前言
药品说明书是临床医师处方的最重要依据，但因药物在临床应用中不断有新的发现与经验积累，再加上药物临床注册试验周期长、药品说明书更新相对滞后，因此，超说明书用药有其科学性与合理性，在临床中往往是不可避免的，甚至有时也会成为挽救生命的唯一手段。与其他类药物相比，抗菌药物用于敏感细菌的超适应证用法或用于不够敏感细菌的超剂量用法更普遍、更常见。文献报道，在25个研究共7亿2千余万处方中，成人重症患者抗菌药物超说明书用法处方占19％～43％，普通门诊也占23％。可见抗菌药物的超说明书用法是一种在临床业已存在的较普遍的现象。
超说明书用法也称未注册用法，其内容包括超适应证、超剂量、超疗程、超适应人群及改变说明书中规定的用药途径与用药间隔时间等。
版“赫尔辛基宣言”在最后一节中强调指出：“医生在治疗患者时，如无已证实的有效方法或其他已知方法均无效时，当医生判断有挽救生命、恢复健康、减轻痛苦的可能，在征得患者或监护人同意后，参考专家建议可采用未经证实的方法”。而本共识推荐的用法均是经过临床实践证明较为安全有效的用法。目前，我国有关超说明书用药的法规尚不完善，医师选择超说明书用药将承担更大的风险。本共识的主要宗旨是给读者提供有参考价值的、常用且重要的抗菌药物超说明书应用的科学信息，并不涉及超说明书用法的批准程序，也不涉及婴幼儿、孕妇及哺乳期妇女等特殊人群。
临床医师应自始至终时刻权衡治疗对象的获益和风险，在遵守国家、医院有关法律规定的基础上，参照本专家共识提供的信息，针对不同的治疗对象制定具体治疗方案，同时本共识也强调，当遵照说明书就能达到安全有效的治疗目的时，应尽量避免选择超说明书用法。本共识推荐的证据等级划分参照以下原则：A级：国外说明书已载入或国内外权威指南作为A级推荐；B级：本共识制定者认可的指南中作为B级推荐或有循证医学证据支持、发表在权威学术期刊上的研究结果；C级：学术刊物发表的有一定科学根据的研究结果。本共识不收录以个案报告及专家个人意见为依据的用法。
第一章β-内酰胺类
青霉素G
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超用法用量
1．细菌性脑膜炎的治疗：美国感染病学会关于细菌性脑膜炎治疗指南中推荐，青霉素G治疗对青霉素敏感的最低抑菌浓度(MIC)0.1mg/L的脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌及无乳链球菌所致的脑膜炎，成人剂量为万U/d，1次/4h(A级)。
2．感染性心内膜炎的治疗：美国心脏病学会关于心内膜炎诊治指南提出对青霉素相对耐药(MIC为0.12～0.50ms/L)的草绿色链球菌和牛链球菌引起的天然瓣膜感染时，剂量可加大到万U/d。对于上述细菌导致的人工瓣膜感染性心内膜炎，可应用青霉素G万U/d，必要时联合庆大霉素。对青霉素敏感的肠球菌属引起的天然瓣膜或人工瓣膜心内膜炎，可应用青霉素G万～万U/d持续静脉滴注或分6次静脉滴注。根据细菌敏感性可选择青霉素G与庆大霉素或链霉素联合(A级)。
三、评论
青霉素G不良反应少，对于敏感菌所致的脑膜炎及感染性心内膜炎推荐选择较大剂量，采取持续或多次给药方式，以获得良好疗效。
氨苄西林
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
感染性心内膜炎预防：美国心脏病学会关于感染性心内膜炎预防指南中指出，针对具有感染性心内膜炎高危风险的患者，如人工瓣膜植入或使用人工材料修补瓣膜；既往有感染性心内膜炎；先天性心脏病(CHD)包括未经手术修复的紫绀性CHD，使用人工材料修复的CHD后6个月内，未完全修复的CHD，心脏移植后出现的瓣膜病；在口腔科操作前30～60min给予氨苄西林2g静脉滴注或肌内注射(B级)。
（二）超用法
细菌性脑膜炎治疗：美国感染病学会(IDSA)推荐氨苄西林作为首选药物治疗青霉素敏感的肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌、肠球菌(联合庆大霉素)、单核细胞增多李斯特菌及不产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌所致的脑膜炎，剂量为2.0g，1次/4h，静脉滴注(A级)。
头孢唑林
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
围手术期预防应用抗菌药物：美国食品药品监督管理局(FDA)已批准该适应证，手术开始前30～60min静脉使用l～2g，手术时间超过2h时，术中再加用0.5～1.0g，术后24h内0.5～1.0g，1次/6～8h(A级)。美国卫生系统药师协会(ASHP)、IDSA、外科感染学会(SIS)及美国卫生保健流行病学会(SHEA)共同制定发布的外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南中推荐，头孢唑啉用于心脏搭桥术(A级)、心脏装置植入术(A级)、心室辅助装置(C级)、胸部手术(A级)、胸腔镜手术(C级)、胃及十二指肠手术(A级)、胆道手术(A级)、非复杂性阑尾炎切除术(A级)、小肠手术(C级)、疝修补术(A级)、结肠和直肠手术(A级)、头颈外科清洁手术一假体置入(鼓膜造孔术除外，C级)、头颈外科清洁一污染手术-肿瘤切除(A级)、其他清洁．污染手术(B级)、神经外科择期开颅脑脊液分流手术(A级)、鞘内输注泵植入(C级)、剖宫产(A级)、子宫切除术(A级)、脊柱手术(A级)、髋关节骨折修补术(A级)、内固定植入术(C级)、关节置换术(A级)、泌尿外科手术(A级)、血管手术(A级)、心脏和肺移植手术(A级)、胰脏及胰肾联合移植(A级)和整形手术(C级)的手术预防用药。我国中华医学会外科学分会制定的围手术期预防应用抗菌药物指南中，推荐头孢唑啉用于头颈外科、经口咽部黏膜切口的大手术、心脏手术、神经外科手术、血管外科手术、乳房手术、腹外疝手术、应用植入物或假体的手术、骨科手术及胸外科手术的预防用药(B级)。Sun等系统综述了6个随机对照临床研究，结果证实剖宫产手术切皮前预防性使用头孢唑啉可显著减少产后子宫内膜炎的发病率(B级)。Tanos和Rojansky系统综述了例患者，证实使用头孢菌素预防子宫切除术后感染有效，其中单剂量术前给予头孢唑啉或头孢西丁效果最好，性价比最高(B级)。
三、评论
头孢唑啉在围手术期应用预防手术部位感染具有重要价值。
头孢噻肟
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．围手术期预防应用抗菌药物：国外说明书中已注明头孢噻肟可用于腹部手术、经阴道子宫切除术、胃肠手术、泌尿生殖道手术的嗣手术期预防用药，在手术开始前30～90min静脉滴注1g，可以降低上述手术术后感染的发生率(A级)。
ASHP、IDSA、SIS及SHEA共同制定发布的外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南旧。中推荐，头孢噻肟联合氨苄西林可用于肝脏移植手术的术前预防用药(A级)。我国中华医学会外科学分会制定的围手术期预防应用抗菌药物指南中推荐，头孢噻肟联合甲硝唑用于阑尾手术、结直肠手术、妇产科手术的预防用药(B级)。国外一项随机、双盲临床研究比较了头孢噻肟与头孢曲松联合甲硝唑用于腹部手术预防术后感染的疗效(例)，结果提示两组术后切13感染的发生率差异无统计学意义(B级)。
2．淋病奈瑟菌感染的单剂量疗法：国外说明书中已注明：男性及女性淋球菌尿道炎及女性淋球菌阴道炎采用头孢噻肟0.5g肌内注射单剂疗法，女性淋球菌直肠炎采用头孢噻肟0.5g肌内注射单剂疗法，男性淋球菌直肠炎采用1g肌内注射单剂疗法(A级)。
头孢西丁
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．围手术期预防应用抗菌药物：用于胃肠道手术、经阴道子宫切除术、经腹子宫切除术或剖宫产术围手术期预防感染。
美国FDA已批准以上适应证，成人术前30～60min静脉应用2g，以后24h内每6h静滴注1g。用于剖宫产时，2g静脉滴注单剂治疗，或先用2g静脉滴注，4h和8h后各追加1次(2g)(A级)。ASHP、IDSA、SIS及SHEA共同制定的外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南推荐，头孢西丁用于经腹或腹腔镜下胆道手术、非复杂性阑尾炎切除术、结肠直肠手术、经阴道或经腹子宫切除术、泌尿外科清洁一污染手术(以上均为A级证据)及梗阻性小肠手术(C级)的预防用药。
2．非结核分枝杆菌病治疗用药：头孢西丁对偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等快速生长的分枝杆菌具有较强的抗菌作用，推荐用于治疗快速生长型非结核分枝杆菌病。美国胸科学会(ATS)和IDSA公布的非结核分枝杆菌病的诊断、治疗和预防指南中推荐，头孢西丁用于治疗脓肿分枝杆菌病和偶发分枝杆菌病。脓肿分枝杆菌皮肤、软组织和骨病可应用头孢西丁联合克拉霉素或阿奇霉素治疗，也可
应用阿米卡星加头孢西丁(12g/d，分次给药)作为初始治疗。重症病例疗程至少4个月，骨病患者疗程至少6个月。脓肿分枝杆菌肺病可应用头孢西丁加一种大环内酯类药物联合治疗。偶发分枝杆菌肺病和偶发分枝杆菌皮肤、软组织、骨病的治疗方案中提出：根据体外药敏试验结果，至少采用2种敏感药物(包括头孢西丁等)。偶发分枝杆菌肺病疗程持续至痰培养结果转阴后12个月。偶发分枝杆菌的皮肤和软组织感染疗程至少4个月，骨病疗程至少6个月，必要时外科手术治疗(A级)。英国胸科学会结核病学联合委员会年制定的非结核分枝杆菌病治疗指南中指出，头孢西丁可用于治疗快速生长的非结核分枝杆菌肺病(A级)。
中华医学会结核病学分会年制定的非结核分枝杆菌病诊断与处理指南中推荐，头孢西丁可用于治疗偶发分枝杆菌病和脓肿分枝杆菌病(B级)。中华医学会结核病学分会年制定的非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识亦推荐头孢西丁用于治疗脓肿分枝杆菌病和偶发分支杆菌病(B级)。
头孢美唑
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
