医院
总结整理：
王超、于小刚、邢晓莲、卢仁凯
李锬、张钦军、浩玉、陈园园
.12.28讨论于
李神经会诊中心19个中文群
今晚病例简单主要是临床思维无坑绿色病例
患者男，52岁。
主诉：发现意识不清2天。
现病史：2天前晨起时家属发现患者意识不清，无法唤醒，表现为呼之不应。医院，予以治疗（具体不详）后症状有所缓解，表现为曾有意识转清，但维持时间不定，间断出现意识模糊、嗜睡甚至昏睡，唤醒后无法正确回答问题，血糖波动于7mmol/L
内收正常瞳孔正常，脑膜刺激征阴性，颈软无抵抗，空腹血糖：6.63mmol/L。
糖化血红蛋白：7.7%。
外院脑CT报告正常
全天血糖监测
早餐后2小时：13.2mmol/L
午餐后2小时：13.3mmol/L。
晚餐后2小时：10.7mmol/L。
22时：8.2mmol/L。
3时：8,7mmol/L。
7时：7.1mmol/L。
??电解质，血气，血氨等查了正常。当时没有脑电图。没有长期饮酒肝肾正常血气分析正常。
??腹部CT医院是正常的。
??意识清醒期间可正常进食与家人聊天。
??无抽搐或阵挛发作发作时血糖10既往病史仅有高血糖。
??既往没有用药史,传染病检查正常。
??忘记说一件事情，患者病前晚上曾参加应酬。喝酒比较多回来就睡觉第二天清晨家属发医院。
大家的定位，定性诊断如何？
病例讨论第一轮
医院
看病史好像中毒，低血糖、酒精及戒断症状和安眠药中毒？
动眼危象？误服精神病药？
医院
中年男性，作性意识不清，嗜睡到昏睡之间，眼肌麻痹，急性病程，有糖尿病史，首先考虑低血糖脑病，糖尿病性眼肌麻痹，重点排除胰岛素细胞瘤？
医院
中年男子，意识障碍为主，症状有波动性，查体垂直性眼肌麻痹合并外展＋意识障碍，定位基本就是中脑，病灶为中央导水管周围。从发病快来看，定性：免疫、血管病其次，目前感染没有更多依据，中毒一般很少这样波动，肿瘤在后，有波动性，考虑免疫最大，然后血管，下来看片子！如果超过24小时，CT还没有问题，我看免疫疾病基本是了。中毒当然不排除，就是波动病程不太支持。
刘步
首先患者糖尿病，需要警惕血糖问题，其次意识感觉眼球各项和肌力问题，考虑脑干受累。血管病不像。CO中毒是否可能，是否安定类药物口服
饮酒有可能造成:当时发作时有癫痫吗？
??目前定位？定性？
??大家看看这张示意图
刚刚有人提及Percheron动脉，我们一起看看Percheron动脉简图，更加直观明了些
黄华生，医院Percheron动脉梗死无疑
此图，杨彩平老师提供
Percheron动脉：丘脑穿通动脉主要供应中脑上部和丘脑旁中央部分，一般情况下穿通动脉从大脑后动脉P1段或基底动脉顶端各发出1支，但常见有3种丘脑穿通动脉的解剖变异，其中1种少见的类型是2支丘脑穿通动脉共干起源于一侧大脑后动脉P1段或基底动脉顶端，然后发出很多细小分支供应双侧丘脑旁正中部，此血管被称为Percheron动脉。Percheron动脉一旦出现狭窄或闭塞，就会导致双侧丘脑梗死，亦可累及中脑。
??脑干没有受累几次MR检查脑干均未见明显病灶。发病2天入我院，溶栓已经不可能。
有CTADSA造影检查：
??后面发病5天时我们复查了头颅DWI
TOAST分型？
TOAST分型：小动脉闭塞型卒中（SA）
理由：既往高血糖病史，梗死部位为双侧丘脑腹外侧，该部分支配血管为丘脑穿支动脉
CISS分型：穿支动脉疾病（PAD）
理由：患者DWI示双侧丘脑梗死，该部位支配血管为丘脑穿支动脉，虽CTA及DSA未见Percheron动脉支持证据。
??是否正确？
??那么有人考虑心脏源性吗？
??TCD要不要？
先看几篇文献：
心脏超声：经胸心脏超声未见明显异常，仅有左房大!没有高血压病。
24小时72小时动态心电图正常
??下一步做什么？
??发泡阳性PFO未闭但不一定有关
??考虑房颤吗?72小时动态心电图都是正常的
??心内科建议1月后行心脏封堵术
??前几天做了下肢静脉超声正常。
??
