年
视神经脊髓炎
-年
肾病综合征
年
烟曲霉菌脑脓肿
前言
病史主要是两部分今天不是以往意义和形式上的讨论。换了一种方式，采用开放式的、总结性的病例学习和深入思考，有准备的感想或心得体会的方式来完成今天的病例，结果已经告诉您了。
.3.11（周五）晚8点整，请回答以下问题或更多的分析建议：（历时一小时21:00结束）请提前做好准备1：您了解中枢神经烟曲霉菌脑脓肿吗？
2：围绕《烟曲霉菌》我有话说？
3：推测该患者发病机理？
4：为什么没有形成广泛的脑脓肿？
5：为什么没有侵袭肺部？
6：年头颅MRI左侧顶叶异常信号影与年脑脓肿的关系？
7：本次讨论是否可以作为李神经群的一次考核？
病例摘要：（一）
1男，8岁，湖北籍，家住湖北省
2.7.30—.8.16（第一段）
主因双眼视力下降2年余，加重10天于.7.30入院
.2月双眼视力下降，表现为视物模糊，眼前发花，当时未能引起重视，视力进行性下降至0.03,头颅MRI正常。.8查见双侧视乳头苍白，诊断不详，对症处理，仍然下降，无光感，右眼P-WEP波值正常，左眼降低，时值正常。蝶安CT正常，.4行DNA检测排除了Leber遗传性视神经萎缩，口服中药视力恢复到0.03，此后一年余，病情平稳。.8月视神经平扫正常，MRA正常。尿常规：尿蛋白+-
.7.20出现发热38.4度，输液治疗3天，体温正常，但视力再次下降至无光感，无头痛、头昏及肢体无力等，诊断为视神经脊髓炎，甲强龙mg5天，视力无任何改善。.7.26眼眶CT右眼视神经较粗，头颅MRI左侧顶叶异常信号影、考虑白质脱髓鞘改变，双侧额顶叶皮层下，胼胝体膝部异常信号，考虑缺血性改变。眼底血管造影无特殊。
入院后予以腰穿，生化正常，细胞数8个，蛋白0.3.脑脊液及血液寡克隆区带阳性，予以激素治疗，出院时右眼光感，左眼px指数。口服强的松出院。
3.10.25—.11.2（第二段）
双眼视力下降2年余，伴双髋部疼痛3天。
.8.16日出院后，口服激素至10月初停用，10月22日少量咳痰，体温38.4度，伴有双髋部剧烈疼痛及双手部发作性麻木，外院头颅MRI及胸腰椎MRI：T1以下长T1长T2信号，27日予以抗生素和地米，后体温正常，疼痛缓解，住院。
住院后查，双侧髋关节正常，腰穿压力正常，蛋白1.2，细胞数17,（可能有穿刺损伤），红细胞，家属拒绝使用激素，住院一周，自动出院。尿常规：尿蛋白+-
1.11.2—.11.24（第三段）
外院诊断：肾病综合征，具体不详，如何用药及诊断，没有资料。并使用了免疫抑制剂（具体不详）。
病例摘要：（二）-11-24男，10岁，湖北籍，家住湖北省入院时间：.11.24主诉：头痛2月，加重伴恶心、呕吐l3天现病史：患者2月前无明显诱因出现头痛，呈阵发性胀痛，每天发作数次，每天持续数分钟，晚上多发，休息后缓解，无发热、咳嗽、咳痰，无意识障碍、昏迷、抽搐，无四肢活动不灵和感觉障碍，医院，对症治疗后不好转。3天前上述症状加重，伴恶心、呕吐，现为求进一步治疗，特来我院。门诊行头颅增强MRI示：颅内多发病灶伴左侧额叶大片水肿及囊变，结合长期免疫抑制剂服用病史，考虑多发肉芽肿伴左额叶脓肿形成（真菌感染待排）。门诊以．“左额占位”收入我科。发病以来，精神差，饮食差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：年诊断为视神经脊髓炎，年10医院诊断为肾病综合征。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于湖北省家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。体格检查体温：36.8℃，脉搏：86次／分，呼吸：18次／分，血压：/84mmHg。神经系统专科检查意识清楚，双眼睑无下垂，双眼球各方向运动自如；双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，直接、间接对光反射均灵敏。
辅助检查：颅脑MRI结果示：颅内多发病灶伴左侧额叶大片水肿及囊变，结合长期免疫抑制剂服用病史，考虑多发肉芽肿伴左额叶脓肿形成（真菌感染待排）(-11-24我院)。入院诊疗经过：全麻下行左额占位切除术。术后病理结果诊断：（左额叶）脑脓肿伴真菌感染及坏死、肉芽组织形成，局部胶质细胞增生。形态及特殊染色结果，提示毛霉菌可能性较大。目前情况：下床活动良好，切口愈合良好。出院医嘱：继续行抗真菌治疗出院诊断：1．左额脑脓肿2．肾病综合征。3：视神经脊髓炎文献复习：烟曲霉菌感染及其临床意义
烟曲霉菌在自然界分布广泛，存在于土壤和动物腐烂的毛皮，产生的分生孢子在空气中，通过人的呼吸道进入人体，正常人的免疫系统可以清除孢子，使人体免受烟曲霉菌的感染。但
作为一种条件致病性真菌，经常感染免疫功能低下，菌群失调等特殊状态患者。近年来因激素及免疫抑制剂的大量应用，恶性肿瘤、糖尿病、血液病、严重营养不良、大面积烧伤及器官移植等引发免疫功能低下，烟曲霉菌感染显著增多而且没有有效的治疗方法，已成为医学实践中一个重要问题。
讨论：
近年来临床真菌感染状态目益严重，而在深部真菌感染的发病率中，曲霉菌感染是仅次于念珠菌感染列第2位。侵袭性曲霉菌感染在临床上常被原发病掩盖症状，体征缺乏特异性，再加上真菌学培养阳性率低，因此很容易误诊和漏诊，多数患者死后尸检才得以确诊。
曲霉菌种类繁多，结构复杂，其中致病的有10种，并以烟曲霉菌最为常见，其他常见的还有黄曲霉菌、土曲霉菌、黑曲霉菌等。实验室多会认为是污染菌而不给临床报告，故造成漏检，但从近年来国内外各种临床报告显示，由曲霉菌引起的感染越来越多，有明显上升趋势，特别是肺烟曲霉菌引起的肺部感染是一个威胁生命的真菌感染。
曲霉菌感染有明显增多的趋势，已引起重视，并通过鉴定不断积累经验，不断学习，扩大真菌检测知识面，提高检验技能，并多与临床取得联系，反复检测，作出正确诊断，及时准确为临床提供病原菌诊断依据，让患者得到及时治疗。
参考文献：
南志敏，王娟，陈淑云。国际检验医学杂志年5月第36卷第9期(医院检验科，北京)
病例主持、作者及编辑：群CEO王津存.3.10
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