于围手术期预防应用抗菌药物：ASHP于年制定的手术抗菌药物预防使用指南中推荐，头孢美唑用于非复杂性阑尾切除术、结肠直肠手术的预防用药(A级)。我国中华医学会外科学分会制定的围手术期预防应用抗菌药物指南中推荐头孢美唑用于胃十二指肠手术的预防用药(B级)。推荐剂量为：成人术前30～90rain静脉应用1～2g，或术前30～90min静脉应用1～2g，术后8和16h后再各追加1次(1～2g)。用于剖宫产术时，2g静脉滴注，或先用lg静脉滴注，8和16h后再各追加1次(1g)。
亚胺培南/西司他丁
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超用法
1．延长静脉输注时间：国外临床随机交叉对照研究推荐，治疗MIC=4mg/L致病菌引起的呼吸机相关性肺炎(VAP)，亚胺培南1g，1次/6h，延长滴注时间至2h可增加疗效(B级)；另一项药代动力学/药效学(PK/PD)研究结果亦显示，亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染时lg，1次/8h，静脉滴注3h，40％血药浓度高于MIC的时间(TMIC)的目标达标率显著高于mg，1次/8h，静脉滴注30min。中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识以及铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中均指出，与其他抗菌药物联合，碳青霉烯类如亚胺培南可用于治疗广泛耐药(XDR)革兰阴性菌感染，对于一些敏感性下降的菌株(MIC4～16mg/L)，延长亚胺培南的静脉滴注时间，如每次静脉滴注时间延长至2～3h，可使TMIC延长(B级)。
美罗培南
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超用法
1．增加剂量：美罗培南对于非脑膜炎患者亦可加大给药剂量，医院获得性肺炎、中性粒细胞降低患者感染及败血症可增加至2g，1次/8h。中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中指出，对一些敏感度下降的菌株(MIC4～16mg/L)，可通过增加给药次数、加大给药剂量使TMIC延长(C级)。国外随机、三组交叉对照研究比较了中性粒细胞缺乏的败血症患者接受美罗培南治疗时达到40％TMIC的目标获得率(PTA)，对MIC为4mg/L的病原菌，1g/次，1次/8h间断输注、lg/次，1次/8h延长输注(持续3h)、2g/次，1次/8h延长输注(持续3h)的PTA分别为75.7％、99.2％和％。对于MIC为8ms/L的病原菌，仅2g/次，1次/8h延长输注(持续3h)的胛A99％(B级)。
2．延长静脉输注时间：美罗培南可根据药物的PK/PD理论，延长或持续输注给药。桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)中推荐，延长或持续输注美罗培南至少与间隔给药等效，推荐每次输注持续3h以上(C级)。
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中指出，对一些敏感度下降的菌株(MIC4～16ms/L)，可通过延长碳青霉烯类抗菌药物的静脉滴注时间(如每次静脉滴注时间延长至2～3h)使TMIC延长(C级)。铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中指出，应用抗假单胞菌的碳青霉烯类抗生素，特别是美罗培南和多尼培南需持续静脉输注l～4h，以保证给药间隔时血药浓度维持在MIC以上(C级)。
一项荟萃分析对14项包括例患者的研究进行了碳青霉烯类抗菌药物(6项研究中4项针对美罗培南)延长(3h)或持续输注(持续24h)与间隔输注(20～60min)的观察性比较，结果显示接受延长或持续输注的患者病死率低于间断输注的患者，而延长输注时间和持续输注结果类似(B级）。
比阿培南
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．粒细胞缺乏伴发热：日本的一项比阿培南治疗血液系统疾病患者粒细胞缺乏伴发热的多中心非盲无对照研究结果显示，比阿培南作为初始阶段治疗药物，有效率为67.9％(/)，3/4的病例在用药5d后体温下降至正常或有体温下降趋势(C级)。我国比阿培南协作组21家医院中性粒细胞减少或缺乏的血液肿瘤伴感染的患者(例)，应用比阿培南单药或联合用药的有效率为73.4％(/)，中度感染组3d退热，重度感染组4d退热(C级)。
氨曲南
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超用法
美国和欧洲FDA推荐吸入氨曲南治疗囊性肺纤维化合并铜绿假单胞菌感染，但不推荐用于其他下呼吸道感染(A级)。Retsch-Bogaa等进行了一项安慰剂对照的氨曲南吸入治疗肺囊性纤维化合并铜绿假单胞菌感染的随机双盲研究，共纳入受试者例，其中试验组67例，比较第28天临床和微生物学疗效，结果显示，试验组的FEV1提高了10．3％，痰中铜绿假单胞菌的含量下降了1.log10CFU/g(B级)。
三、评论
Β-内酰胺类抗生素吸入治疗呼吸道感染因为容易引起过敏和诱导耐药，通常不推荐应用。但囊性纤维化患者铜绿假单胞菌感染清除困难，局部吸入治疗可能有一定疗效。
舒巴坦
一、说明书摘要。
二、超说明书用药
(一)超用法
年发布的中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识推荐使用舒巴坦及含舒巴坦的β-内酰胺类抗生素的复合制剂治疗不动杆菌属感染，对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/d，对多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)、广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDR-AB)、全耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)感染参照国外资料推荐可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3～4次给药(C级)。Munoz-Price和Weinstein建议对于MDR-AB引起的肺部及血流感染，舒巴坦的使用剂量必须达到6～9g/a，该治疗剂量的临床有效率为46％～75％(C级)。Betrosian等的临床研究结果证实，高剂量的氨苄西彬舒巴坦(舒巴坦3g，1次/8h，9g/d)，每次持续1h静脉滴注，对控制MDRAB所致重症呼吸机相关性肺炎具有与多黏菌素相当的疗效(C级)。
三、评论
目前，舒巴坦主要用于耐多药不动杆菌属感染的联合治疗，国外建议剂量可高达9g/d，但其安全性特别是对肾功能不全者的研究尚不充分。
头孢哌酮/舒巴坦
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．用于粒细胞减少发热的经验治疗：中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会年制定的中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南中推荐，头孢哌酮/舒巴坦单药用于高危患者的初始经验性抗菌治疗。如果使用碳青霉烯类抗菌药物初始经验性治疗疗效不佳，可以改用对多重耐药非发酵菌具有良好抗菌活性的药物，如头孢哌酮/舒巴坦等(C级)。
国外2项回顾性临床研究结果均表明：头孢哌酮/舒巴坦4g/2g，1次/12h单用方案或2g/1g，1次/8h联合万古霉素方案均可有效治疗粒细胞减少伴发热(C级)。
在我国的一项多中心、随机、双盲、对照研究中，血液系统肿瘤出现中性粒细胞缺乏发热的住院患者例，随机接受头孢哌酮/舒巴坦或亚胺培南联合阿米卡星治疗。头孢哌酮/舒巴坦联合阿米卡星组患者例，临床有效率为69.0％；亚胺培南联合阿米卡星组患者90例，临床有效率为74.4％，两组比较差异无统计学意义(C级)。
哌拉西林/他唑巴坦
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
国外指南推荐：哌拉西林/他唑巴坦可用于某些存在术后需氧与厌氧菌混合感染可能的术前预防用药。美国卫生系统药师学会、感染病学会、外科感染学会及卫生系统流行病学会共同制定的指南推荐，肝移植手术时预防性应用抗生素可首选哌拉西彬他唑巴坦，推荐剂量为：术前单次给药3．g(A级)。
(二)超用法
延长滴注时间：Lodise等分析延长哌拉西林/他唑巴坦滴注时间对铜绿假单胞菌感染患者临床疗效的影响，例患者接受延长哌拉西林/他唑巴坦给药时间方案(3.g/次，1次/8h，每次滴注4h)，92例患者接受哌拉西林/他唑巴坦常规给药(3.g/次，1次/4h或1次/6h，每次滴注30min)，结果显示延长滴注时间能显著降低患者的病死率，并缩短住院时间(C级)。我国一项随机、前瞻性、对照试验研究观察哌拉西林/他唑巴坦延长输注时间(4.5g/次，1次/6h，使用输液泵延长给药时间至3h)医院获得性肺炎(HAP)患者的临床疗效，结果显示延长哌拉西林/他唑巴坦输注时间对较高MIC值的革兰阴性菌所致HAP的血药浓度更加稳定，临床疗效确切(C级)。
第二章氨基糖苷类抗生素
链霉素
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．预防人免疫缺陷病毒(HIV)患者的感染：IDSA指南推荐，HIV患者预防机会性感染的剂量为15mg·kg-1·次-1，1次/d，肌内注射或25mg·kg-1·次-1，肌内注射，3次/周(C级)。
2．非结核分枝杆菌感染：美国胸科协会(ATS)和美国抗感染学会(IDSA)推荐可选用链霉素25mg·kg-1·次-1，肌内注射，每周2次或每周3次，联合其他抗菌药物治疗鸟型分枝杆菌及利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌感染(A级)。
3．惠普尔病(Whipple病)：桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)推荐对青霉素或头孢菌素过敏者可选用链霉素(1.0g/次，1次/d，肌内注射)联合磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(TMP-SMX，1片/次，1次/12h，口服)治疗10～14d后，改为TMP-SMX1片/次，1次/12h，口服，治疗1年(C级)。
