第四章肝功能试验
常用试验
（一）血清酶试验
1.转氨酶
（1）ALT/GPT丙氨酸氨基转移酶
（2）AST天冬氨酸氨基转移酶
参考值
临床意义
（1）急性病毒性肝炎：ALT和AST均可升高，尤以ALT升高显著
（2）重症肝炎和亚急性肝炎：转氨酶明显升高（以AST升高显著），如在症状恶化的同时，酶的活性反而降低，同时黄疸加重，称酶-胆分离现象，是肝细胞坏死的表现。
（3）慢性肝炎：转氨酶轻度上升或中度上升，其中慢性活动期肝炎多为ASTALT
（4）肝硬化肝癌ASTALT
（5）脂肪肝、药物性肝炎、酒精肝
（6）梗阻性黄疸
（7）心肌梗死
2.碱性磷酸酶（ALP）
参考值：正常成人20-U/L儿童U/L
临床意义：
（1）ALP和转氨酶同时测定，有助于黄疸鉴别（阻塞性黄疸↑）
（2）肝癌：ALP↑，因此可用于辅助诊断肝癌
（3）肝外疾病：骨骼疾病，由于成骨细胞增生和活动旺盛血清ALP↑，妊娠中晚期、生长中儿童ALP↑
3.γ-谷氨酰基转移酶（GGT/γ-GT）
肾脏活性最高，血清中GGT主要来自肝，临床用于肝胆疾病的诊断
临床意义：
（1）原发性与转移性肝癌
（2）胆道阻塞性疾病
（3）肝实质性病变
（4）酒精性肝损伤
4.胆碱酯酶
反映肝蛋白合成功能的好坏
临床意义
（1）肝疾病
（2）有机磷化合物中毒
（3）肝外疾病
（二）蛋白质代谢检查
1.血清总蛋白含量、白蛋白与球蛋白比值
血清总蛋白检查方法（TP）：双缩尿法加以测定
白蛋白（ALB）：溴甲酚绿法测定
球蛋白（GLO）：STP-A
参考值：TP60-80g/LALB35-50g/LGLO20-30g/L(这个还是记一下吧，有的题目会用到)
低蛋白血症：TP60g/L或ALB25g/L
高蛋白血症：TP80g/L或GLO35g/L
临床意义：
（1）急性或局灶性肝损伤：TP,A/G多为正常
（2）亚急性重症肝炎：TP常随病情加重而减少，若呈进行性减少，应警惕发生肝坏死
（3）肝硬化慢性肝炎肝癌等：多有ALB↓GLO↑，A/G下降或倒置
（4）肝外因素
2.血清蛋白电泳（SPE）
原理
临床意义
（1）急性肝炎：早期无明显异常，病情加重时可有γ球蛋白↑
（2）慢性肝炎肝硬化：A↓，α1α2β↓，γ球蛋白持续↑，γ球蛋白增高程度与病情成正比，肝硬化时可有β-γ桥
（3）肝癌：与肝硬化相似，但偶有甲胎蛋白带
（4）肝外疾病：M蛋白血症（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）：多有γ球蛋白单克隆性增高，A↓；肾病综合征：A及γ↓、α2β↑；结缔组织病：多克隆γ球蛋白↑
3.血清前蛋白测定（早期反映）
（三）血清胆红素检查
检查目的：检查有无黄疸
1.血清总胆红素（STB）
原理
参考值：17.1μmol/L
临床意义：
（1）判断有无黄疸
（2）判断黄疸程度
2.血清结合胆红素（CB/SDB）
原理
参考值：6.8μmol/L
3.非结合胆红素（UCB/SIB）
原理：UCB=STB-SDB
参考值：10.3μmol/L
4.尿内胆红素检查（BIL）
原理
参考值
5.尿内尿胆原检查（URO）
原理
参考值
黄疸类型鉴别
黄疸类型血清结合胆红素血清未结合胆红素尿胆原尿液胆红素粪便颜色
溶血性↑/正常↑↑↑↑↑↑-深棕色
肝细胞性↑↑↑↑↑↑+～++棕黄色
梗阻性↑↑↑↑/正常↓++～+++浅黄或灰白
（小君按：开始还费了一番功夫才把这个表记住，后来发现非常简单：
首先要明白原理，实诊书上说的好像不是很不明白，推荐物诊教材，李金鹏编的那本上也有相应的图示。要大概清楚胆红素的来龙去脉：
血液（UCB）→肝（UCB→CB）→胆→肠（URO）
↖血（肝肠循环）↙
↓（小部分）
肾（尿胆原）
溶血性：红细胞破坏过多→UCB↑↑，CB正常或代偿性增加，因此肠内URO增加，重吸收增加，肝脏处理有限，进入肾，所以尿中URO增加。
肝细胞性：肝细胞受损，UCB转化为CB数量减少，UCB增加。CB仍能经胆道，但一部分由于胆道阻塞会返流，所以血中CB增加。血中CB运到肾，因此尿液胆红素阳性。
梗阻性：这个应该最好理解了，胆道完全阻塞，肠内URO肯定少了，血液返流，因此血中CB大大增加，尿液胆红素也如此。