??年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现：
1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者；
2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）；
3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）；
4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Oslersplits、Bluetoe-syndrome）；
5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死；
6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；
7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。
??STAF评分不知道大家熟悉不？
??这个病人STAF得分6分，考虑有房颤的可能，虽然心电图没有发现。
??因此治疗：抗凝
??还有抗血小板，是单抗还是双抗？
年指南不建议抗凝联合抗血小板除非冠脉疾病
??大家还有什么问题吗？
??没有？晚安！??
文献由张钦军老师提供：
这篇文章和今晚的病历有异曲同工之处
file:///C:/Users/Administrator/Documents/WeChat%20Files/xijing/Attachment/nim__.pdf.gif?local_file=truewinzoom=1
发言摘录
「［群主］医院申永国:急性起病，有饮酒史，低血糖？韦尼克？上视、下视、外展受限，定位：皮层、中脑，定性：代谢？如低血糖？变性？血管病？」
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「杜明艳首医潞河神内:定位脑干，定性首先考虑脑血管病、鉴别：感染：脑干脑炎bbe？脱髓鞘？（adem？）代谢？中毒？其它遗传、变性、外伤等均不考虑。查核磁，必要时腰穿」
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「江桂医院影像:对于昏迷的患者，诊断思路围绕十大昏迷原因展开，好过midnights」临床症状及体征提示中脑及大脑皮层存在病变，CT未见显示，提示可能存在细胞毒性水肿，免疫性，中毒性及血管性皆有可能」既然这样，感觉低血糖脑病不能除外啊，低的时候没测，黎明现象导致血糖升高
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「医院:意识障碍特点提示TOB？鉴别注意代谢脑病。」
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「王海萍青大附院神经内科:老年男性，糖尿病、吸烟史，急性起病，意识障碍、内收外展受限。定位后循环。定性：血管病，鉴别代谢、炎症」T0B也可以有类似波动性意识障碍
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「群阴均涛～邢台三院神内:定位：意识不清考虑广泛皮层、双丘脑、脑干网状结构受累，结合眼动有问题，故考虑脑干可能性大！此外，唤醒后无法回答问题考虑可能合并皮层问题定性：中年男性，有糖尿病、饮酒病史，发作性意识障碍为主要表现，考虑：1、维尼科脑病！2、血管病（MRAMRV）！3、低血糖」抗Gq1b抗体？BBE不能排除；从血气看不像喝了假酒了，甲醇中毒作为鉴别诊断！
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「[群秘书]徐宁济南市市立一院:中年男性既往血糖升高病史急性起病意识障碍+眼球运动受限CT排除出血定性首先考虑血管性TOBS可能代谢性」
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「次旦卓医院神内:定位：脑干，定性：血管？代谢？」
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「齐观昆医附二院:定位大脑皮层，丘脑，脑干。定性，代谢，血管，炎症，中毒」---