庆大霉素
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．联合其他抗菌药物治疗感染性心内膜炎：IDSA指南推荐可选用庆大霉素1.0mg·kg-1·次-1，1次/8h，静脉滴注，加多西环素mg，1次/12h，静脉滴注，治疗艾滋病患者巴尔通体属感染性心内膜炎(B级)。美国心脏协会专家共识推荐可应用庆大霉素联合其他抗菌药物治疗巴尔通体属、链球菌及牛链球菌、耐青霉素肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染引起的细菌性心内膜炎(B级)。
2．预防操作及术后感染：英国胃肠病学会推荐，在进行内窥镜下逆行胰胆管造影时可静脉给予单剂量的庆大霉素1.5mg/kg预防胆管炎(B级)。IDSA指南推荐对β-内酰胺类药物过敏且存在高感染风险的外科手术患者，静脉给予单剂量的庆大霉素5mg/kg预防感染，对接受胃十二指肠手术的患者，术前可静脉给予庆大霉素联合氯林可霉素预防感染；结肠手术患者，术前可给予静脉单剂量甲硝唑及庆大霉素预防感染；头颈部手术患者，术前可给予庆大霉素联合克林霉素预防感染；接受前列腺手术的患者，若考虑大肠埃希菌为主要病原菌时，术前可给予庆大霉素预防感染(C级)。
(二)超用法
口服用药：一项前瞻性非随机对照试验研究结果表明,使用庆大霉素口服清除胃肠道定植的碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌安全有效；另一项随机对照试验研究结果表明庆大霉素口服可有效去除定植在口咽及胃肠道的耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌(C级)。
阿米卡星
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．非结核分枝杆菌感染：美国疾病预防控制中心关于HIV患者机会性感染预防和治疗指南推荐，阿米卡星(10～15ms/kg，1次/d，静脉滴注)联合其他抗菌药物，治疗HIV患者播散性鸟分枝杆菌复合群感染(C级)。桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)推荐对于严重脓肿分枝杆菌播散性感染，在应用克拉霉素6个月的基础上，可在初始2～6周内加用阿米卡星(7.5～10.0ms/kg，1次/d，静脉滴注)及亚胺培南或头孢西丁治疗(C级)；偶然分枝杆菌感染可选用阿米卡星(7.5～10.0ms/kg，1次/d，静脉滴注)联合头孢西丁及丙磺舒治疗2～6周，然后口服TMP-SMX或多西环素2～6个月(C级)。
2．细菌性脑膜炎：IDSA细菌性脑膜炎管理指南推荐可选用阿米卡星15mg/kg，1次/8h，静脉滴注治疗敏感菌引起的细菌性脑膜炎(A级)。
3．预防用药：一项回顾性队列研究结果显示较环丙沙星单用，阿米卡星联合环丙沙星可显著降低经直肠超声前列腺活检所致败血症的发生率(C级)。
奈替米星
一、说明书摘要
二、超说明书用药
超用法：Mauracher等观察了奈替米星日剂量单次给药和3次给药方案在严重系统感染中的有效性和安全性，结果表明，日剂量单次用药的临床疗效要优于日剂量3次给药(C级)。
妥布霉素
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．普罗维斯登菌属、柠檬酸杆菌属所引起的复杂性、复发性尿路感染：美国说明书中推荐的适应证包括普罗维斯登菌属、柠檬酸杆菌属所引起的复杂性、复发性尿路感染(A级)。
2．预防术后感染：美国术前抗生素用药指南推荐，对存在高感染风险的手术患者选用妥布霉素(1.0～1.7mg/kg，1次/8h，静脉滴注)联合其他药物如甲硝唑、喹诺酮类等预防胆道手术、肠道手术、腹腔镜手术、子宫切除术、肝移植、胰脏及胰脏-肾脏移植术及整形外科手术的术后感染；妥布霉素联合克林霉素预防剖宫产、经直肠前列腺活检术后感染；妥布霉素联合氟喹诺酮预防泌尿道手术术后感染(A级)。
3．预防连续静脉血液透析患者感染：美国克利夫兰诊所抗生素应用指南推荐，可选用单次剂量妥布霉素5～6mg/kg预防连续静脉血液透析患者感染(C级)。
(二)超用法
一项随机交叉研究观察了妥布霉素日剂量(10mg·kg-1·d-1)单次用药和3次用药相比对囊性纤维化儿童抗假单胞菌感染的疗效，结果表明两种给药方案的疗效和肾毒性相当，无明显差异(B级)。
第三章喹诺酮类抗菌药
环丙沙星
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．慢性化脓性中耳炎：欧洲已经批准该适应证，成人用药剂量为mg/次，1次/8或12h，推荐疗程为7～14d(A级)。
2.外耳道炎：国外一项环丙沙星联合听觉病灶局部切除术治疗23例坏死性外耳道炎患者的研究结果表明，环丙沙星对坏死性外耳道炎有一定疗效(C级)。
3．细菌性脑膜炎：美国感染病协会细菌性脑膜炎治疗指南推荐超剂量环丙沙星用于铜绿假单胞菌所致细菌性脑膜炎的成人患者，～mg/d，1次/8h或1次/12h，同时应考虑联合氨基糖苷类药物(B级)。
三、评论
国外环丙沙星治疗铜绿假单胞菌所致细菌性脑膜炎时推荐剂量很高，缺少国内应用经验，仅供国人应用时参考。
氧氟沙星
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
耐多药结核(MDR-TB)：WHO公布的耐药结核病规划管理指南(年)指出，对于MDR-TB患者，推荐联合使用氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、莫西沙星和氧氟沙星(A级)。
左氧氟沙星
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．MDR-TB：WHO公布的耐药结核病规划管理指南(年)推荐，MDR-TB患者联合使用氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、莫西沙星和氧氟沙星(A级)。
2．幽门螺杆菌(HP)感染：(1)欧洲Maastricht-Ⅲ共识推荐补救治疗方案为含铋剂的四联疗法[质子泵抑制剂、铋剂加2种抗生素(阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑中任选2种)]，Maastricht-IV推荐含左氧氟沙星的三联疗法(B级)。(2)意大利Nista等的平行对照试验(例)结果显示，含左氧氟沙星的三联疗法的HP根除率显著高于质子泵抑制剂标准三联疗法，如作为一线方案较标准疗法更加有效(B级)。
(二)超用法
1．MDR-TB：WHO公布的耐药结核病规划管理指南(年)推荐MDR-TB患者使用新一代氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星(mg/d或更高剂量)(A级)。
2．重症社区获得性肺炎：欧洲成人下呼吸道感染治疗指南指出，对于存在铜绿假单胞菌感染风险的重症社区获得性肺炎患者，推荐治疗方案为抗假单胞菌的头孢类药物、含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素族药物和碳青霉烯类药物其中之一，联合环丙沙星治疗。而环丙沙星的替代药物可选用高剂量左氧氟沙星，mg/d或mg/次，2次/d(A级)。
三、评论
推荐左氧氟沙星用于HP感染及MDR-TB的长期治疗，但长期服用者不良反应事件的远期风险仍然未确定，尚需进一步临床观察。对于有铜绿假单胞菌感染风险的重症社区获得性肺炎，高剂量左氧氟沙星可作为联合药物之一。
莫西沙星
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．盆腔炎：欧洲、美国说明书均批准莫西沙星联合其他敏感抗菌药治疗轻度至中度盆腔炎(包括输卵管炎和子宫内膜炎)、输卵管、卵巢或盆腔脓肿。推荐剂量为成人mg，1次/d，推荐疗程为14d(A级)。
2．前列腺炎：我国年泌尿外科疾病诊断治疗指南推荐可用喹诺酮类(如莫西沙星)治疗前列腺炎(B级)。
3．HP感染：对以莫西沙星为基础的三联疗法与标准三联或四联疗法治疗HP感染的数据(3例)进行荟萃分析表明前者更有效，具有更好的耐受性(B级)。
4．MDR-TB：WHO公布的耐药结核病规划管理指南(年)指出，对于MDR-TB患者，推荐使用氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、莫西沙星及氧氟沙星(A级)。
(二)超用法
结核性脑膜炎：Ruslami等评估了强化期采用高剂量利福平(mg·kg-1·次-1)和高剂量莫西沙星(mg·kg-1·次-1)治疗结核性脑膜炎的价值。该研究将60例患者随机分配到接受标准剂量和高剂量利福平组，所有患者均同时应用异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗，根据莫西沙星应用情况将上述2组各分为3个亚组(未应用莫西沙星组、标准剂量组、高剂量组)。经过14d强化治疗后继续标准抗结核治疗(常规剂量、四联疗法)。结果显示，高剂量利福平改善了患者存活率，而高剂量莫西沙星虽然对存活率无影响，但血浆和脑脊液药物浓度成比例增加，提高了疗效，同时并未观察到高剂量利福平和高剂量莫西沙星增加药物相关的不良反应(C级)。
三、评论
莫西沙星除对呼吸道、腹腔及盆腔感染有效之外，对根除HP及MDR-TB的治疗也是有效的药物之一，但长疗程使用莫西沙星的安全性尚需进一步观察。
第四章大环内酯类抗生素
红霉素
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证及超用法
1．弥漫性泛细支气管炎(DPB)：日本厚生省确定的DPB治疗方案的首选药物为红霉素，～ms/次，口服，1次/d。处于疾病初期的病例经过6个月治疗恢复正常的可以停药；对于疾病进展期的病例经过2年治疗病情稳定者可以停药，但对于伴有严重呼吸功能障碍的病例，需要更长时间给药(A级)。Schuhzf对18项关于大环内酯类治疗DPB研究的分析结果表明，红霉素小剂量长程(2个月)治疗可使患者的临床症状和肺功能得到改善。Kudoh等对例DPB患者进行存活率调查，发现长期应用小剂量红霉素治疗的DPB患者存活率较给予常规抗生素及抗假单胞菌抗生素者明显提高(B级)。
2．支气管扩张：长期应用红霉素可以减少支气管扩张患者的急性发作次数，改善肺功能。Serisier等进行的随机双盲对照研究结果显示，与安慰剂相比，琥乙红霉素ms/次，1次/12h，共12个月治疗组显著减少每年的急性发作次数且延缓肺功能的恶化(B级)。