如果你记不住原理，就单说这个表格，也有规律：未结合胆红素和尿胆原基本上是相同的；结合胆红素和未结合胆红素相加都是4个↑，记住其中之一就行；结合胆红素和尿液胆红素也是对应的。）
（四）肝纤维化检查
1.Ⅲ型前胶原肽（P-Ⅲ-P）：血清P-Ⅲ-P是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标，且增高与肝纤维化程度正相关。
2.Ⅳ型胶原（C-Ⅳ）：诊断早期指标
3.透明质酸（HA）：反映肝损伤严重程度，及有无活动性肝纤维化指标。
4.层粘连蛋白（LN）：肝纤维化后期增高尤其明显
（五）肝炎病毒标志物检查P
1.甲肝病毒
检测项目：HAV-RNA阴性；甲型肝炎病毒抗体（血液、粪便）
临床意义：
HAV-IgM:感染后1-4周出现阳性（高滴度），持续2-3个月（低滴度），逐渐转阴（12个月）。此抗体阳性是新近感染HAV的证据，甲肝早期指标。
HAV-IgG：出现晚，感染后3-12个月达高峰，终身存在（低滴度），提示既往感染，现已痊愈，已获得一定免疫力。
HAV-IgA是肠道黏膜分泌的局部抗体，阳性反应见于甲肝早期和急性期，是早期诊断的指标之一。
2.乙肝病毒
传染源
方法
抗原组成
检查项目：HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBc
参考值：阴性
临床意义
（1）乙肝病毒表面抗原（HBsAg）
阳性见于：①急性乙肝潜伏期、发病期②慢性乙肝、肝硬化、肝癌③无症状携带者
（2）乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）
阳性：说明机体对乙肝病毒有一定的免疫力，对HBsAg有一定中和作用
（3）乙肝病毒e抗原（HBeAg）
阳性：说明乙肝处于活动期，有乙肝病毒复制，传染性强
（4）乙肝病毒e抗体（抗-HBe）
阳性：表示大部分乙肝病毒被清除，复制减少，传染性减低
（5）乙肝病毒c抗体（抗-HBc）
HBcAg抗原性很强，感染后免疫反应出现最早，其抗体有抗-HBcIgM和抗-HBcIgG两种
抗-HBcIgM：：HBV近期感染指标，也是体内HBV复制的指标，传染性极强
HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义
+-+-+急性或慢性感染（大三阳）
+--++乙肝后期或慢性感染（小三阳）
+-+--潜伏期或急性乙肝早期
-+-++痊愈或恢复期，有免疫力
-+--+痊愈，有免疫力
-+---疫苗接种或感染时，有免疫力
简记：1.3．5大三阳；2.4.5小三阳
（六）肝癌诊断P
1.甲胎蛋白（AFP）测定
参考值：成年人25g/L阴性
临床意义：
(1)原发性肝癌μg/L
(2)其他肿瘤检测灵敏度低，一般μg/L
(3)急慢性肝炎、肝硬化一般μg/L
(4)妊娠3-4个月开始升高，在第8个月达高峰，可达-μg/L
2.癌胚抗原测定（CEA）
参考值：0-15μg/L（ELISA法）
临床意义：
（1）转移性肝癌：CEA↑↑，阳性率为90%
（2）其它部位肿瘤：超过4倍，恶性肿瘤可能性较大；超过8倍，高度怀疑恶性肿瘤
（3）非肿瘤性疾病：CEA轻度增加，但一般不超过参考区间上限的4倍。
胸腹腔积液检查
一、形成机制
（一）漏出液（非炎症性浆膜腔积液）
1.血浆胶体渗透压下降（白蛋白降低），如肝硬化、肾病综合征
2.毛细血管内压力↑（静脉压↑），如心衰、缩窄性心包炎（回流受阻）
3.淋巴回流受阻，如丝虫病或肿瘤压迫
（二）渗出液（炎症性或其它感染性原因导致的浆膜腔积液）
1.感染：结核性感染最常见
2.理化损伤：外伤、胃肠穿孔
3.恶性肿瘤（管壁原因）
4.自身免疫性疾病（毛细血管通透性↑）
二、标本采集
无菌条件通过穿刺术获得标本
（一）一般性状
1.颜色
漏出液淡黄色，
渗出液不定
（1）红色：年轻人多为结核，中年以上警惕肿瘤
（2）草黄色稀薄：见于结核病
（3）黄色脓样：化脓性感染
（4）深黄色：黄疸患者，胆汁性腹膜炎
（5）乳糜样：由于胸导管或大的乳糜管遭受破坏或阻塞所致
（6）绿色：绿脓杆菌感染
2.透明度：漏出液透明；渗出液混浊
3.比重：漏1.；渗1.
