一、概述
//创伤性颅脑损伤是机械力对于头颅各组成结构的损害，并由此导致不同程度、不同类型的临床结局，对颅脑创伤进行精细化管理是改善患者预后的途径之一[1]。颅腔结构是颅骨构成的、近似密闭的刚性空间，其内容物主要包括脑组织、血液以及脑脊液，在正常生理状态下存在各部分相互之间的容量代偿以保持颅内压力、血供的稳定，是维持正常脑功能状态的基本保证[2]。严重颅脑创伤的病理生理过程包括脑脊液的动态变化因素，同时在临床重型颅脑创伤管理的多个环节与脑脊液管理密切相关。基于此，本专家组讨论并撰写本共识。
//二、正常脑脊液的分泌、吸收以及循环的生理学特点
//成人颅腔的容积相对恒定，一般认为脑组织的体积约为～ml，而脑脊液的体积约为～ml。脑脊液处于不断分泌和吸收的动态平衡中，每天更新3～4次。成人脑脊液生成的速率为0.35ml/min(ml/d)，脑脊液的pH值约为7.33，比重为1.，正常脑脊液呈无色透明状。脑脊液主要自脉络丛产生，经由脑室系统、通过腰池和蛛网膜下腔，从蛛网膜颗粒吸收入静脉血，少量脑脊液经由脑胶质淋巴系统重吸收入静脉系统[3]。
//三、颅脑创伤管理中的脑脊液检测和监测
//1.外观性状：正常脑脊液呈无色透明。脑脊液中存在陈旧性出血或蛋白含量过高时可呈黄色，存在新鲜出血时可呈淡红色或红色，发生细菌性脑膜炎时可呈乳白色、橙黄色或绿色混浊。
2.脑脊液细胞计数：包括脑脊液细胞总数、红细胞和白细胞计数以及白细胞分类。正常脑脊液中无红细胞。白细胞计数：成人为0～8×/L，淋巴细胞所占比例：成人为40%～80%，单核细胞所占比例：成人为15%～45%，中性粒细胞所占比例：成人＜6%，嗜酸性粒细胞及室管膜细胞均罕见。颅脑创伤后脑脊液的红细胞计数可因蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿等原因而增高，而白细胞计数也相应增高；在颅脑创伤合并感染的情况下，白细胞计数会显著增高。
3.生化检测：正常脑脊液的蛋白含量经腰椎穿刺为0.15～0.45g/L；经脑室穿刺为0.05～0.15g/L；经脑池穿刺为0.10～0.25g/L。脑脊液的蛋白含量升高多与细胞增多同时发生，见于各种中枢神经系统感染，颅脑创伤亚急性阶段也可仅有蛋白含量增高而白细胞计数正常或略高[4]。脑脊液中糖的正常含量为2.8～4.5mmol/L，约为血糖值的1/2～2/3。脑脊液糖含量降低见于细菌性或隐球菌性脑膜炎等，糖含量增高见于血糖含量增高以及颅脑外伤导致的血脑屏障通透性增大。脑脊液氯化物的正常值为7.2～7.5g/L，较血液氯化物含量（5.7～6.2g/L）高[5]。
4.其他检测：对于颅脑创伤后疑有颅内感染的患者应及时进行微生物检查，通过行脑脊液微生物涂片、培养和药物敏感性试验以及分子生物学检测以确定感染的类型，从而决定后续治疗方案；脑脊液免疫球蛋白检测、酶学检测、乳酸检测以及其他特异性检测如C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）检测结果等均可提供较血液检测结果更为明确的局部诊断价值[6]。对脑脊液中生物标志物的检测是颅脑创伤机制和预后分析的工作方向之一[7]。
5.脑脊液压力监测：脑脊液生成速率、脑脊液流出阻力和颅腔顺应性之间存在可变的调节特性导致脑脊液压力的形成。脑脊液压力可以通过一系列公式计算得出，临床上一般通过监测侧脑室脑脊液的压力达到颅内压力的准确测量。侧脑室脑脊液压力的测量方式有两种，包括通过尖端带有压力测量芯片或气压平衡装置的脑室型颅内压探头进行测量，以及通过脑室引流管体外接压力感受器测量脑脊液压力。多种类型的颅内压测量装置，如脑实质型、硬膜下或硬膜外型，均可用于临床颅内压的测量[8]。脑脊液压力监测为准确判定颅腔内压力状况、进行合理的评估和干预提供了准确的信息，在颅脑创伤领域需要更加普遍地开展颅内压监测，在颅内压监测的基础上进行颅内压波形分析，实施脑血管自主调节能力、容量代偿能力的评估是未来颅内压监测工作的方向[9]。