3．慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)：大环内酯类抗生素可降低慢阻肺患者急性加重频率，但文献报道的红霉素日应用剂量不等，使用时间从6周到24个月不等，故最佳剂量和疗程目前并不确定。Suzuki等进行了一项前瞻性的随机对照研究，试验组应用红霉素～ms/d，共12个月，以维生素B2做为对照组，结果显示，与对照组相比长期应用红霉素可减少慢阻肺急性发作的次数(P0.)及因其导致的住院治疗(P=0.)(C级)。
三、评论
红霉素与其他14元环大环内酯类抗生素，如后面提到的克拉霉素、罗红霉素类似，除抗菌作用外，还具有非特异性抗炎和免疫调节作用，可长期服用治疗DPB。长期应用用于预防慢阻肺、支气管扩张急性发作的安全性基本得到证实，但对下呼吸道细菌微生态平衡有何影响尚不清楚。
阿奇霉素
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
斑疹伤寒：近年观察，大环内酯类抗生素对斑疹伤寒有效，疗程5～7d。Phimda等的研究结果显示，阿奇霉素(首剂1g，之后mg/次，1次/d，共3d)与多西环素(首剂mg，之后mg/次，1次/12h，共7d)治疗斑疹伤寒疗效相当(B级)。
(二)超用法
1．囊性肺纤维化(CF)：研究结果显示，长期应用阿奇霉素可能改善CF患者的肺功能，减少急性发作。欧洲囊性肺纤维化相关指南将阿奇霉素作为治疗的推荐药物之一(A级)。Florescu等对阿奇霉素治疗CF的疗效进行了荟萃分析，纳入4项随机对照研究，共例患者。与安慰剂相比，阿奇霉素(～mg/d，13～52周)治疗组FEV1增加了3.53％(P=0.05)，FVC增加了4.24％(P=0.)；对有铜绿假单胞菌定植的患者肺功能的改善更显著，阿奇霉素治疗组FEV1增加了4.66％(P=0.)，FVC增加了4.64％(P=0.)(B级)。
2．支气管扩张症：使用小剂量阿奇霉素治疗反复发作的支气管扩张症有一定效果。Zhuo等对非CF所致支气管扩张患者长期应用大环内酯类治疗的荟萃分析结果显示，与安慰剂组相比，阿奇霉素治疗6～12个月可显著减少支气管扩张急性发作次数(OR=0.28，95％CI为0.15～0.52)(B级)。
3．慢阻肺：长期应用阿奇霉素可减少慢阻肺急性发作的次数及住院次数。Albert等进行了多中心、双盲、随机对照研究，入选了例患者，应用阿奇霉素mg，1次/d，治疗1年。与安慰剂相比，阿奇霉素治疗组慢阻肺急性发作次数减少(分别为1.83次和1.48次，P=0.01)；阿奇霉素治疗组圣乔治评分的改善显著高于安慰剂组(B级)。
4．闭塞性细支气管炎：阿奇霉素可改善闭塞性细支气管炎患者的肺功能。Vos等回顾性研究了例肺移植术后继发闭塞性细支气管炎的患者，应用阿奇霉素治疗(3.1±1.9)年，结果显示，与未应用阿奇霉素的患者相比，阿奇霉素治疗3～6个月后40％的患者FEV1增加10％(C级)。Vos等进行了双盲随机对照研究，应用阿奇霉素(mg/d连续5d，之后mg/次，每周3次，共2年)与安慰剂比较预防肺移植术后闭塞性细支气管炎的发生率，结果显示，与安慰剂组相比，阿奇霉素组闭塞性细支气管炎的发生率降低(分别为44.2％和12.5％)，阿奇霉素组52.2％的患者FEV，得到改善(B级)。
5．弥漫性泛细支气管炎：阿奇霉素可用于弥散性泛细支气管炎的治疗。李惠萍等以阿奇霉素为主的综合措施治疗5l例临床诊断的弥漫性泛细支气管炎患者，总疗程6～12个月，14例患者完全缓解，34例好转(C级)。
克拉霉素
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证及超用法
1．慢性鼻-鼻窦炎：临床研究结果表明，长期小剂量使用克拉霉素可有效改善慢性鼻-鼻窦炎的临床症状。Hashiba和Baba报道，使用克拉霉素治疗慢性鼻窦炎，2周症状改善率为5％，4周累积改善率为48％，12周累积改善率为71.1％(C级)。
2．慢阻肺：长期小剂量克拉霉素应用可改善稳定期慢阻肺患者的肺功能、临床症状及活动耐力。欧相林等观察了长期小剂量克拉霉素对稳定期慢阻肺的疗效，治疗组在基础治疗的基础上加用克拉霉素mg，1次/d，对照组仅用基础治疗，两组疗程均为6个月。结果显示，治疗组6min步行距离治疗前为(.5±7.2)m，治疗后为(.6±11.5)m；呼吸困难评分治疗前为(3.1±0.5)分，治疗后为(1.4±0.7)分，较对照组均有明显改善(P0.05)(C级)。
3．弥漫性泛细支气管炎：日本厚生省确定的DPB治疗方针中指出，作为红霉素的替代药物，可以选用同类14元环的克拉霉素mg/d或mg/d，口服，疗程与红霉素类似。疾病初期的病例经过6个月治疗恢复正常的可以停药；疾病进展期的病例经过2年的治疗病情稳定者可以停药，但对于伴有严重呼吸功能障碍的病例，需要长期给药(A级)。
罗红霉素
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证及超用法
1．支气管扩张：长期小剂量服用罗红霉素可以改善支气管扩张症稳定期患者的临床症状。刘积锋等将50例支气管扩张症患者随机分为对照组和治疗组，对照组仅口服盐酸氨溴索，治疗组加用罗红霉素0.15g/次，1次/d，疗程均为6个月。治疗组呼吸困难评分(1.3±0.4)比对照组(1.7±0．4)显著改善(P0.01)(C级)。
2．慢阻肺：长期应用小剂量罗红霉素可改善稳定期慢阻肺患者的肺功能、临床症状、活动耐力及生命质量。徐锋等进行了一项前瞻性、随机、对照、开放研究，对照组给予基础治疗，治疗组加用罗红霉素mg/次，1次/d，口服，共6个月。治疗组6min步行距离、呼吸困难评分、咳痰情况、生命质量评分较对照组均有明显改善(均P0.05)(C级)。
3．慢性鼻-鼻窦炎：临床研究结果表明，长期小剂量使用罗红霉素可有效改善慢性鼻-鼻窦炎患者的临床症状。欧洲鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗意见书(EPOS)将罗红霉素作为治疗没有鼻息肉的慢性鼻．鼻窦炎的Ib类证据药物推荐，建议使用时间应超过12周(A级)。Wallwork等的研究结果显示，罗红霉素mg/d共12周，慢性鼻-鼻窦炎的治愈好转率为67％，安慰剂组为22％；对IgE正常患者的治愈好转率更高，可达93％(B级)。
4．风湿性关节炎(RA)：罗红霉素可以改善RA患者的症状和体征。Ogrendik进行了一项随机对照研究，比较罗红霉素(mg/次，1次/d，3个月)与安慰剂治疗类风湿关节炎的疗效。结果显示，按照美国风湿病学会的评分标准，罗红霉素治疗组的评分改善率好于安慰剂组(分别为75％，20％，P=0.)(B级)。
第五章多肽类及脂肽类抗生素
多黏菌素
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超用药途径
吸人治疗：多黏菌素E(干粉剂型、喷雾剂型、注射剂)单药或联合其他抗生素吸入治疗慢性下呼吸道铜绿假单胞菌感染。
1．囊性纤维化(CF)：已有多项临床研究采用多黏菌素干粉或喷雾吸入治疗CF患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染。CF患者对吸人多黏菌素具有良好的耐受性，多数临床研究采用多黏菌素E粉剂25～mg/d，分2次吸入，多黏菌素吸人治疗可显著降低CF患者痰菌负荷，且不影响患者的肺功能。(B级)。
2．非CF支气管扩张患者：近1/3支气管扩张患者存在慢性铜绿假单胞菌感染。一项为期5年的前瞻性队列研究结果证实，多黏菌素E单药或联合妥布霉素吸入治疗可显著缩短非CF支气管扩患者的住院时间和静脉抗生素的使用量，且两药联合吸人疗效较单药更好。另一项针对稳定期支气管扩张患者的大型随机对照临床研究结果证实，吸入多黏菌素E注射剂(万IU/次，1次/12h，持续6个月)组较安慰剂组显著延长支气管扩张患者急性加重的间歇期，吸人多黏菌素使痰菌负荷呈时间依赖性降低(B级)。
3．泛耐医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎(HAP/VAP)：多黏菌素E吸入联合静脉多黏菌素或其他敏感抗生素治疗可显著提高细菌的清除率、缩短抗生素疗程和住院时间。一项小规模的RCT研究发现，多黏菌素E注射剂吸入治疗(5万IU/次，1次/8h，28例)与静脉氨基糖苷类抗生素(15例)治疗泛耐药VAP的疗效相当(C级)。但多黏菌素E吸入治疗HAP/VAP尚缺少大样本的RCT研究结果证实其疗效和安全性。不推荐单独使用多黏菌素吸入治疗泛耐药革兰阴性菌所致HAP/VAP。
(二)超剂量
众多回顾性研究发现多黏菌素的疗效与其剂量密切相关。Falagas等对例使用多黏菌素B治疗泛耐药革兰阴性菌感染患者进行回顾性队列分析后发现，多黏菌素B剂量为ms/d的患者病死率高达38.6％，而ms/d患者的病死率降至27.8％，当剂量增至ms/d时，患者的病死率降至21.7％(P=0.)(B级)。Dalfino等使用多黏菌素B治疗泛耐药革兰阴性菌感染的前瞻性临床研究发现，多黏菌素B首剂加倍至mg，随后mg，1次/12h可获得82％的临床治愈率(C级)。上述2项研究均未发现高剂量多黏菌素加重肾功能的损害。但也有研究表明，5ms/kg的日总剂量是多黏菌素导致急性肾功能损害的独立危险因素(B级)。
三、评论
耐药革兰阴性杆菌已成为我国院内感染的最主要致病原，可供选择的抗菌药物又十分有限，多黏菌素将是重要的选择之一。但由于其较强的毒副作用，临床应用受到限制，不主张单独应用多黏菌素治疗，建议联合其他敏感抗生素。
万古霉素
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
预防颅内感染：Tacconelli等比较了万古霉素和头孢唑啉在脑脊液分流手术围手术期预防性使用的疗效及安全性，每组纳入88例患者。结果发现，万古霉素组患者术后分流管感染的发生率显著低于对照组(分别为4％和14％，P=0.03)，且术后感染病死率也明显降低(P=0.02)。因此，在MRSA高流行地区可考虑预防性使用万古霉素降低脑脊液分流术后的感染及病死率(B级)。
(二)超剂量
IDSA关于万古霉素治疗指南中提出，为了提高金黄色葡萄球菌所致菌血症、心内膜炎、骨髓炎、医院获得性肺炎等复杂性感染的临床治疗有效率，推荐万古霉素的血药谷浓度需达15～20mg/L。为了迅速达到以上目标血药浓度，重症患者可考虑应用25～30mg/kg的负荷剂量(A级)。
