭素、比伐卢定抗血小板药分类：环氧酶抑制剂：阿司匹林二磷酸腺苷受体阻断剂：噻氯吡啶、氯吡格雷血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂：阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑血小板腺苷酸环化酶抑制剂：腺苷、前列环素血栓烷合成酶抑制剂：奥扎格雷钠华法林治疗监护点：华法林起效滞后的时间须联合应用肝素
应用华法林，必须监测国际标准化比值（INR）
INR正常值2.0-3.0
对抗华法林过量，选用维生素K1应用华法林期间，稳定摄食含有维生素K的蔬菜基因检测有利于选择适宜的华法林起始剂量华法林治疗监护点：规避可缩短华法林作用时间的联合用药：
抗菌药物、抗癫痫药、抗肿瘤药、催眠药、糖皮质激素、非甾体抗炎药、利尿剂、抗甲状腺药、抑酸药等
规避华法林的禁忌症：严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、近日择期手术、维生素K缺乏者、妊娠期妇女肝素治疗监护点：监测活化部分凝血活酶时间注意肝素的禁忌症、规避肝素的不良反应特殊患者的肝素监护规避和肝素有配伍禁忌的联合用药注意肝素的给药途径低分子肝素的监护抗血小板药治疗监护点：
监测抗血小板药导致的出血阿司匹林普通制剂晨起6-8时服用，阿司匹林肠溶制剂晚餐后30-60分钟最佳。
评价氯吡格雷与阿司匹林合用的优劣监护氯吡格雷+质子泵抑制剂诱发的心脏突发事件监护抗血小板药的禁忌症抗心力衰竭药的治疗监护心力衰竭患者常规服用的药物：利尿剂醛固酮受体阻断剂β受体阻断剂地高辛利尿剂的治疗监护：从小剂量开始，水钠潴留消失后，也要应用一般与ACEI和β受体阻断剂联合应用重视保持机体的干体重状态与ACEI合用，注意血压、血钾、肾功能醛固酮受体阻断剂是生物学治疗，而不是用其利尿作用每日体重变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的最可靠指标抗心律失常药的治疗监护抗心律失常药物用药前首先考虑：药物临床应用的适应症选用何种药物其危险/效益比最小首选药物治疗还是非药物治疗抗心律失常的药物治疗原则：应用一种药有效，避免联合用药避免同时应用同一类药物避免同时应用作用或副作用相似的药物联合用药时应该减少各药的剂量抗心律失常药的治疗监护：药圈会员收集分享
注意抗心律失常药所致的心律失常
重视其他非心脏的不良反应
胺碘酮：影响甲状腺功能（mg/d=有机碘75mg/d）、肺损害、光过敏、角膜碘沉积血药浓度的监测注意抗心律失常药的药物相互作用抗癫痫药的治疗监护抗癫痫药用药原则：尽早诊断，个体化给药首选单药治疗换药要慎重难治性癫痫联合用药，避免使用镇静药联合治疗应该选用作用机制和模式不同的药物，以降低副作用叠加的风险抗癫痫药
癫痫类型
一线药物
部分发作
卡马西平、苯妥英钠
拉莫三嗪、丙戊酸钠
奥卡西平
全身发作
失神
丙戊酸钠、乙琥胺
肌阵挛
丙戊酸钠、氯硝西泮
强直阵挛
苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠
抗癫痫药的治疗监护：药物的选择和转换监测常见不良反应妊娠期妇女服药问题重视药物相互作用血药浓度监测对患者依从性及宣教评估免疫抑制剂的治疗监护环孢素的治疗监护点：
环孢素属于钙神经蛋白抑制剂储存于15-30℃中，禁忌冷冻肾毒性最明显避免使用硝苯地平环孢素治疗窗窄，生物利用度个体差异大环孢素的治疗监护点：环孢素谷值浓度（C0）：血药浓度测定一般取谷值为参考值，即早晨服药前取血测定的值环孢素峰值浓度（C2）：给药后达到最高血药浓度，即服药后2小时的血药浓度峰值浓度：谷值浓度，更能反映CSA在体内的代谢情况他克莫司的治疗监护点：他克莫司作用为环孢素的数十至数百倍服药前后均需要禁食1小时测定他克莫司血药浓度一般取谷值为参考值注意肝肾功能不全者的剂量调整不推荐与环孢素联合应用，由环孢素转换为本品，至少间隔24小时以上抗肿瘤药的治疗监护
种类
代表药物
临床应用
烷化剂
氮芥
抗代谢药
氟尿嘧啶、甲氨蝶呤
阿糖胞苷、卡培他滨
蒽醌类
柔红霉素、伊达比星
抗生素
多柔比星、表柔比星
植物来源
长春新碱、三尖杉酯碱
生物碱
喜树碱、紫杉醇
用聚丙烯输液器
铂类
顺铂、卡铂、奥沙利铂
不宜接触铝制品