「医院神内:中年男性，急性发病。既往：糖尿病。表现：意识转清，但维持时间不定，间断出现意识模糊、嗜睡甚至昏睡，唤醒后无法正确回答问题。查体：嗜睡，言语含混，上下外视不能。四肢肌力4级。定位：丘脑，脑干。双侧皮质脊髓束。定性：血管病：脑梗死？percheron动脉梗死直窦血栓？炎症：乙脑？免疫：自免脑？脑干脑炎？代谢：wernik脑病？脱髓鞘？离子？」
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「张医院神内:急性起病，意识不清，既往饮酒史，血糖异常，定位：中脑，昏迷的鉴别，定性：低血糖脑病？后循环梗死？wernicke？需要血糖检测及头颅影像的支持。」
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「周铁柱中国医大四院神经内科:中年男性，意识不清，感觉性失语，动眼N+外展N瘫→脑干（中脑+桥脑）+颞叶，CT看报告提示？低血糖不支持，排除出血、肿瘤、脑梗→自免？代谢性脑病:桥本？血氨？脱髓鞘:MS、NMOSD？血管病:TIA（基底动脉尖），低颅压？CSF漏？中毒不支持，晕厥？fisher+Bikrstaf?」
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「王根绪天水市一院神内:不全眼肌麻痹、意识障碍考虑BBE、WE。」
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医院神内:
定位：脑干。定性：脑血管病？中毒？炎症？
医院神经内科:
中年男性，急性起病，有脑血管疾病危险因素，意识障碍伴颅神经症状，无发热表现，需考虑脑血管疾病，脑CT排除出血，梗死可能性的大。但是意识波动不太好解释？
张聪河大附院神内:
患者52岁男性，嗜睡状态，眼球活动部分受限，四肢肌力稍低，病理征阴性，定位：脑干，定性：发作性意识不清无发热呕吐。考虑：代谢性脑病，血管病，中毒脑病
刘悦辽宁中医院神内：
患者男，52岁。意识不清，考虑上行网状系统或广泛大脑皮层损伤。双眼上视、下视及外展受限，考虑动眼、外展神经损伤，四肢肌力4级考虑双侧皮质脊髓束，综合定位脑干，定性考虑1脑血管2免疫3感染4代谢及基因。
医院神内:
突发意识障碍（嗜睡）提示网状上升激活系统受累，双眼上、下视、外展均受限，提示动眼神经、外展神经受累，四肢肌力4级，综上定位：脑干（桥脑），定性：中老年男性，急性起病，有脑血管病危险因素（糖尿病），出现神经系统定位体征，考虑血管病？代谢性？
张永全广中医附二神内（管理员）:
急性起病，意识障碍，眼球活动障碍，四肢肌力轻度下降，定位：基底动脉尖。定性：梗塞？夹层？
熊兰广元市第一人医神内:
中年男性，急性起病，病程短。以意识不清起病。查体意识改变，动眼神经不全受损和外展匀有受累，四肢肌力差。定位脑干，定性1.脑血管病，梗塞考虑。但症状有波动，不能完全解释。2.代谢性？3.免疫？
医院神经内科:
中年男性，急性起病，主要表现为意识障碍，查体：意识不清眼动受影响定位：脑干。定性：血管性
医院神:
双侧腹内侧丘脑综合征：种双侧丘脑穿通动脉闭塞，表现为垂直性眼肌麻痹，波动性意识障碍，逆行性遗忘。」「医院神:高度怀疑BVTS[呲牙]」「医院神:饮酒--急性酒精中毒？----WE？」
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「群主助医院神内:定位脑干，定性代谢，自免，中毒？」波动明显，不能排除代谢病。
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「医院:中年男性，急性起病，表现为晨起意识不清，症状波动。既往血糖升高史。查体：嗜睡，言语含糊，双眼上下外视受限，四肢肌力IV级。定位：脑干定性：1、脑血管病：梗死可能性相对大，出血可能性相对小。脑血管畸形、AVF等鉴别。2、癫痫：需要结构学及脑电图证实。3、炎症：自身免疫性、感染性。4、代谢、中毒：血糖、甲醇、一氧化碳等。」
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「医院神内:中年男性，急性发病。既往：糖尿病。表现：意识转清，但维持时间不定，间断出现意识模糊、嗜睡甚至昏睡，唤醒后无法正确回答问题。查体：嗜睡，言语含混，上下外视不能。四肢肌力4级。定位：丘脑，脑干。双侧皮质脊髓束。定性：血管病：脑梗死？percheron动脉梗死直窦血栓？炎症：乙脑？免疫：自免脑？脑干脑炎？代谢：wernik脑病？脱髓鞘？离子？」