(三)超用药途径
1．脑室内给药：IDSA细菌性脑膜炎治疗指南中提到，中枢神经系统MRSA感染，在全身治疗效果不佳时，可给予5～20mg万古霉素，1次/d，脑室给药(A级)。
2．手术切口内局部用药：Theologis等进行的一项回顾性队列研究共纳人例胸腰椎矫形手术患者，一组患者仅在围手术期预防性全身使用抗菌药物，另一组患者除全身使用抗菌药物外，手术切口内局部加用2g万古霉素。结果显示，术后90d内，局部加用万古霉素组患者手术部位感染的发生率为2.6％(4/)，显著低于对照组的10.9％(7/64，P=0.01)，且未发生万古霉素相关不良反应(B级)。
三、评论
万古霉素是第一个应用于临床的糖肽类抗菌药物，上市已50余年，是一种获得性耐药相对发生缓慢的药物。应科学合理地应用该药，以进一步延长其临床使用寿命。个体化给药时应尽量进行药物浓度监测。
替考拉宁
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
难辨梭菌感染所致伪膜性结肠炎：台湾和欧洲说明书均推荐替考拉宁用于治疗难辨梭菌感染所致伪膜性结肠炎(A级)。Nelson等系统综述了成人难辨梭菌相关腹泻的抗生素治疗，比较了万古霉素(mg/次，3～4次/d，10d，口服)与替考拉宁(～ms/次，2次/d，10d，口服)的疗效。总体结论为：对于初始细菌学的缓解(IBR)替考拉宁显著优于万古霉素(2项研究，例患者，IBR分别为87％和62％；RR为1.43，P=0.)。复发率万古霉素与替考拉宁相比无统计学意义(2项研究，例患者；RR为0.44，P=0.15)。
(二)超剂量
1．国外说明书推荐的替考拉宁给药方案为治疗首日给药2次，次日起每日给药1次，根据感染类型，1次剂量可为～mg或6～12ms/kg(A级)。
2．Ueda等的研究共纳入例MRSA感染患者，其中A组第1天给予负荷剂量mg，1次/12h，第2天起维持量mg，1次/24h的标准方案，B组前48h给予mg，1次/12h，维持量mg，1次/24h；C组前48h给予mg，1次/12h，维持量mg，1次/24h。结果显示：给药第4天B、C两组血药浓度显著高于A组，治疗终点临床有效率分别为68.8％、66.7％和85.0％，高剂量治疗组中，C组与B组相比差异有统计学意义，而各组不良反应发生率和病死率无显著差异(B级)。
3．Matthews等对接受静脉注射替考拉宁治疗的例成年门诊患者进行回顾性调查，探讨替考拉宁剂量由ms/d提高到ms/d后是否会影响药物浓度及潜在的不良反应。研究结果表明，接受ms/d替考拉宁治疗的患者，其体内替考拉宁浓度明显高于接受ms/d的患者(中位数分别是25．6和19.0ms/L)，前者血清浓度在治疗窗内的百分率高于后者(分别为68％和37％)，而可产生毒性的血清水平的比例并没有显著差异(分别是6％和8％)(C级)。
4．Ahn等进行的一项对中性粒细胞减少性发热患者使用不同剂量替考拉宁的PK/PD研究中，对照组替考拉宁给药方案为mg，1次/12h，连续3次后以ms/d维持，该组患者的药物平均谷浓度远低于有效浓度，而前3次给药剂量为mg的患者，药物谷浓度能够达标，提示中性粒细胞减少性发热患者若应用替考拉宁治疗需选择较高的起始给药剂量(C级)。
三、评论
替考拉宁的国内说明书推荐剂量偏低，复杂感染可适当增加剂量，且起始负荷剂量应足够。
达托霉素
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．骨髓炎：一项来自欧洲Cubicin预后登记与经验(EU-CORE)数据库的资料表明，共例骨髓炎患者接受达托霉素治疗，其中76％的患者曾接受主要为糖肽类抗菌药物治疗失败，治疗总体成功率为75％，且耐受性好，提示达托霉素可作为骨髓炎治疗用药的选择(c级)。
2．急性人工关节相关感染：Lora-Tamayo等进行的一项多中心、观察性对照研究纳入20例由氟喹诺酮耐药的金黄色葡萄球菌所致急性人工关节感染患者，给予10mg·kg-1·d-1的达托霉素加利福平，连续给药6周，对照组给予万古霉素加利福平，给药1～2周后改用利福平加磺胺甲噁唑/甲氧苄啶。结果显示对照组在用药期间治疗失败率明显高于含达托霉素组，提示达托霉素加利福平可作为氟喹诺酮耐药的金黄色葡萄球菌所致急性人工关节感染的初始治疗(C级)。
3．糖尿病足感染(DFI)：Joseph等对相关数据库的资料进行筛选和分析，共筛选出74例DFI患者，平均给药剂量为4.8mg·kg-1·d-1，平均疗程15d，结果显示总有效率为89.2％，提示达托霉素治疗DFI有效性较好(C级)。
4．尿路感染：Ramaswamy等进行的一项小样本非对照研究共纳入10例确诊的VRE所致有症状的尿路感染患者，接受≧5ms/kg的达托霉素，肾功能正常或轻中度肾功能损害患者每24小时给药1次，严重肾脏疾病患者每48小时给药1次。所有患者均获得了临床治愈和病原菌的清除(C级)。
(二)超剂量
IDSA关于MRSA感染治疗的临床实践指南中提到，对于持续性MRSA菌血症和万古霉素治疗失败的患者，如果药敏试验提示对达托霉素敏感，可考虑用高剂量的达托霉素(10mg·kg-1·d-1)联合其他抗菌药物如庆大霉素、利福平、利奈唑胺、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶或β-内酰胺类来治疗(B级)。一项大型、多中心、回顾性研究结果显示复杂革兰阳性球菌感染的患者达托霉素给药剂量≥8mg·kg-1·d-1，最高不超过10mg·kg-1·d-1时有效率较高，不良反应发生率未随剂量增加而升高(B级)。
三、评论
由于达托霉素作用机制独特，故目前与现已上市的各类抗菌药物尚无交叉耐药性，但为了延缓耐药性的产生，应严格按指征使用。
第六章四环素和硝基咪唑类抗菌药
多西环素
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．鲍曼不动杆菌感染：中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识推荐多西环素可与其他抗菌药物如头孢哌酮/舒巴坦等联合治疗鲍曼不动杆菌感染(C级)。
2．嗜麦芽窄食单胞菌感染：中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治与防控专家共识提出，多西环素体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有抗菌活性，但临床经验十分有限。给药方案为多西环素mg/次，1次/12h，静脉滴注或口服(C级)。
米诺环素
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．不动杆菌属细菌感染：美国FDA已批准米诺环素针剂用于敏感不动杆菌属细菌感染的治疗(A级)。
2．脑膜炎球菌感染的预防用药：英国说明书批准该适应证，推荐剂量为米诺环素mg/次，1次/12h，连续服5d(A级)。
3．嗜麦芽窄食单胞菌感染：中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治与防控专家共识提出，米诺环素可用于治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染，但临床经验有限。给药方案为米诺环素mg/次，1次/12h，口服(C级)。
替加环素
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．HAP：已有多项临床研究将替加环素应用于HAP(包括VAP)治疗并获得了较好的临床疗效，尤其大剂量应用时其疗效可以优于亚胺培南或相仿(B级)。8年亚太HAP专家共识将其推荐作为HAP中MDR不动杆菌和产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科细菌的一线用药，MRSA感染的二线用药(C级)。
2．继发性菌血症：来自8项多中心Ⅲ期临床研究的资料共例继发性菌血症患者入选研究(继发于复杂性皮肤及皮肤软组织感染、复杂性腹腔内感染和社区获得性细菌性肺炎)，研究结果显示，总体临床治愈率替加环素组为81.3％，对照组(包括万古霉素-氨曲南、亚胺培南．西司他丁、左氧氟沙星、万古霉素或利奈唑胺)为78.5％(P=0.)，安全性参数两组无差异(B级)。
3．糖尿病足感染伴骨髓炎：Lauf等进行的一项Ⅲ期随机双盲临床研究，纳入30个国家地区个中心3例糖尿病足伴或不伴骨髓炎患者，观察替加环素的疗效和安全性。其中不伴有骨髓炎者替加环素的治愈率为77.5％，对照组(厄他培南±万古霉素)为82.5％；对糖尿病足伴骨髓炎患者替加环素组治愈率较低，为31.6％；对照组为54.2％(B级)。
(二)超剂量
Ramirez等进行的一项国际多中心、双盲、随机对照Ⅱ期临床试验，共筛选75个研究中心的例HAP或VAP患者，随机接受中剂量替加环素75ms/次，1次/12h和高剂量替加环素mg/次，1次/12h，对照药为亚胺培南/西司他丁1g/次，1次/8h，疗程7～14d。研究结果显示，替加环素高剂量组(mg)的有效率为85.0％(17/20)，中剂量组(75mg)的有效率为69.6％(16/23)，亚胺培南/西司他丁组为75.0％(18/24)；替加环素高剂量的疗效明显高于另外两组，未观察到不良反应随剂量增加而上升(B级)。
(三)其他
替加环素的疗程在治疗糖尿病足时可延长至28d，伴有骨髓炎时可以延长至42d(B级)。
三、评论
多重耐药不动杆医院HAP的首要致病原，且可选择的敏感药物极为有限，因而替加环素超适应证用法在我国比较普遍。为确保疗效及延缓细菌耐药性发展，本共识建议尽量采用联合用药。
硝基咪唑类抗菌药
甲硝唑
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．幽门螺杆菌感染的治疗：国内外多项幽门螺杆菌感染相关疾病诊治指南及专家共识均推荐甲硝唑用于治疗幽门螺杆菌感染，通常推荐与质子泵抑制剂、克拉霉素联合组成三联疗法，甲硝唑的剂量为mg/次，1次/12h，疗程7～14d(A级)。
2．阴道滴虫病患者的无症状男性性伴侣的治疗：美国FDA批准常规剂量的甲硝唑片剂可用于女性阴道滴虫病患者的无症状男性性伴侣的治疗，以减少女性阴道滴虫病患者痊愈后再感染的机会，可采用单日疗法(2g顿服或1d内分2次口服)或7d疗法(mg/次，3次/d，连续口服7d)(A级)。