4.凝固性：漏不凝；渗可凝
（二）化学检查漏出液渗出液
1.粘蛋白定性试验阴性阳性
2.蛋白定量试验25g/L30g/L总蛋白是鉴别最有用的指标
3.糖定量试验等于血糖浓度低于血糖浓度
（三）显微镜检查
1.细胞计数总细胞数：漏×/L；渗×/L(数10个大方格细胞)
2.细胞分类漏：淋巴细胞、间皮细胞为主；渗：化脓性（中性粒）、结核性积液（中性粒为主、后期淋巴细胞为主）、慢性炎症、肿瘤或自身免疫性疾病（淋巴细胞为主）
3.细胞学检查：怀疑恶性肿瘤
粪便检查P
一、临床应用
二、标本采集
1.应盛于洁净、干燥的有盖容器内，不得混有尿液、水或其它杂物
2.选取含有黏液、脓血等病变成分送检，外形无异常的应多处取材，其量至少为大拇指末段大小
3.查阿米巴滋养体标本要注意保温、并立即检查
4.孵化血吸虫毛蚴，最好留全份粪便
5.检查蛲虫卵应在清晨排便前从肛门周围皱襞中试取标本
6.灌肠后粪便或服用油类泻剂的粪便不适合做标本
7.隐血试验：检查前3天禁食肉类及动物血制品，禁服铁剂、维C等
三、参考区间
（一）一般性状
1.量
正常：1次/日，-g/次，一般与饮食种类有关，病理性增多见于胃肠胰腺肝胆有炎症或功能紊乱时。
2.性状
（1）稀水样便：急性肠炎、服泻药、食物中毒、伪膜性肠炎
（2）粘液脓血便：细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌、结肠癌
（3）米泔样便：霍乱、副霍乱等
（4）细条状便：直肠癌
（5）胶冻样变：过敏性肠炎、慢性菌痢、肠易激综合征
（6）羊粪便（球形硬便）：习惯性便秘、老年排便无力
（7）乳块便：婴儿对脂肪或酪蛋白消化不完全，引起婴儿腹泻
3.颜色
（1）鲜红色：下段肠道的炎症或出血
（2）黑色（柏油样便）：上消化道出血（59-75ml）
（3）白陶土色：梗阻性黄疸、脂肪泻
（4）果酱样大便：阿米巴痢疾
4.气味
正常粪便有臭味；
患慢性肠炎、胰腺疾病、结肠、或直肠癌溃烂时有恶臭；
阿米巴肠炎粪便有血腥臭味；
脂肪及糖类消化或吸收不良时粪便有酸臭味。
5.寄生虫
6.结石
（二）显微镜
（1）白细胞（主要指中性粒）
正常：无或偶见
①肠炎时↑15/HPF，分散存在
②菌痢：满布视野，成堆存
③过敏性肠炎、肠道寄生虫病时可见较多的嗜酸性粒细胞
（2）红细胞
正常粪便无
增多：见于①肠道下段炎症及出血②细菌性痢疾，红细胞白细胞，分散③阿米巴痢疾红细胞白细胞，成堆
（3）巨噬细胞
增多：菌痢，溃疡性结肠炎、直肠炎
（4）肠黏膜上皮细胞
正常无
增多：菌痢、溃疡性结肠炎、直肠炎
（5）肿瘤细胞：直肠、结肠癌
（三）化学检查
隐血试验
方法：
（1）化学方法：邻联甲苯胺法、联苯胺法等（特异性差）
（2）免疫学方法：不受动物血红蛋白干扰
参考值：阴性
临床意义：主要诊断上消化道出血
（1）消化性溃疡间断阳性
（2）消化道恶性肿瘤持续阳性，如胃癌阳性率可达95%，可用于普查
（3）其他：钩虫病、门脉性肝硬化、食管静脉曲张破裂、流行性出血热等均可阳性
脑脊液检验P
一、脑脊液生理
（1）生成循环
（2）生理作用
二、临床应用