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医院:中年男性，急性起病，意识不清，眼肌麻痹，目前定位与脑干！常规思路就是昏迷患者鉴别诊断！常见的低血糖，血管病，感染，自免脑炎等！坐等影像及进一步资料！要是波动性这么大的话，只能考虑低血糖和免疫了！不能除外脑血管病！不过这也波动性太大了！
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医院小儿神经内科熊学琴:
定位：广泛的大脑皮层和脑干。定性：中毒代谢性？血管性？鉴别：感染性？免疫性？下一步：头颅MRI及DWI、腰穿检查。
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邹剑愫大连金州一院神内:中年男性，急性起病，血糖高，意识障碍-皮层或脑干网状结构;双侧动眼外展损害-脑干周围神经NMJ或肌肉；四肢肌力差-脑干脊髓高颈段以上或周围神经，综上：脑干周围神经，定性:血管病？代谢？免疫？
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赵医院神经内科:病例特点：
男性，52岁，急性起病，主要症状：发现意识不清2天
既往糖尿病
查体：嗜睡，双侧动眼神经麻痹，腱反射正常，病理征阴性
定性：
1、自身免疫性疾病：中年，男性，急性起病，查体：双侧动眼神经麻痹，且嗜睡，值得考虑是否BBE，还得注意ADEM，因为腱反射正常，无共济失调，至于是否GBS、MFS、抗GQ1B综合征值目前依据仍不足。昏迷患者原因很多，如何发现问题，需要进一步提供资料，嗜睡的还得注意的是副肿瘤综合征、自身免疫性脑炎、神经白塞病等。
2、感染性：急性起病，可以合并全身感染中毒症状。如颅内感染，其它损害颅底的特殊感染（隐球菌、烟曲霉菌、李斯特、结核等），梅毒等，但此患者病史太短了，能突然这样的感染，多见于病毒、细菌，但累计动眼神经不太好考虑，特殊感染倒可以，头颅MR及腰椎穿刺脑脊液监测进一步明确。
3、血管性：有吸烟史，也可以考虑是否合并脑梗死，静脉窦血栓形成、血管畸形等，头颅MR明确。
4、肿瘤：肿瘤突然发病的真不多见，除非瘤卒中，淋巴瘤也不至于这么快。
5、脱髓鞘性疾病：可以急性或亚急性起病，脱髓鞘可以这么快，如MS，ADEM等，同时也得注意渗透性脱髓鞘，MRI及脑脊液、诱发电位有助于诊断。
6、代谢和营养障碍性疾病：发病缓慢，病程相对较长，此患者不太符合。是否合并线粒体相关：MELAS不得而知，MELAS累计动眼神经还没有见过。患者糖尿病史，是否可以出现低血糖引起脑病目前不排除。
7、中毒性疾病：可以急性起病，可有毒物接触史，如是否吸毒、化学品、CO、食物、药物中毒等。建议进一步询问病史，有时头颅MR有助于鉴别某些中毒。
8、遗传：此患者不支持。
9、变性：此患者不符合。
10、外伤：无外伤史，暂时不考虑。
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医院神内:中年男性，急性起，波动性意识障碍，加外展加动眼受限综上：皮层及脑干定性:代谢？其次免疫？
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刘志勤(医院神内):中年男性，急性起病，发作作性意识不清，嗜睡到昏睡之间，眼肌麻痹，定位中脑，间脑，丘脑，定性：免疫性，血管性，中毒均有可能，首先除外后循环梗死，尤其是Percheron动脉梗死，然后要重点排除NMOSD的一种核心症状：间脑综合征，病灶主要累及丘脑内侧，看来是Pechron动脉梗死，血管检查，发泡试验需要完善，
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徐旭医院神内:我也觉得后循环梗死合并Tia表现，
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魏医院神内:中年男性，急性起病，出现意识障碍，眼球垂直运动受限，外展受限，既往糖尿病，定位脑干及上下丘，定性，首先考虑脑血管病，基底动脉尖综合征？需要结合影像学。丘脑穿通动脉梗死，造影不知道右侧椎动脉起始部有无狭窄，TOAST分型，大动脉闭塞未见，小动脉闭塞DSA未提示，心源性证据不足，其他原因再查查吧。