3．结直肠择期手术围手术期预防性用药：美国FDA批准常规剂量的甲硝唑静脉制剂可以在结直肠择期手术的围手术期使用，以预防厌氧菌感染，预防性用药需于术后12h停止(A级)。
4．预防Corhn病手术切除后复发：欧洲Corhn病诊断管理循证医学共识推荐服用硝基咪唑类药物(甲硝唑或奥硝唑)为Corhn病回结肠切除术后预防复发的措施之一，甲硝唑的使用剂量为20mg·kg-1·d-1(B级)。在一项单中心的随机、双盲、安慰剂对照临床研究中，60例Corhn病患者在进行回肠切除术后分别接受疗程为3个月的甲硝唑(20mg·kg-1·d-1)治疗或安慰剂治疗，结果显示，术后1年内，甲硝唑治疗组患者内镜下复发率显著低于安慰剂组(13％，43％，P=0.02)。
三、评论
因甲硝唑在我国注册较早，抗厌氧菌感染的适应证比较含糊，并没有像后来奥硝唑等那样具体列入致病细菌及感染部位，请在具体应用时注意。
奥硝唑
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．治疗幽门螺杆菌引起的消化性溃疡、慢性胃炎：在一项前瞻性、随机对照临床研究中，例幽门螺杆菌阳性的活动性十二指肠溃疡患者随机分人3个治疗组，分别接受奥美拉唑(20mg/次、1次/d)加克拉霉素(mg/次、1次/12h)加奥硝唑(mg/次、1次/12h)、奥美拉唑(20mg/次，l次/12h)加克拉霉素(mg/次，1次/12h)加奥硝唑(mg/次，1次/12h)、奥美拉唑(20mg/次，1次/12h)加克拉霉素(mg/次，1次/12h)加甲硝唑(mg/次，1次/12h)3种方案的治疗。结果显示，3组患者的幽门螺杆菌清除率和溃疡愈合率无显著差异，含奥硝唑的联合治疗方案与含甲硝唑的联合治疗方案同样有效(C级)。在另一项单中心随机对照临床研究中，Lehmann等将80例幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者随机分为2组，分别给予兰索拉唑加阿莫西林加奥硝唑治疗和兰索拉唑加阿奠西林加克拉霉素治疗，疗程2周，结果显示，两组敏感菌株感染患者的治疗成功率相近，分别为87％和81％(C级)。
2．预防Corhn病手术切除后复发：欧洲Corhn病诊断管理循证医学共识推荐服用硝基咪唑类药物(甲硝唑或奥硝唑)为Cnrhn病回结肠切除术后预防复发的措施之一，奥硝唑的使用剂量为0.5g/次，1次/12h(B级)。在一项单中心随机、双盲、安慰剂对照临床研究中，80例Corhn病患者在进行回结肠切除术后分别接受疗程为1年的奥硝唑(1.0g/d)或安慰剂治疗，结果显示，奥硝唑治疗组的1年复发率(7.9％，37.5％，P=0.)和12个月内镜下复发率(53.6％，79.0％，P=0.)均显著低于安慰剂组(B级)。
三、评论
硝基咪唑类药物近年来常用于治疗幽门螺杆菌相关消化道疾病，但相关指南推荐的首选品种均为甲硝唑，目前虽有一些临床研究结果显示奥硝唑与甲硝唑疗效相似，但多数指南与共识尚未正式推荐奥硝唑为治疗幽门螺杆菌相关消化道疾病的常规用药。
第七章其他抗菌药物
利奈唑胺
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．社区获得性MRSA(CA-MRSA)肺炎和健康护理相关性MRSA(HCA．MRSA)肺炎：年，IDSA发布的MRSA感染治疗指南推荐利奈唑胺为成人和儿童CA-MRSA肺炎和HCA-MRSA肺炎的治疗用药(A级)。
2．MRSA骨髓炎：年IDSA发布的MRSA感染治疗指南推荐利奈唑胺为MRSA感染所致骨髓炎的治疗用药(B级)。
3．MRSA所致中枢神经系统感染：年IDSA发布的MRSA感染治疗指南推荐利奈唑胺为中枢神经系统MRSA感染治疗用药，包括脑膜炎、脑脓肿、硬膜下积脓、硬脊膜外脓肿和脓毒血栓栓塞性静脉窦炎(B级)。
4．持续性MRSA菌血症：年IDSA发布的MRSA感染治疗指南推荐，当致病菌对万古霉素和达托霉素的敏感性降低，可考虑利奈唑胺单药或与其他药物联合作为成人万古霉素治疗失败及持续性MRSA菌血症的治疗用药(C级)。
5．治疗耐药结核分枝杆菌感染：多项回顾性临床研究均观察到利奈唑胺联合其他抗结核药物治疗耐药结核杆菌感染，可获得理想的临床治愈率和结核菌转阴率(C级)。Lee等年发表的RCT研究纳人41例痰菌阳性的耐药结核分枝杆菌感染患者，发现利奈唑胺日总量mg联合其他抗结核药可使79％早期治疗和35％延迟治疗患者在治疗后4个月内痰菌转阴；利奈唑胺治疗4个月后日总量减至mg再治疗18个月，患者仍具有良好的耐受性(C级)。但目前利奈唑胺治疗耐药结核分枝杆菌感染尚无统一的推荐剂量和疗程。
磷霉素
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超用药途径
磷霉素/妥布霉素联合雾化吸入治疗革兰阴性菌所致慢性下呼吸道感染：一项纳入例囊性肺纤维化患者的随机、双盲、多中心临床研究结果证实，磷霉素/妥布霉素联合雾化吸入制剂(80/20mg)连续28d吸入治疗CF患者下呼吸道铜绿假单胞菌慢性感染，与对照组比较痰菌负荷显著降低，同时改善患者的FEV1％(B级)。
克林霉素
一、说明书摘要
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．疟疾：年克林霉素首次被报道成功治疗疟疾，之后有多篇相关报道。印度尼西亚制定的9年治疗疟疾的指南中推荐奎宁联合克林霉素治疗重度疟疾(B级)。Lell和KremsnerHo复习了克林霉素治疗疟疾的文献，显示克林霉素单药给药5d治疗疟疾的平均有效率为98％。与奎宁联合治疗的荟萃分析结果显示，与单用奎宁相比，克林霉素联合奎宁可显著降低治疗失败的风险(RR为0.14，95％CI为0.07～0.29)(B级)。
2．肺孢子菌肺炎(PCP)：磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(TMP-SMX)是治疗PCP的首选药物，但部分患者因TMP-SMX的副作用出现不耐受或过敏时，可以选择克林霉素联合伯氨喹啉治疗。在中国肺真菌病诊断和治疗专家共识中克林霉素联合伯氨喹啉作为治疗PCP的备选方案，推荐剂量为～ms/次，1次/6h(C级)。Toma等进行了多中心的双盲随机对照研究，结果显示，治疗艾滋病相关的PCP，克林霉素联合伯氨喹啉与TMP-SMX的疗效相当(分别为75％与79％)，但不良反应更小(B级)。
利福平
一、说明书摘要
二、超说明书用药
（一）超适应证
1.鲍曼不动杆菌感染：中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识推荐广泛耐药鲍曼不动杆菌（XSRAB）感染可采用三药联合方案：亚胺培南、利福平及多黏菌素/妥布霉素(C级)。
2.肺炎链球菌脑膜炎：IDSA制定的细菌性脑膜炎治疗指南中指出，可用利福平联合三代头孢菌素和/或万古霉素治疗对青霉素或头孢菌素高度耐药的肺炎链球菌脑膜炎。一般只有当应用其他抗菌药临床效果不好且致病菌对利福平敏感时，才联合利福平。推荐剂量为成人mg/次，1次/d(A级)。
三、评论
我国临床分离细菌对利福平的耐药率高于国外，在应用时应尽量餐中体外药敏试验结果。
磺胺甲噁唑
一、说明书摘要
二、超说明书用药
（一）超适应证
1.MRSA感染：通常与其他药物联合应用。应磺胺类药物在临床常规抗感染中使用率下降，MRSA对其敏感性有所上升，临床上可依据药敏试验结果来选择。英国指南推荐SMX/TMP治疗MRSA单纯尿路和皮肤软组织感染，而不建议在感染性心内膜炎/菌血症时使用(B级）。其他的RCT研究结果表明，SMX/TMP可预防严重烧伤患者MRSA的肺炎的发生，可预防MRSA脓肿的复发，对MRSA的皮肤软组织感染有效(B级）。一项包括47例MRSA感染患者的研究，对静脉使用SMX/TMP（mg/1mg，1次/12h，静脉滴注）与万古霉素（1g，1次/12h，静脉滴注）进行对比，两组均获得了良好的临床治愈率（C级）。
2.百日咳：Altunaiji等综合了年以来的研究文献，表明SMX/TMP的7d治疗方案与大环内酯类药物同样有效(B级）。
3.嗜麦芽窄单胞菌感染：临床上应用时，应结合药敏试验结果。中国嗜麦芽窄单胞菌感染诊治和防控专家共识将SMX/TMP作为嗜麦芽窄单胞菌感染的推荐治疗药物（C级）。
4.诺卡菌感染：国家抗微生物治疗指南将SMX/TMP作为诺卡菌感染的首选治疗药物（C级）。
第八章抗真菌药
两性霉素B
两性霉素B脱氧胆酸盐
一、说明书摘要
二、超说明书用药
（一）超适应证
1.经验性治疗非中性粒细胞缺乏伴发热患者的可疑真菌感染：IDSA指南中途径两性霉素B脱氧胆酸盐为经验性治疗非中性粒细胞缺乏患者继发可疑真菌感染的二线治疗药物（C级）。加拿大侵袭性念珠菌病诊治指南中对于无肾功能损害危险因素的患者，如发热伴中性粒细胞缺乏的癌症患者同种造血干细胞移植（HSCT)接受者有持续中性粒细胞缺乏发热综合征或复发者，两性霉素B脱氧胆酸盐可作为经验性治疗的一线药物（B级）。
2.念珠菌化脓性血栓性静脉炎：加拿大指南推荐注射两性霉素B脱氧胆酸盐为二线治疗药物（C级）。
3.口咽和食道性念珠菌病：IDSA指南推荐两性霉素B脱氧胆酸盐可作为治疗食道念珠菌病的首选药物之一（0.3～0.7mg·kg-1·d-1)及备选药物之一（0.3mg·kg-1·d-1)（C级）。
（二）超用法
1.鞘内给药：DISA指南指出，在唑类抗菌药物治疗脑膜感染无效时可采用鞘内注射两性霉素B（C级）。系统综合分析了中国～年例隐球菌病，其中例为中枢圣经系统隐球菌感染，结果表明，在接受两性霉素B单药、两性霉素B联合5-氟胞嘧啶及两性霉素B联合氟康唑3种给药方案治疗的患者中，3组中两性霉素B鞘内注入患者的病死率明显低于两性霉素B非鞘内注射的患者（C级）。
2.持续腹腔内给药：桑福德抗微生物治疗指南（热病指南）推荐两性霉素B脱氧胆酸钠可作为治疗长期非卧床、无尿、腹膜透析患者念珠菌腹膜炎的备选药之一，持续腹腔内给药剂量为1.5ml/L腹膜液，4～6周（C级）。
（三）超剂量
镰刀菌病：桑福德抗微生物治疗指南（热病指南）推荐两性霉素B为治疗镰刀菌病的首选药物之一，剂量可高至1.0～1.50.3mg·kg-1·d-1（C级）。
注射用两性霉素B脂质体
一、说明书摘要
二、超说明书用药
（一）超适应证
1.经验性治疗中性粒细胞缺乏患者可疑真菌感染：美国FDA说明书中批准两性霉素B脂质体用于经验性治疗中性粒细胞缺乏伴发热的可疑真菌感染（A级）。欧洲临床微生物和感染病学会(ESCMID)推荐两性霉素B脂质体可用于成人HSCT后或严重持续性中性粒细胞缺乏者继发的可疑念珠菌感染；IDSA指南推荐两性霉素B脂质体作为中性粒细胞缺乏患者继发可疑真菌病感染的一线治疗药物（A级）；加拿大侵袭性念珠菌病诊治指南推荐两性霉素B脂质体为粒细胞缺乏患者念珠菌血症或侵袭性念珠菌病经验性治疗的一线药物（A级）。
