作者：方开云医院麻醉科
患者，男，21岁，体重45kg，因“头痛、头晕伴间断右侧肢体乏力6月余”来院就诊，术前诊断：（1）左侧颞顶枕叶多发占位：脑脓肿可能性大；（2）先天性心脏病：单心室；（3）心功能Ⅲ级。体格检查：慢性病容，神清，双侧颊部色素沉着，口唇发绀，不能平卧，呼吸稍急促，杵状指，双肺呼吸音粗，胸骨右缘2～4肋间可闻3/6级收缩期杂音。
头颅MRI示：左侧颞顶枕叶多发占位：脑脓肿可能性大。胸片：两肺纹理增多、紊乱，心影增大。
超声心动图：心房正位，心室只见单一心室，可见两组房室瓣，主动脉与肺动脉呈左右排列，主动脉位于左前，肺动脉位于右后，均起源于单心室，主、肺动脉内径正常，左肺动脉内径约11.6mm，右肺动脉内径约12.3mm。心电图示：（1）窦性心动过速，HR次/分；（2）电轴右偏（+°）；（3）R/Sv11；（4）左室肥厚。
血常规：WBC13.38×/L。动脉血气分析：FiO%，PaOmmHg，PaCOmmHg，Sa%。血生化未见明显异常，凝血功能正常，拟在全麻下行“左侧颞顶枕叶占位病变切除术”。
患者入室呈半坐卧位，唇甲发绀，呼吸急促，行心电、Sp02、PETC02监测，开放外周静脉通路，行桡动脉置管连续监测动脉血压，BP98/56mmHg，HR90次/分，Sp%。动脉血气分析：FiO%，PaOmmHg，PaCOmmHg，Sa%。
面罩吸氧（5L/min），Sp02升至87%。再次查动脉血气分析：PaOmmHg，PaCmmHg，Sa%。
麻醉诱导：5%七氟醚吸入（氧流量5L/min），患者入睡后3%七氟醚吸入，氧流量减至3L/min，分4次推注芬太尼每次25μg，共计μg。待七氟醚达1.0MAC5min后，静脉推注依托咪酯10mg、维库溴铵4.5mg，顺利行气管内插管。插管后HR90次/分、BP89/50mmHg。锁骨下静脉置管，监测CVP。
麻醉维持：七氟醚1.0MAC，间断推注维库溴铵、芬太尼。术中用多巴胺8～15μg·kg-1·min-1维持BP75～/40～60mmHg，Sp%～95%，HR90～次/分。术中间断查动脉血气，pH7.36～7.40，PaC～40mmHg，PaO～mmHg，电解质正常。手术历时3h15min，术毕转入ICU。
在ICU第1天：HR68次/分，RR18次/分，BP/64mmHg，SpO%。在ICU第2天：HR67次/分，RR20次/分，BP/63mmHg，SpO%。术后第3天转回神经外科病房，术后第15天好转出院。
讨论
单心室又称共同心室或双入口心室，是罕见的先天性心脏畸形，占先心病的1.3%～3.o%。其病理生理学改变取决于肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣瓣下狭窄、房室瓣关闭不全等的有无及其程度以及心室的功能状态。有明显肺动脉瓣狭窄者呈现发绀，不合并肺动脉瓣狭窄者，则肺循环血流增多，呈现肺充血和充血性心力衰竭的症状和体征，常死于心功能衰竭。超声心动图提示本例患者合并大动脉转位，但无各瓣膜狭窄，其随着心室负荷加重和发绀出现，心室功能进一步受损，故常发生心衰。不经治疗的单心室患者寿命较短，自诊断之日起50%的患者平均死于14年内。而本例患者已存活21年实属罕见。
该患者病理生理改变的特点：（1）由于单心室同时接受二尖瓣和三尖瓣的来血，肺静脉血液（动脉血）和体静脉（静脉血）在心室水平完全混合，主动脉和肺动脉的血氧饱和度相同；（2）由于主、肺动脉同起于一个心腔，心室输出量是肺循环血流量（Qp）和体循环血流量（Qs）的总和；（3）体循环和肺循环血流分配取决于肺循环阻力（PVR）和体循环阻力（SVR）。
根据其病理生理改变，该患者麻醉处理的首要目标是维持血流动力学稳定，避免心功能的严重改变；同时要保持肺和全身血流之间的平衡，维持患者的动脉氧合。即围术期要优化体循环氧供和灌注压，同时需预防实质脏器（肝、肾等）的功能不全或衰竭。平衡体循环和肺循环可达到该目标。使用平衡循环的观点，是因为实验室和临床均以证实当Qp：Qs等于或接近于1：1时，体循环氧供是最强的。当Qp：Qs大于或低于1：1时，体循环氧供均会剧烈下降。
该患者麻醉处理应注意的问题是：（1）避免心肌抑制；（2）避免或减少对PVR和SVR的影响，维持Qp：Qs为1：1；（3）维持适宜麻醉，避免增高颅内压和干扰脑血管自主调节功能。
七氟醚麻醉诱导迅速，对心肌抑制较轻，1.0～1.5MAC七氟醚不会改变PVR和SVR的比率，对Qp：Qs影响小，对脑血管的自主调节和颅内压的影响较小。因此在麻醉诱导和维持中采用了以七氟醚为主的静吸复合麻醉。该患者在整个手术过程中，循环相对稳定，Sp02维持亦较好，最高时Sp02达95%，术中未发生心血管异常情况，手术顺利完成，提示七氟醚吸入可安全应用于心脏患者的非心脏手术麻醉。
来源：临床麻醉学杂志年3月第30卷第3期
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