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医院：
目前资料很少，患者老年男性，有糖尿病病史，睡梦中发病，意识障碍，查体可见双侧动眼神经不全损伤，外展神经损伤，定位中脑，丘脑。定性，血管性。不会这么简单吧？双侧丘脑病变，percheron动脉梗死可以导致中脑病变吗？
张晓毅老师：
中年男性，临床表现意识障碍。有糖尿病史。考虑1.原发性脑部疾病：癫痫发作后状态、癫痫持续状态、缺血性卒中、颅内出血、蛛网膜下腔出血、肿瘤、脓肿、血管炎、脑积水；
2.代谢紊乱：高血糖/低血糖、高血钠/低血钠、高血钙/低血钙、低氧/高碳酸血症、酸中毒/碱中毒、低磷血症、Reye脑病、血卟啉症、乳酸酸中毒、高血氨；
3.药物和毒物：酒精、一氧化氮、乙二醇、阿片类药物、镇静剂、抗胆碱能药物、抗精神病药物；
4.器官衰竭：心脏骤停、心衰、肺部疾病、肾衰、肝衰；
5.损伤：窒息、头外伤、高热、低体温；
6.内分泌疾病：粘液水肿性昏迷、甲状腺危象、急性肾上腺功能不全、糖尿病酮症酸中毒和非酮症昏迷；
7.感染：细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、菌血症、Waterhouse-Friderichsen综合征、伤寒、狂犬病。蔡静贵阳中医一附院：
急性起病，意识嗜睡，可见有意识清醒时，状态波动。体征以意识障碍波动和眼肌麻痹为主，四肢肌力正常，无病理征和脑膜刺激征。定位-中脑。定性，免疫？中毒？血管？
徐宁老师：中年男性既往血糖升高病史急性起病意识障碍+眼球运动受限CT排除出血定性首先考虑血管性TOBS可能代谢性
「赵海～佛山市一～影像:或者是TIA，TIA短时DWI可以为高信号，很快消失」
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「张广慧连云港一院神内:此病人已有好几天了」
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「我:
赵海～佛山市一～影像但此例病人复查T2双侧丘脑还有，而一侧DWI消失，大家看到的是这样吗？」---------------
「赵海～佛山市一～影像:是啊」
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「梁莉广医院神内一:嗯」
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「梁莉广医院神内一:好奇怪的感觉」
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「我:所以，我认为不是好转，只是病人很快地度过了急性期」
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「梁莉广医院神内一:急性期的病理生理也是有时间的」
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「梁莉广医院神内一:想不通…」
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「我:所以我认为今天的病例应该这样问：急性期一定是两周吗？」
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「赵海～佛山市一～影像:DWI两周后一般会降低」
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「赵海～佛山市一～影像:这个感觉快了点」
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「我:人有不同，病灶有大小，侧枝有不同，所以我觉得急性期也该因人而异，呵呵，只是我瞎想的啊」
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「赵海～佛山市一～影像:呵呵呵，不好说了」
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「我:同样的大面积脑梗死，有有的可以行走，有的终生卧床」
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