2.经验性治疗非中性粒细胞缺乏患者可有真菌感染：IDSA指南推荐两性霉素B脂质体为经验性治疗非中性粒细胞缺乏患者继发可疑真菌感染的二线治疗药物（C级）。
3.预防免疫缺陷患者继发侵袭性真菌病：ESCMID推荐用于异基因HSCT患者预防念珠菌感染（B级）；加拿大指南推荐作为预防胰腺移植后念珠菌血症和侵袭性念珠菌病的二线药物；在光滑念珠菌流行的医疗单位，小肠移植后患者可选择两性霉素B脂质体作为二线预防用药（C级）
4.膜视网膜炎和眼内炎：ESCMID推荐脉络膜视网膜炎和眼内炎患者当致病念珠菌敏感情况不明时，可选择两性霉素B脂质体单药或与氟康唑联合治疗（B级）。IDSA指南推荐两性霉素B脂质体为治疗念珠菌性眼内炎的二线药物（C级）。
5.念珠菌化脓性血栓性静脉炎：IDSA指南推荐两性霉素B脂质体可作为一线治疗药物之一（B级）。
6.黑热病（内脏利什曼病）：美国FDA说明书批准两性霉素B脂质体用于内脏利什曼病患者（A级）。
（二）超用法
1.治疗血液病或恶性肿瘤患者继发毛霉感染：对血液病或恶性肿瘤患者继发毛霉感染，年欧洲白血病感染会议制定的指南中推荐恶性血液病继发毛霉感染两性霉素B脂质体治疗剂量可达5～10mg·kg-1·d-1；ESCMID及欧洲医学真菌联合会（ECMM）联合指南强调：免疫缺陷患者继发毛霉感染时，两性霉素B脂质体的治疗剂量应≧5mg·kg-1·d-1，而对于中枢圣经系统毛霉感染，两性霉素B脂质体的使用剂量应达到10mg·kg-1·d-1（B级）。
2.治疗镰刀菌病：桑福德抗微生物治疗指南（热病指南）推荐两性霉素B脂质体为治疗镰刀菌病首选药物之一，剂量为5～10mg·kg-1·d-1（C级）。
氟胞嘧啶
一、说明书摘要
二、超说明书用药
（一）超适应证
1.着色真菌、光滑球拟酵母均和汉逊酵母菌感染：欧洲说明书批准氟胞嘧啶与其他抗真菌药联用用于治疗上述感染（A级）。
2.念珠菌眼内炎：9年IDSA念珠菌病临床实践指南推荐氟胞嘧啶（25mg·kg-1·次-1，1次/6h）联合两性霉素B（0.7～1.0mg·kg-1·d-1）作为治疗严重感染或感染灶威胁到黄斑的念珠眼内炎的首选方案，疗程4～6周或更长，直至多次复查证实痊愈（A级）。
氟康唑
一、说明书摘要
二、超说明书用药
（一）超适应证
念珠菌龟头炎：英国说明书批准氟康唑mg，单次，口服治疗念珠菌龟头炎（A级）。
（二）超剂量、超疗程
1.隐球菌感染治疗：⑴隐球菌脑膜炎：①HIV感染患者的诱导和巩固治疗：年IDSA隐球菌病临床实践指南推荐：氟康唑（mg/d，口服，至少8周)可作为两性霉素B（0.7～1.0mg·kg-1·d-1，静脉滴注）联合氟胞嘧啶（mg，口服）治疗两周后的序贯治疗；或者氟康唑（mg/d，口服，mg/d更佳）联合氟胞嘧啶（mg·kg-1·d-1，口服）治疗6周；或者氟康唑（～mg/d,口服）治疗10～12周；如果单用氟康唑，建议每天的剂量≧mg/d)(B，级）。3个RCT邮件结果显示，高剂量的氟康唑（mg,1次/d或者mg，1次/12h）单药或与两性霉素B、氟胞嘧啶联合治疗HIV相关隐球菌性脑膜炎可取得较好的早期杀菌活性（B级）。马拉维卫生部对HIV儿童和成人的综合管理职能中，推荐氟康唑用于治疗HIV感染成人患者继发隐球菌脑膜炎的一线方案为：mg/d，疗程14d，然后mg/d，疗程42d，然后mg/d,终生服用（C级）。②器官移植受者：年IDSA指南推荐氟康唑～mg/d(6～12mg·kg-1·d-1),口服，8周，可用于两性霉素B诱导治疗2周后的巩固治疗（B级）。③非HIV感染及非器官移植受者：年IDSA隐球菌病临床实践指南推荐：对于初始联合抗真菌诱导治疗2周疗效很好且肾功能正常的患者，可序贯为氟康唑mg(12mg·kg-1·d-1),口服，治疗8周（B级）。⑵隐球菌感染复发治疗：年IDSA隐球菌病临床实践指南推荐：诱导治疗及体外药敏试验以后，补救的巩固治疗可以选择氟康唑（～mg/d，口服）。如果患者依从性不好，分离菌株敏感，可以早些开始氟康唑维持治疗（B级）。⑶大脑隐球菌感染：年IDSA隐球菌病临床实践指南推荐用氟康唑巩固和维持治疗（～mg/d，口服，疗程6～18个月）（B级）。
2.念珠菌病治疗：⑴念珠菌血症：9年IDSA念珠菌病临床实践指南推荐：氟康唑首日mg(12mg/kg),以后mg/d(6mg/kg)用于治疗非粒细胞缺乏中的疑似或确诊念珠菌血症（A级）；或用于治疗粒细胞缺乏患者的轻症或近期未试用吡咯类药物的疑似或确诊的念珠菌血症（B级）。年ATS肺部真菌病治疗指南推荐：氟康唑mg/d或12mg·kg-1·d-1治疗临床不稳定的念珠菌血症（B级）。⑵心血管系统念珠菌属个人：9年IDSA念珠菌病临床实践指南提出：对于初始治疗有效、临床稳定的念珠菌心内膜炎、起搏器、植入式心脏除颤装置或心室辅助装置感染患者，序贯治疗给予氟康唑～mg/d(6～12mg·kg-1·d-1)。瓣膜置换术后，治疗维持至少6周，如果有瓣膜周围脓肿或其他并发症，疗程更长。对于无法进行瓣膜置换的患者建议长期甚至终生使用（B级）。该指南也建议，应用氟康唑mg/d(6～12mg·kg-1·d-1)起始治疗和序贯治疗心肌炎、心包炎或化脓性血栓性静脉炎（B级）。⑶中枢圣经系统念珠菌感染：9年IDSA念珠菌病临床实践指南提出：氟康唑～mg/d(6～12mg·kg-1·d-1)初始治疗或序贯治疗，疗程持续到所有症状和体征、脑脊液异常以及影像学异常恢复（B级）。⑷念珠菌眼内炎：9年IDSA指南推荐氟康唑～mg/d(首剂12mg/kg，以后6～12mg/kg)治疗轻症眼内炎，疗程至少为4～6周（B级）。
3.脑膜芽生菌感染：年ATS指南建议，在治疗没有健全患者脑膜芽生菌感染时，联用或序贯使用氟康唑的剂量为～mg/d，疗程6～12个月（C级）。
伊曲康唑
一、说明书摘要
二、超说明用药
（一）超适应证
1.过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）：8年IDSA曲霉病诊治指南和年ATS成人肺部与重症患者真菌病治疗指南推荐，糖皮质激素联合伊曲康唑（mg/次，2次/d）治疗过敏性支气管肺曲霉病（A级）。
2.暗色丝状菌病：年ESCMID和ECMM联合发布暗色丝状菌病诊治指南，推荐伊曲康唑（mg/d)用于治疗暗色真菌所致的多发性皮下结节、足菌肿（疗程至少3个月，并给予外科治疗）、着色真菌病（疗程数月至数年，并给予外科治疗）、骨和关节感染(并给予外科治疗）、播散性感染、非复发性过敏性鼻窦炎（目的为减少激素应用）、复发性过敏性鼻窦炎以及预防单个皮下结节继发播散性感染（均为C级证据）
（二）超剂量、超疗程
1.慢性空洞性肺组织胞浆菌病：7年IDSA阻滞胞浆菌病临床实践指南建议使用伊曲康唑mg,1次/8h，疗程3d，然后1次/d或1次/12h，疗程1年。为防止复发，疗程也可为18～24个月（B级）。年ATS指南建议慢性空洞性肺组织胞浆菌病的治疗方案为伊曲康唑mg，1次/12h，疗程12～24个月（B级）。
2.进行性播散性组织胞浆菌病：⑴中度至重度患者：7年IDSA指南推荐给予两性霉素B脂质制剂3.0mg·kg-1·d-1,疗程1~2周，然后伊曲康唑mg，1次/8h，疗程3d，继之mg，1次/12h至少12个月（A级）。⑵轻至中度患者：该指南推荐伊曲康唑mg，1次/8h，疗程3d，然后改为1次/12h至少12个月（A级）。年ATS成人肺部与重症患者真菌病治疗指南推荐的维持治疗方案为伊曲康唑mg，1次/12h，疗程12个月（A级）。
3.肺曲霉病：⑴侵袭性肺曲霉病：年ATS指南推荐，在伏立康唑或两性霉素初始治疗病情稳定后，可口服伊曲康唑～mg/d,至临床症状及影像学改变消退或稳定（B级）。⑵慢性坏死性肺曲霉病：20年ATS指南推荐，轻至重度患者可给予伊曲康唑～mg/d，至临床症状及影像学改变消退或稳定（C级）。
4.HIV感染患者隐球菌脑膜脑炎的长期维持治疗：年IDSA指南提出，伊曲康唑可作为备选的维持治疗药物，具体方案为mg/d，流程≧1年，但临床证据有限（C级）。
5.芽生菌病的长期维持治疗：按照该指南的建议，骨芽生菌病的治疗方案为伊曲康唑mg，1次/12h，疗程12个月；对于危机生命的重症芽生菌病或芽生菌脑膜炎，在临床情况改善后，可用伊曲康唑mg，1次/12h，维持12个月，此类患者若存在免疫缺陷，则疗程不宜短于12个月，而艾滋病患者若无免疫重建，则需终生治疗（B级）。
伏立康唑
一、说明书摘要
二、超说明书用药
（一）超适应证
1.组织胞浆菌病：7年IDSA指南推荐其作为治疗组织胞浆菌病的二线备选药物，证据仅来源于有限的治疗成功的病例报告（C级）。
2.中枢神经系统芽生菌病：虽然目前证据仅限于病例报告和回顾性研究，但因为伏立康唑对中枢神经系统较好的通透性和对芽生菌较好的体外抗菌活性，8年IDSA指南推荐其用于中枢神经系统芽生菌病的序贯治疗和两性霉素B不能耐受时的替代治疗，用法是～mg/次，1次/12h，疗程至少12个月，或至脑脊液恢复正常（B级）。
3.球孢子菌病：8年IDSA推荐其可用于治疗球孢子菌属个人引起的脑炎（B级）。回顾性研究结果显示，伏立康唑可能对某些难治性球孢子菌病患者有效（C级）。
4.隐球菌病：根据年IDSA隐球菌病诊治指南的推荐，伏立康唑（～mg/次，1次/12h，疗程10～12周）可用于隐球菌病复发患者的挽救性巩固治疗（B级）。对于无免疫抑制的非隐球菌病患者，伏立康唑（mg/次，1次/12h，口服）可作为无法使用氟康唑（无法获得或使用有禁忌）时的备选药物之一，证据来源为非RCT疗程试验（C级）。
5.中性粒细胞缺乏伴发热患者疑似侵袭性念珠菌感染的经验性治疗：9年IDSA指南推荐伏立康唑可用于中性粒细胞缺乏患者疑似念珠菌感染的经验性治疗，具体方案为6mg·kg-1·次-1，1次/12h，第1天，继而3mg·kg-1·次-1，1次/12h（B级）。
6.过敏性支气管肺曲霉病（ABPA)：8年IDSA曲霉病诊治指南推荐，对于不能耐受伊曲康唑的过敏性支气管肺曲霉病患者可选用伏立康唑（mg/次，1次/12h，口服）治疗（C级）。一项观察性研究结果显示，伏立康唑可能有助于改善ABPA的哮喘控制和降低其严重程度9C级）。
7.暗色丝状菌病：年ESCMID和ECMM联合发布暗色丝状菌病诊治指南，推荐伏立康唑（mg/d)用于治疗暗色真菌所致的多发性皮下结节、足菌肿、角膜炎、肺部感染、脑脓肿（单药予棘白菌素、氟胞嘧啶联用）、骨和关节感染、播散性感染、复发性过敏性鼻窦炎以及预防单个皮下结节继发播散性感染(均为C级证据）。