1.中枢神经系统感染性疾病的诊断及鉴别诊断
2.脑血管病的诊断及鉴别诊断
3.协助诊断脑肿瘤
三、标本采集
腰椎穿刺术
第一管细菌学；第二管生化和免疫学；第三管细胞的计数和分类
四、检查内容
（一）一般性状
1.颜色
（1）红色穿刺损伤；病理性出血（P鉴别）
（2）黄色：①少量陈旧性的蛛网膜下腔出血②椎管梗阻③脑膜炎
（3）乳白色：化脓性脑膜炎
（4）绿色：绿脓杆菌感染
（5）棕色、黑色：见于肿瘤、如黑色素瘤
2.透明度（正常清晰透明）
①化脓性脑膜炎：脓性混浊
②结核性脑膜炎：毛玻璃样混浊
③病毒性脑膜炎：透明或微浊
3.凝固性（正常不凝固）
①化脓性脑膜炎：脑脊液放置1-2h形成明显凝块
②结核性脑膜炎：脑脊液放置12-24h，表面形成蛛网膜样梗阻
③蛛网膜下腔梗阻：（三大特征）黄色、胶冻状、蛋白-细胞分离（蛋白含量高、细胞不增多）
（二）显微镜检查
细胞计数：10个大方格
（1）直接计数成人：0-10×/L儿童：0-15×/L
（2）白细胞计数
（3）白细胞分类，直接观察分为单核和多核
临床意义：
白细胞↑
（1）见于中枢神经炎症
①化脓性脑膜炎：白细胞×/L（显著↑），以中性粒细胞为主
②结核性脑膜炎：白细胞（31-）×/L（中度↑），早期以中性粒细胞为主，中后期淋巴细胞为主，可有中性粒、淋巴细胞、浆细胞共存现象（特征）
③病毒性脑膜炎：白细胞×/L(轻度↑)，以淋巴细胞为主
④新型隐球菌性脑膜炎：白细胞×/L，以淋巴细胞增多为主
（2）脑肿瘤
（3）脑寄生虫病
（4）脑室和蛛网膜下腔出血
1.蛋白质检查
（1）定性
脑组织和脑膜炎症性病变时常呈阳性反应，脑出血时多呈强阳性反应
（2）定量
参考值：0.2-0.4g/L
临床意义：蛋白增加意义更重要
①中枢神经系统炎症
化脓性脑膜炎：高度增加,+++以上，可达50g/L
结核性脑膜炎：中度增加，++～+++，可达10-15g/L
病毒性脑膜炎：轻度增加，+～++
②椎管内梗塞，如脊髓肿瘤，蛛网膜下腔粘连，蛋白可达30-50g/L
③脑部肿瘤
④各种颅内出血
2.葡萄糖检查
参考值：2.5-4.5mmol/L
临床意义：
①化脓性脑膜炎：葡萄糖显著减少
②结核性脑膜炎：次之
③病毒性脑膜炎：脑脓肿、葡萄糖多为正常
3.氯化物检查
参考值：-mmol/L
临床意义：
①结核性脑膜炎：显著减少
②化脓性脑膜炎：次之
③病毒性脑膜炎：脑脓肿、氯化物多为正常
小结：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎脑脊液检查鉴别
化脓性结核性病毒性
透明度脓性混浊毛玻璃样混浊透明或微浊
凝固性1-2h形成凝块形成薄膜（-）
白细胞×/L（显著↑）（31-）×/L（中度↑）×/L（轻度↑）
中性粒细胞为主早期中性粒为主，中后期淋巴为主以淋巴细胞为主
蛋白质高度增加,+++以上中度增加，++～+++轻度增加，+～++
可达50g/L可达10-15g/L
葡萄糖显著减少中度降低正常
氯化物中度降低显著减少正常
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