冯毅医生论颅内感染

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今天为大家分享的是，由解放军医院神经外科创伤与重症病区冯毅副主任医师接受采访时带来的关于颅内感染的一些观点和看法，欢迎阅读、分享。

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讲者简介

冯毅副主任医师

解放军医院神经外科

冯毅，解放军医院神经外科创伤与重症病区副主任医师、博士。

研究方向：神经外科重症。

抗生素可以鞘内注射吗？

原则上不可以。较多外科医生包括我本人仍然在鞘内注射联合静脉注射抗感染，作为医生，在病人面临死亡威胁时总想尽可能扩大治疗。但是目前没有任何机构批准抗生素鞘内注射，尤其是头孢菌素不可鞘内注射。目前国外仅有万古霉素鞘内注射的个案报道，被以往的IDSA指南提及[1]。网上有人在翻译“美国感染病学会（IDSA）临床实践指南：医疗相关性脑室炎和脑膜炎”过程中，自作主张把“脑室内注入抗菌药物治疗”翻译成：“脑室内注入抗菌药物治疗（鞘内给药）”，国内的一些讲者甚至发表的文章纷纷沿用了这个版本的翻译。

为什么抗生素不能鞘内注射？一是安全性未得到验证，二是从脑脊液动力学方面来讲[2]，只有脑室内注射，才能使抗生素充分到达感染部位，腰大池的脑脊液压力和流速非常低，抗生素可能在局部滞留，而不能在细菌感染部位达到足够的浓度。脑脊液蛋白增高的情况下，部分病人置管和反复腰穿，容易造成腰大池的黏连、包裹，更加影响抗生素的输送。虽然国内大部分神经外科都在用鞘内注射治疗颅内感染，但是，并没有人宣称在不使用静脉或脑室注射的情况下，单纯鞘内注射治愈了颅内感染。早在thejournalofpediatris[3]就发表了相关的RCT研究，证明联合鞘内注射不能降低颅内感染死亡率。

脑室内积脓如何处理

较多人介绍了脑室注水—夹闭—引流的方法，但是罕有随访预后良好的报告，操作起来繁琐且有一定危险性。建议试用双腔脑室外引流管，持续冲洗-引流，冲洗的间隙可以注入抗生素。美国IDSA指南建议注入抗生素后，将引流管夹闭15-60分钟。

脑室内注射药物的剂量和间隔频率如何把握？

尚无脑室内注射抗生素的确切剂量的推荐，以下是文献[4]报道的每日总剂量：万古霉素：5-20mg/d，大多数为10mg-20mg。庆大霉素：1-8mg，一般婴幼儿1-2mg，成人4-8mg；妥布霉素5-20mg；阿米卡星：5-50mg，30mg最常用。多粘菌素B：5mg（幼儿2mg）。多粘菌素E：10mg。替考拉宁：5-40mg，（可参考每48-72给一次，每次5-10mg）；IDSA指南建议：脑室内抗生素治疗剂量和间隔应使脑脊液药物浓度10-20倍于致病菌的MIC，并根据脑室容量和每日脑室引流量调整。

颅内感染时，之前的颅内植入物如何处理？

早在分流管发明以后，就有人不断尝试通过保守治疗来处理分流管感染，但是成功率只有34%–36%，且带来的死亡率过高[5,6]，虽然保守治疗成功的报道越来越多，但住院时间和副作用高到“无法接受”。细菌可分泌黏蛋白将自身包裹在植入物表面，一般单纯冲洗无法彻底杀灭细菌。分流管感染还可能由于免疫反应引起顽固的分流管肾炎（发生率4—14%），此时必须尽早拔管。治疗分流管感染最常用的方法是去除部分或全部分流管，全身抗感染并置入脑室外引流管，后者可以引流并注入抗生素，脑脊液检查正常后即可重新置、植入分流管[7,8]。

但是根据个人的经验，小范围钛板外露可以用碘仿纱条反复填塞杀菌后，缝合伤口，可能与钛板植入后皮下感染局限，金属表面不容易附着细菌有关。

颅内感染是否使用激素？

看情况。对于社区获得性脑膜炎，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌造成的脑膜炎，使用激素可降低“郝氏反应”，使死亡率降低50%，减少认识功能损害[1,9,10]。但研究证实脑外伤后的颅内感染使用激素增加死亡率，故不主张使用激素情况包括：已使用过抗生素、近期有脑外伤史、存在CSF引流。但是对于动脉瘤、脑溢血术后的患者，一定情况下可以考虑使用激素。

传说头孢哌酮由于分子量大不能进入血脑屏障，正确吗？

不正确。难于透过血脑屏障的抗生素包括头孢克洛、头孢拉定、头孢唑啉、林可霉素、红霉素、泰能。头孢哌酮在正常人不能进入血脑屏障，但是对于脑膜炎病人，静注2g头孢哌酮后的脑脊液浓度为0.95-7.2ug/ml,为血药浓度的1-4%,以头孢哌酮钠mg/kg,的剂量治疗细菌性脑膜炎儿童,20分钟静滴结束后,1.5-2.5小时的脑脊液浓度为1.4-19.2ug/ml,脑脊液中头孢哌酮浓度随脑脊液蛋白含量增高而增高。很多鲍曼不动杆菌菌株仅对头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）敏感，舒巴坦容易透过血脑屏障，也是治疗鲍曼不动杆菌的重要药物。所以，治疗脑膜炎是舒普深的适应症之一，但是该药物在美国没有上市，相关研究较少。