8.造血干细胞移植后真菌感染的预防：9年美国血液和骨髓移植协会（ASBMT)推荐伏立康唑4mg·kg-1·次-1，1次/12h，静脉滴注，或者mg/次，1次/12h，口服可用于预防造血干细胞移植后念珠菌感染和侵袭性曲霉感染（B级）。
（二）超用药途径
局部或角膜基质层间注射：
泊沙康唑
一、说明书摘要
二、超说明书用药
（一)超适应证
1.曲霉病的治疗：⑴侵袭性曲霉病：在欧洲泊沙康唑已被批准用于两性霉素B及其脂质制剂、伊曲康唑或棘白菌素类（米卡芬净和阿尼芬净）治疗武侠的侵袭性曲霉病的补救治疗（A级），初始剂量：mg，1次/6h，病情稳定后改为mg，1次/12h，口服，但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。⑵过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）：8年IDSA曲霉病诊治指南推荐，对于不能耐受伊曲康唑的过敏性支气管肺曲霉病患者，可选用泊沙康唑(mg,1次/12h）治疗（C级）。一项观察性研究结果显示，泊沙康唑可能有助于改善ABPA的哮喘控制脑病降低其严重程度(C级）。⑶曲霉导致的心内膜炎、心包炎黑人心肌炎：8年IDSA曲霉治疗指南建议，曲霉性心内膜炎患者在接受人工瓣膜置换术后，应终生口服伏立康唑或泊沙康唑，以防止感染复发9C级）。英国抗微生物化疗协会年成人心内膜炎诊治指南建议泊沙康唑（mg,1次/12h）可作为治疗曲霉性心内膜炎的备选药物之一，但临床证据有限9C级）。⑷曲霉性腹膜炎：IDSA8年曲霉病治疗指南将泊沙康唑列为治疗曲霉性腹膜炎的备选药物之一(C级)。⑸皮肤曲霉病：IDSA8年曲霉病治疗指南将泊沙康唑列为治疗由播散性曲霉继发的皮肤病损的备选药物之一（C级）。
2.隐球菌病：⑴隐球菌病复发：对于隐球菌病复发，IDSA年隐球菌病诊治指南建议，在重新完成诱导治疗和复发菌株的体外药敏试验后，泊沙康唑（mg，1次/6h，或mg，1次/12h）是挽救性巩固治疗可选择的药物之一（C级）。⑵肺隐球菌病（非免疫抑制患者）：IDSA年隐球菌病诊治指南建议，对于非免疫抑制肺隐球菌病患者，如果氟康唑无法获得或有使用禁忌时，口服泊沙康唑（mg，1次/12h）是可以选择的替代药物之一（C级）。
3.毛霉病：ESCMID和ECMM联合发布的毛霉病诊治指南推荐：对于初治的毛霉病患者，泊沙康唑（mg，1次/6h，或mg，1次/12h）是挽救性巩固治疗可选择的药物之一（B级）；对于初治失败（初治药物疗效不佳或对初治药物不能耐受）的毛霉病患者，泊沙康唑（mg，1次/6h，或mg，1次/12h）可作为首选的挽救性治疗药物（A级）；粒细胞缺乏患者或移植物抗宿主病患者暴露于毛霉病高发环境时，泊沙康唑（mg，1次/8h）可用于预防毛霉感染（A级）。
4.趾甲真菌病：一项多中心、随机对照、盲法设计的临床研究比较聊不同剂量、不同疗程泊沙康唑及特比萘芬治疗趾甲真菌病的疗效，结果显示，接受泊沙康唑治疗48周的各组痊愈患者的比例显著高于安慰剂对照组，泊沙康唑mg/d治疗24周组（54.1%）及mg/d治疗24周组（45.5%）治愈率均显著高于特比萘芬治疗组（37%）（B级）。
5.球孢子菌病：欧洲药品管理局（EMA）批准泊沙康唑可用于两性霉素B、伊曲康唑或氟康唑治疗失败或不能耐受以上药物的球孢子菌病患者的治疗（A级）。一项多国医疗机构参加的、开放性的临床研究结果显示，15例两性霉素B治疗无效的肺部或播散性球孢子菌感染患者，在口服泊沙康唑mg/d后，11例患者治疗成功(C级）。
6.中枢神经系统真菌感染：一项多国多中心、开放临床试验的研究结果显示，73.6%（39/53）中枢神经系统感染的患者口服泊沙康唑有效，其中48%（14/29）的隐球菌性脑膜炎患者治疗成功，40%（6/15）的患者病情稳定，1例（1/3）脑曲霉病患者部分缓解（C级）。
7.暗色丝状菌病：年ESCMID和ECMM联合发布的暗色丝状菌病诊治指南推荐泊沙康唑（mg/d)用于治疗暗色真菌所致的多发性皮下结节、足菌肿、角膜炎、着色真菌病、免疫缺陷或低下患者下呼吸道感染（包括肺炎、肺结节和支气管病变）、不能手术切除的脑脓肿（单用或与棘白菌素和氟胞嘧啶联用）、骨和关节感染、播散性感染（均为C级证据）。
卡泊芬净
一、说明书摘要
二、超说明书用药
（一）超适应证
1.侵袭性真菌病的预防：⑴预防HSCT患者继发侵袭性真菌病：意大利CITMO指南推荐用于异基因HCST患者预防霉菌感染；ESCMID推荐卡泊芬净用于异基因HCST粒细胞减少期预防侵袭性念珠菌感染；中国侵袭性真菌感染工作组推荐其为HSCT患者预防侵袭性真菌感染的初级预防药物（C级）。⑵预防细胞毒性化疗后粒细胞缺乏患者继发侵袭性真菌感染：IDSA念珠菌病治疗指南和加拿大AMMI念珠菌病指南推荐卡泊芬净由于化疗后粒细胞缺乏患者预防侵袭性念珠菌感染。德国血液学和肿瘤学学会指南、欧洲白血病感染会议（ECIL）推荐卡泊芬净用于恶性血液病化疗后粒细胞缺乏期患者预防侵袭性真菌感染（C级）。一项随机、非盲单中心临床研究比较聊伊曲康唑和卡泊芬净（86例，例）在恶性血液肿瘤患者中预防真菌感染的效果，认为卡泊芬净是预防真菌感染可供选择的药物之一（C级）。⑶预防ICU高危患者继发侵袭性念珠菌病或念珠菌血症：根据ESCMID指南的推荐，以下两种情况可用卡泊芬净预防侵袭性念珠菌病或念珠菌血症：近期腹部大手术且并发胃肠道穿孔或吻合口瘘；接受机械通气治疗、住院时间≧3d、接受抗生素治疗、留置中心静脉导管且有肠外营养、血液透析、外科大手术、胰腺炎、使用糖皮质激素、免疫抑制剂等附加危险因素中的至少1项（B级）。
2.曲霉性腹膜炎：IDSA指南推荐卡泊芬净可作为经验性和早期治疗的抗菌药物（C级）。
3.侵袭性念珠菌心内膜炎：英国抗感染化学治疗学会（BSAC）推荐卡泊芬净为念珠菌心内膜炎的一线药物（B级）；ESCMID推荐卡泊芬净可用于治疗自体瓣膜念珠菌心内膜炎（C级）以及不能接受外科手术治疗的人工瓣膜念珠菌心内膜炎（B级）；IDSA推荐用于自体瓣膜心内膜炎（C级）；加拿大AMMI指南推荐用于心内膜炎非中性粒细胞减少者一级预防和治疗药物（C级）。
4.骨髓炎和关节炎：ESCMID推荐卡泊芬净治疗卡泊芬净念珠菌感染导致的关节炎（C级）、骨髓炎和椎间盘炎（B级）。加拿大AMMI指南推荐卡泊芬净可作为治疗念珠菌骨髓炎的备选药物之一。IDSA指南推荐卡泊芬净作为治疗念珠菌感染导致的化脓性关节炎和骨髓炎的备选药物之一（C级）。
5.肺孢子菌肺炎（PCP）：拉丁美洲及葡萄牙语系国家多国专家肺孢子病研讨会上，提出卡泊芬净联合磺胺甲恶唑/甲氧苄胺可能是治疗PCP比较有效的方案之一（C级）。
6.毛霉病：年ESCMID和ECMM联合发布的毛霉病诊治指南推荐两性霉素脂质制剂联合卡泊芬净是治疗毛霉病的一线治疗方案之一（C级）。
7.心血管念珠菌病：桑德福抗微生物治疗指南（热病指南）推荐卡泊芬净（50～mg/d)可作为心血管念珠菌病（心内膜炎、心肌炎、心包炎）的首选药物之一（C级）。
8.念珠菌眼内炎：桑德福抗微生物治疗指南（热病指南）推荐常规剂量卡泊芬净为治疗念珠菌眼内炎的备选药物之一（C级）。
9.口咽不念珠菌病：桑德福抗微生物治疗指南（热病指南）推荐卡泊芬净可作为治疗口咽念珠菌病的备选药物之一（C级）。
（二）超剂量
Betts等进行的国际多中心、随机、双盲临床试验（例）比较聊高剂量（mg/d)和标准剂量（70mg首剂后50mg/d)卡泊芬净治疗成人侵袭性念珠菌病的疗效和安全性，结果显示卡泊芬净高剂量组与标准剂量组药物相关不良反应的发生率和主要疗效指标均无显著性差异（B级）。在一线卡泊芬净治疗侵袭性曲霉病单剂量递增Ⅱ期临床研究中，46例患者分别接受了70mg/d(9例）、mg/d(8例）、mg/d（9例）和mg/d(20例）4种剂量治疗，疗程中位数为24.5d，结果显示mg时患者人能很好耐受，未出现剂量依赖性毒性，而其有效率与既往文献报道的伏立康唑和两性霉素B脂质体相似（C级）。
米卡芬净
一、说明书摘要
二、超说明书用药
（一）超适应证
1.侵袭性真菌病预防：美国FDA和欧盟EMA均已经批准米卡芬净用于预防侵袭性白色念珠菌病，适用人群为异基因HSCT患者、中性粒细胞个/μL且持续≧10d的粒细胞减少患者（包括恶性肿瘤化疗和使用免疫抑制剂患者等），用药剂量为50mg/d，用药应持续至粒细胞缺乏恢复后至少1周（A级）。
国际骨髓移植登记组（CIBMTR)、美国国立骨髓登记中心（NMDP)、欧洲骨髓移植协会9EBMT)、美国骨髓移植协会（ASBMT)、加拿大骨髓移植组（CBMTG）、IDSA、美国医疗保健流行病学学会（SHEA）等推荐其作为预防持续性中性粒细胞缺乏患者曲霉或耐氟康唑念珠菌属个人的首选药物，也可作为异基因HSCT患者和自体HSCT接受者（存在或可疑以下情况：如中性粒细胞缺乏、急性应激引起黏膜受损、移植、近期使用嘌呤类似物时）预防真菌感染的备选药物（B级）。德国血液肿瘤学会指南推荐米卡芬净（50mg·次-1·d-1)用于异基因HSCT患者移植前（B级）、移植后（C级）预防真菌感染；欧洲感染和白血病指南（ECIL-9)推荐米卡芬净（50mg·次-1·d-1)用于异基因HSCT患者，血液病粒细胞缺乏期患者预防真菌感染（C级），推荐米卡芬净（mg·次-1·d-1)经验性治疗中性粒细胞降低伴发热患者（C级）；IDSA指南推荐米卡芬净（mg·次-1·d-1)经验性治疗非中性粒细胞降低患者可疑侵袭性念珠菌病（C级），推荐米卡芬净（50mg/d）用于化疗药物引起的粒细胞降低患者预防真菌感染（A级）。意大利GITMO指南推荐用于有念珠菌感染（B级）或霉菌感染风险（C级）的异基因HSCT患者的预防；NCCN指南（年）推荐用于异基因HSCT患者粒细胞缺乏阶段（B级）和具有黏膜炎的自体HSCT患者预防真菌感染(C级）。
2.心血管念珠菌病：桑德福抗微生物治疗指南（热病指南）推荐米卡芬净（～mg/d）为心血管念珠菌病（心内膜炎、心肌炎、心包炎）的首选药物之一（C级）。
3.念珠菌眼内炎：桑德福抗微生物治疗指南（热病指南）推荐米卡芬净（mg/d）为念珠菌眼内炎的备选药物之一（C级)。
4.口咽部念珠菌病：桑德福抗微生物治疗指南（热病指南）推荐米卡芬净（mg/d)为口咽部念珠菌病的备选药物之一（C级）。
[本资料由朱明恕主任医师根据《抗菌药物超说明书用法专家共识》（）编写]
（本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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