抗肿瘤药的治疗监护点：蒽醌类抗生素：急性、慢性心肌病博来霉素、平阳霉素：肺纤维化抗叶酸药：影响骨髓和肠上皮长春碱类：四肢麻木和麻刺感、腱反射消失紫杉醇：过敏反应铂类化合物：肾毒性抗肿瘤药的适宜溶剂：用氯化钠作溶剂：环磷酰胺、喜树碱、博来霉素、亚胺醌、依托泊苷、顺铂用葡萄糖作溶剂：甲氨蝶呤、吡柔比星、秋水仙碱、卡铂、奥沙利铂可以肌肉注射：塞替派、阿糖胞苷可经脑脊液给药的是：甲氨蝶呤、阿糖胞苷治疗药物监测影响血药浓度的因素：生理因素：年龄、性别、遗传因素病理因素：肝功、肾功药物因素：制剂因素、药物相互作用治疗药物监测的适宜性：治疗指数低，安全范围窄，毒副作用强：地高辛、氨茶碱具有非线性药动学特征的药物：苯妥英钠、茶碱药物体内过程个体差异大：三环类抗抑郁药中毒或无效时均存在危险：免疫抑制剂需要长期服用某种药物，有蓄积中毒危险治疗药物监测的适宜性：需要合并使用多种药物采用非常规给药方案：癌症化疗中毒表现和所治疗疾病的症状很相似的药物：地高辛特殊人群用药：肾功能损害者使用氨基糖苷类；肝功能损害者使用茶碱临床上常需要血药浓度监测（TDM）的药物：抗心律失常药（胺碘酮、奎尼丁、利多卡因、美西律）抗癫痫药（苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸、乙琥胺、拉莫三嗪）抗心力衰竭药（地高辛、洋地黄毒苷）氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素）临床上常需要血药浓度监测（TDM）的药物：多肽类（万古霉素）免疫抑制剂（环孢素、他克莫司）抗肿瘤药（甲氨蝶呤）平喘药（茶碱）抗凝血药（华法林）抗躁狂药（硫酸锂）无需进行药物监测的情况：血药浓度与药效没有明显关系尚无明确的血药浓度治疗范围
药效可以通过明确的临床指标判断
药物安全性高：如OTC
疗程短的药物
稳态浓度（Css）：开始给药后，
4个t1/2能达到稳态浓度的94%，
5个t1/2能达到稳态浓度的97%，
7个t1/2达到稳态浓度的99%。
可以认为给药后5个t1/2取血已经达到稳态血药浓度
峰浓度（Cmax）：通常在静脉滴注后15-30分钟，肌肉注射后1小时，口服给药后1-2小时，测得的结果为峰浓度。
谷浓度（Cmin）：下一剂量给药前取血测得的结果为谷浓度。
常用于血药浓度测定的几种方法：光谱法：应用逐渐减少色谱法：操作技术高，检测成本贵免疫法：免疫荧光法是我国常用的检测方法高效毛细血管法制定个体化给药方案的方法：根据TDM结果制订个体化给药方案根据患者生化指标制订个体化给药方案根据患者剂量体重制订个体化给药方案根据药物基因组学制订个体化给药方案
制定个体化给药方案的方法：根据TDM结果制订个体化给药方案稳态一点法
一点法和重复一点法药圈会员收集分享
PK/PD参数法
Bayesian反馈法
根据患者剂量体重制定个体化给药方案：mg/kg是按照标准体重计算的
肥胖或偏瘦的患者适应于按照剂量体重计算男性理想体重=身高（cm）-女性理想体重=身高（cm）-剂量体重=理性体重+0.4×（实际体重-理想体重）
例题：某男性患者，身高px，体重90kg，某药品说明书上标明的推荐剂量为2mg/kg，请给该患者推荐个体化剂量。
解：患者理想体重=-=55
患者剂量体重=55+0.4×（90-55）=69kg
推荐剂量=剂量体重×2=mg浓度依赖型抗生素：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B时间依赖性（短PAE）
青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、克林霉素、碳青霉烯类时间依赖性（长PAE）阿奇霉素、四环素、万古霉素、氟康唑、替考拉宁
肝功受损患者个体化给药：尽量避免使用对肝脏有损坏的药物治疗必须，则应减少剂量，延长给药间隔，不要长期服用随时注意监测和观察，防微杜渐注意生活习惯，戒除烟酒嗜好
根据肾功能损害程度估计药物剂量
药圈会员收集分享肾功能
轻度损害
中度损害
重度损害
Clcr（ml/min）
40-60
10-40
10
Scr（umol/dl）
-
BUN（umol/dl）
7.1
7.1-21.4
21.4
个体用量/正常剂量（%）
75-%
50-75%
25-50%
对肝脏有损害的药物
种类
药物名称
抗感染药
四环素、灰黄霉素、异烟肼
解热镇痛药
对乙酰氨基酚、阿司匹林、保泰松
抗肿瘤药
卡莫司汀、氮芥、甲氨蝶呤、巯嘌呤、博来霉素
抗癫痫药
丙戊酸钠
调节血脂药
辛伐他汀、普伐他汀
镇痛药
氯丙嗪、氟奋乃静、丙咪嗪、氟哌啶醇
心血管药
胺碘酮、卡托普利
麻醉药
氟烷、安氟醚
性激素
甲睾酮、达那唑
肾功受损患者个体化给药：了解患者了解药物定期化验综合考虑
昨天分享的内容左下角阅读原文是整科资料打印版，今天左下角阅读原文分享的是药圈会员滴水穿石Y分享整理的这章年真题，你学习完一遍，也可以去了解下考试考了些什么。
赞赏
转载请注明：http://www.dbhdw.com/zlff/7841.html