腰大池引流对颅内感染有帮助吗？

有帮助。有这方面的临床研究证实[11]，仅仅是引流，不注药。

脑脊液糖降低是判断颅内感染的标准吗？

错。鲍曼不动杆菌和绿脓杆菌是非发酵菌，不能利用葡萄糖，所以此类细菌感染脑脊液糖一般是正常的。同时，非发酵菌的不能使用厄他培南抗感染。

脑脊液白细胞对颅内感染的判断有多大意义？

有一定的意义，但是容易受到蛛网膜下腔出血及化学刺激的干扰，标本需立即送检，白细胞90min后开始溶解。脑脊液的乳酸、PCT的测定有助于鉴别是否细菌感染，但是这些检验对实验室要求较高。

Q10

目前比较流行美罗培南加万古经方案进行验治疗可靠吗？

不完全可靠。在感染病原菌未完全明确之前，可以经验性使用抗生素。国外推荐[4,12]包括分流管感染在内的颅内感染，经验性使用美罗培南加万古霉素，或者头孢他啶加万古霉素。如果合并脑脓肿的话再加上甲硝唑。IDSA指南指出：“经验性使用β-内酰胺药物，选择应根据当地的体外药敏试验数据”。由于碳氢酶烯类药物在国内存在滥用的现象，而头孢类药物在国内使用国产的居多，所以说，在中国的情况之下，头孢类抗生素耐药的情况会好一些，根据年中国CHINET中国细菌耐药性检测，对鲍曼不动杆菌耐药率最低的，是替加环素和头孢哌酮/舒巴坦,而美罗培南排倒数第二。对于绿脓杆菌,碳青霉烯类抗菌素的排名也很靠后。所以在我国，我个人推荐原衍的头孢他定或头孢哌酮/舒巴坦联合万古霉素进行经验性治疗严重颅内感染，待病原学依据出来后，再行目标治疗。

Q11

目对于阿米卡星敏感的鲍曼不动杆菌，如何使用阿米卡星？

阿米卡星1g-1.2g静脉注射，每日务必单次给药，联合脑室内每日注射阿米卡星30mg，会达到非常好的效果。对于阿米卡星的副作用，主要为听力损害，其次是肾脏损害，两者一定程度上都是可逆的，在提高警惕的前提下，大胆使用。

Q12

分流管感染或怀疑分流管感染是否应该查血培养？

脑室心房分流管感染一般都有菌血症，阳性率90%，强烈推荐查血培养。而其它类型的分流管感染血阳性率为20%，可以考虑血培养。网上流传的IDSA指南翻译版本将“推荐疑似脑室心房分流术后感染的患者进行血培养”错误的翻译为：“推荐疑似脑室分流术后感染的患者进行血培养”。

参考文献

[1]TunkelAR,HartmanBJ,KaplanSL,etal.Practiceguidelinesforthemanagementofbacterialmeningitis.ClinInfectDis,,39(9):-.[2]BuslKM,BleckTP.BacterialInfectionsoftheCentralNervousSystem.CurrentInfectiousDiseaseReports,,15(6):-.[3]McCrackenGH,Jr.,MizeSG.Acontrolledstudyofintrathecalantibiotictherapyingram-negativeentericmeningitisofinfancy.Reportoftheneonatalmeningitiscooperativestudygroup.JPediatr,,89(1):66-72.[4]NauR,DjukicM,SpreerA,etal.Bacterialmeningitis:anupdateofnewtreatmentoptions.ExpertReviewofAnti-infectiveTherapy,,13(11):-.[5]YogevR.Cerebrospinalfluidshuntinfections:apersonalview.PediatrInfectDis,,4(2):-.[6]SchrefflerRT,SchrefflerAJ,WittlerRR.Treatmentofcerebrospinalfluidshuntinfections:adecisionanalysis.PediatrInfectDisJ,,21(7):-.[7]KestleJR,GartonHJ,WhiteheadWE,etal.Managementofshuntinfections:amulticenterpilotstudy.JNeurosurg,,(3Suppl):-.[8]WhiteheadWE,KestleJR.Thetreatmentofcerebrospinalfluidshuntinfections.ResultsfromapracticesurveyoftheAmericanSocietyofPediatricNeurosurgeons.PediatrNeurosurg,,35(4):-.[9]IshikawaH,KameiS.[RevisedJapaneseguidelinesfortheclinicalmanagementofbacterialmeningitis].RinshoShinkeigaku,,54(12):-.[10]CastelblancoRL,LeeM,HasbunR.EpidemiologyofbacterialmeningitisintheUSAfromto:apopulation-basedobservationalstudy.LancetInfectDis,,14(9):-.[11]AbulhasanYB,Al-JehaniH,ValiquetteM-A,etal.LumbarDrainagefortheTreatmentofSevereBacterialMeningitis.NeurocriticalCare,,19(2):-.[12]TunkelAR,HasbunR,BhimrajA,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica’sClinicalPracticeGuidelinesforHealthcare-AssociatedVentriculitisandMeningitis*.ClinicalInfectiousDiseases,,64(6):e34-e65.