6.脑脊液温度监测：脑组织是高能量代谢率的人体器官，颅温高低以及波动均能反映颅脑创伤的严重程度并提示患者的预后。临床对颅脑创伤患者温度的管理应从颅温监测做起。颅温监测包括直接监测和间接监测两种方式。直接颅温监测可以采用温度探头或多参数监测探头置入颅内测量温度，鉴于颅内温度分布的不均一性，颅温监测应以脑室脑脊液温度监测结果为准。在缺少直接监测颅温的设备时，应采用相对稳定的核心温度测量方式评估颅温，在现有条件下，采用测温导尿管测量膀胱温度是可行性和可信性较好的监测选择[10]。
7.脑脊液容量监测：颅脑创伤发生后，随着病情的逐渐进展，脑脊液由颅腔内向椎管蛛网膜下腔转移，这是颅腔顺应性发挥作用的最初表现，可避免压力容积平衡的失调[11]。脑脊液容量代偿能力是通过对颅内压波幅与颅内压力的相关系数（relationshipofamplitudeandpressure,RAP）进行分析而得出的。RAP通常被用来评估脑室扩大的颅脑创伤患者的脑积水状况[12]，RAP持续增高一般可认为存在急性脑积水，若RAP昼间正常、夜间异常通常可以判断存在正常压力脑积水，对于RAP持续正常的脑室扩大患者一般不进行脑积水干预。容量监测在颅脑创伤患者的脑脊液外引流中也体现出其评估价值，但仍需更多的数据支持以得出有价值的结论。
8.脑脊液循环监测：脑脊液循环存在解剖学通路，也存在动力学机制。脑室内压力与腰池压力之间存在相位差，这一相位差是导致脑脊液通过中脑导水管的动力，如脑脊液通过中脑导水管受阻，会出现脑脊液在侧脑室和第三脑室系统的蓄积，这一流动不畅的现象可以通过MRI中脑导水管脑脊液电影进行检测证实。脑脊液经由蛛网膜下腔和蛛网膜颗粒回流入血的途径会因为创伤导致的多种因素出现流动阻力增加的现象，这一现象可以通过脑脊液灌注试验，或称脑脊液流出阻力试验来监测[13]。脑脊液流出阻力的增加提示脑积水发生的基本病理机制，可用于鉴别各种类型的脑室扩大。
//四、颅脑创伤后与脑脊液管理相关的疾病
//（一）创伤性脑脊液漏
脑脊液漏是开放性颅脑创伤的结果，需要按照紧急状况进行相应处理[14]。多数脑脊液漏可于伤后1周左右自愈。重型颅脑创伤患者常无法清楚描述脑脊液漏的有无、部位和程度，应根据致伤机制以及影像学检查发现的颅底骨折、鼻旁窦积液、颅内积气等表现进行综合判断，对于需要手术的颅脑创伤患者，如合并有脑脊液漏，应在手术时积极探查有无颅底骨折，并进行颅底重建和硬膜修补，避免延期手术带来的风险[14]。对于保守治疗期间的脑脊液漏患者，应嘱其保持平卧，鼓励寻找漏液较少的合适体位，必要时采用腰池脑脊液引流等手段，积极控制脑脊液漏[15]，保守治疗时间可延长至1个月，在此期间可使用抗生素预防感染。部分患者在颅脑创伤术后出现切口脑脊液漏，多与颅内压过高、硬膜修补不完全等有关，应积极进行脑脊液引流和清创手术，采取自体筋膜或人工硬膜进行严密修补，恢复组织层次的完整性。
（二）硬膜下积液
硬膜下积液是脑脊液循环障碍的表现之一，多见于重型颅脑创伤，其与去骨瓣减压手术有关[16]，减压对侧硬膜下积液亦多见。硬膜下积液有自限倾向，多数可以逐渐消散，但进展性硬膜下积液亦可出现张力性占位表现，甚至导致脑疝，需要积极的临床处理。顽固性或进展性硬膜下积液的治疗首选穿刺引流，穿刺引流的持续时间应达到积液囊壁粘连闭合的目的，另外，硬膜下积液腹腔分流、腰大池引流、开颅积液腔脑池造瘘等均为治疗硬膜下积液的直接手段，部分患者可以通过颅骨修补恢复颅腔的完整性改善颅内压力平衡，促进硬膜下积液的消散。应该注意到，硬膜下积液的形成机制中同样包括脑脊液循环障碍的病理机制因素，故而部分患者的硬膜下积液会转为需要临床干预的脑积水。在硬膜下积液的治疗期间，部分患者会转为硬膜下血肿。
（三）脑积水
颅脑创伤后脑积水多发，部分临床症状隐匿混杂，积极的外科干预可改善脑积水进而提高患者的神经功能[17]。对于明确为创伤后脑积水的患者，如脑脊液常规生化检查结果符合分流要求可行分流术，否则不应进行外科分流手术，而应采用临时性手段，如多次腰椎穿刺、腰大池引流以及储液囊置入等实现脑脊液的置换使之尽快达标。颅脑创伤后脑积水可分为梗阻性脑积水和交通性脑积水，又可因颅内压力的不同分为高压性脑积水和正压性脑积水。临床亚急性或慢性阶段患者如出现临床症状好转继之趋于恶化，应考虑脑积水出现并影响患者的神经功能。对于梗阻性脑积水可以采用第三脑室底造瘘术进行处理。分流术是较为常用的脑积水治疗手段。在进行外科手术干预之前，可通过脑脊液腰椎穿刺放液试验(cerebrospinalfluidtaptest，CSF-tt)试验、脑脊液持续引流试验等手段进行分流效果的预测评估，以提高治疗的有效性[18]。
（四）脑脊液感染
颅脑创伤后的颅内感染是严重的难治性并发症。颅内感染包括脑膜炎、脑炎、脑室炎等类型，不同的感染类型其治疗药物的选择和给药途径不同。通过微生物涂片、培养以及测序分析等手段及时明确感染的类型有助于尽早采用针对性治疗方案[19]。耐药菌引起的脑室炎或脑膜炎大多为脑脊液引流操作或创伤后脑脊液漏导致的颅腔内外沟通细菌移位所引起[20]，在系统性用药的同时，予脑室内给药，并积极进行脑脊液置换[21]。脑室内给药的主要注意事项包括：（1）存在脑室感染时，脑室的脑脊液体积较正常值显著偏高，应足量给药以确保达到治疗浓度；（2）脑室感染情况下多数需要给予脑室脑脊液引流，给药后应暂时关闭引流，保证药物高浓度的作用时间。对于部分难治性脑室炎，其感染部位已由单纯的脑脊液感染扩散至室管膜及室管膜下区。及时进行影像学检查可以明确感染的部位和范围，难治性脑室炎可采用脑室镜予以彻底清除炎性灶，打通炎性包裹和分隔，从而使局部抗生素产生更好的治疗效果[22]。脑积水分流术后引起的感染与手术过程中无菌操作不规范以及患者的个体因素有关，可采用抗生素浸渍或亲水涂层的导管或阀门预防感染。脑脊液感染患者部分会演化为脑积水，应注意临床鉴别并及时处理。
//五、颅脑创伤脑脊液管理的相关技术与操作
//（一）腰池穿刺术
腰池穿刺术（简称腰穿）是神经科临床常规操作技术。对颅脑创伤患者进行腰穿的目的在于测定颅内压力、获取脑脊液进行临床检测、暂时降低颅内压、置换血性脑脊液、通过椎管内给药进行鞘内治疗。对于有可疑颅高压、脑疝或休克等的危重患者，穿刺部位有炎症、存在严重的凝血功能障碍应视为腰穿禁忌。通常取弯腰侧卧位，自L2至S1（以L3-4为主）椎间隙穿刺。若初压超过2.94kPa（mmH2O）时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液行细胞计数及蛋白定量检测。
腰穿的常见并发症包括，（1）低颅压综合征：多因穿刺针过粗、穿刺技术不熟练使脑脊液自硬脊膜穿刺孔不断外流所致，可加强补液量或再次于椎管内或硬脊膜外注入生理盐水20～30ml，消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。（2）脑疝形成：在颅内压增高时，如腰穿放液过多、过快，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应警惕和预防。必要时，可在穿刺前先快速静脉输入20%甘露醇ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行检测。（3）出现原有的脊髓、脊神经根症状：应避免腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变[23]。
（二）脑室外引流术
脑室外引流术是临床常用操作技术[24]。在颅脑创伤规范化治疗体系中，脑脊液外引流是急性期控制颅内压的手段之一，被列入多项颅脑创伤救治指南[25]。脑室外引流同时具备改善脑组织氧合等多方面的治疗收益[26]。利用脑室外引流实施颅脑创伤治疗时需要
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