呼吸科空间
第七章 其他抗菌药物
利奈唑胺
利奈唑胺(linezolid)是人工合成的噁唑烷酮类抗生素，主要用于治疗革兰阳性球菌引起的感染，抗菌作用呈时间依赖性。
一、说明书摘要[1]
利奈唑胺有口服和注射液两种剂型。
1．国内批准的适应证：(1)万古霉素耐药的肠球菌(VRE)引起的感染，包括伴发的菌血症；(2)HAP：由金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐药的菌株)或肺炎链球菌(包括多药耐药菌株、多药耐药肺炎链球菌)引起的HAP；(3)复杂性皮肤和皮肤软组织感染(cSSTI)，包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染，由金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐药的菌株)、化脓性链球菌或无乳链球菌引起的cSSTI；(4)非复杂性皮肤和皮肤软组织感染(SSTI)，由金黄色葡萄球菌(仅为甲氧西林敏感的菌株)或化脓性链球菌引起的SSTI；(5)社区获得性肺炎(CAP)，由肺炎链球菌(包括MDRSP)引起的CAP，包括伴发的菌血症，或由金黄色葡萄球菌(仅为甲氧西林敏感的菌株)引起的CAP。利奈唑胺不适用于治疗革兰阴性菌感染。
2．用法用量：(1)cSSTI、CAP(包括伴发的菌血症)和HAP：mg/次，1次/12h，静脉注射，疗程10～14d。(2)VRE感染(包括伴发的菌血症)：mg/次，1次/12h，静脉注射，疗程14～28d。(3)非复杂性SSTI：mg/次，1次/12h，口服，疗程10～14d。
3．在应用利奈唑胺的患者中有出现骨髓抑制的报道(包括贫血、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少)。对轻至中度肝功能不全患者及肾功能不全患者无需调整剂量。
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．社区获得性MRSA(CA-MRSA)肺炎和健康护理相关性MRSA(HCA-MRSA)肺炎：
年，IDSA发布的MRSA感染治疗指南推荐利奈唑胺为成人和儿童CA-MRSA肺炎和HCA-MRSA肺炎的治疗用药[2](A级)。
2．MRSA骨髓炎：
年IDSA发布的MRSA感染治疗指南[2]推荐利奈唑胺为MRSA感染所致骨髓炎的治疗用药(B级)。
3．MRSA所致中枢神经系统感染：
年IDSA发布的MRSA感染治疗指南[2]推荐利奈唑胺为中枢神经系统MRSA感染治疗用药，包括脑膜炎、脑脓肿、硬膜下积脓、硬脊膜外脓肿和脓毒血栓栓塞性静脉窦炎(B级)。
4．持续性MRSA菌血症：
年IDSA发布的MRSA感染治疗指南[2]推荐，当致病菌对万古霉素和达托霉素的敏感性降低，可考虑利奈唑胺单药或与其他药物联合作为成人万古霉素治疗失败及持续性MRSA菌血症的治疗用药(C级)。
5．治疗耐药结核分枝杆菌感染：
多项回顾性临床研究[3,4,5,6]均观察到利奈唑胺联合其他抗结核药物治疗耐药结核杆菌感染，可获得理想的临床治愈率和结核菌转阴率(C级)。Lee等[7]年发表的RCT研究纳入41例痰菌阳性的耐药结核分枝杆菌感染患者，发现利奈唑胺日总量mg联合其他抗结核药可使79%早期治疗和35%延迟治疗患者在治疗后4个月内痰菌转阴；利奈唑胺治疗4个月后日总量减至mg再治疗18个月，患者仍具有良好的耐受性(C级)。但目前利奈唑胺治疗耐药结核分枝杆菌感染尚无统一的推荐剂量和疗程。
(施毅)
磷霉素
磷霉素(fosfomycin)是由Sreptomycesfradiae等多种链霉菌培养液中分离出的一种抗生素，抗菌作用呈时间依赖性，单次剂量可在泌尿系统中持续保持较高的药物浓度。
一、说明书摘要[1,2]
磷霉素有口服和注射两种剂型。
1．适应证：
用于治疗敏感菌所致的单纯性下尿路感染、肠道感染、呼吸道感染、皮肤软组织感染、眼科感染及妇科感染等。磷霉素钠注射剂还可与其他抗菌药物联合用于治疗敏感菌所致严重感染(如败血症、腹膜炎、骨髓炎等)。磷霉素与氨基糖苷类、β-内酰胺类联合应用多呈协同作用，并可减少或延迟细菌耐药性的产生。
2．用法用量：
口服给药，成人非复杂性泌尿道感染3g/次单剂，有症状的复杂性泌尿道感染3g/次，1次/24h，3d。静脉或肌内注射给药，2～4g/d，分3～4次给药。重症感染时，静脉给药可达16g/d。
二、超说明书用药
(一)超用药途径
磷霉素/妥布霉素联合雾化吸入治疗革兰阴性菌所致慢性下呼吸道感染：一项纳入例囊性肺纤维化患者的随机、双盲、多中心临床研究结果证实，磷霉素/妥布霉素联合雾化吸入制剂(80/20mg)连续28d吸入治疗CF患者下呼吸道铜绿假单胞菌慢性感染，与对照组比较痰菌负荷显著降低，同时改善患者的FEV1%[3](B级)。
(施毅)
克林霉素
克林霉素(clindamycin)属于时间依赖性抗菌药物，对需氧革兰阳性球菌与厌氧菌有较高的抗菌活性。
一、说明书摘要[1,2]
1．适应证：
(1)革兰阳性菌引起的下列各种感染性疾病：扁桃体炎、化脓性中耳炎、鼻窦炎等；急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺脓肿等；皮肤和软组织感染：疖、痈、脓肿、蜂窝组织炎、创伤、烧伤和手术后感染等；泌尿系统感染：急性尿道炎、急性肾盂肾炎、前列腺炎等；其他：骨髓炎、败血症、腹膜炎和口腔感染等。(2)厌氧菌引起的各种感染性疾病：脓胸、肺脓肿、厌氧菌性肺炎；皮肤和软组织感染、败血症；腹腔内感染：腹膜炎、腹腔内脓肿；女性盆腔及生殖器感染：子宫内膜炎、非淋球菌性输卵管及卵巢脓肿、盆腔蜂窝组织炎及妇科手术后感染等。
2．用法用量：
口服：0.15～0.30g/次，1次/6h，重症感染可增至0.45g/次，1次/6h。静脉：轻中度感染：成人0.3g/次，1次/6～12h；重度感染：成人0.6g/次，1次/6～12h。
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．疟疾：
年克林霉素首次被报道成功治疗疟疾，之后有多篇相关报道。印度尼西亚制定的年治疗疟疾的指南中推荐奎宁联合克林霉素治疗重度疟疾[3](B级)。Lell和Kremsner[4]复习了克林霉素治疗疟疾的文献，显示克林霉素单药给药5d治疗疟疾的平均有效率为98%。与奎宁联合治疗的荟萃分析结果显示[5]，与单用奎宁相比，克林霉素联合奎宁可显著降低治疗失败的风险(RR为0.14，95%CI为0.07～0.29)(B级)。
2．肺孢子菌肺炎(PCP):
磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(TMP-SMX)是治疗PCP的首选药物，但部分患者因TMP-SMX的副作用出现不耐受或过敏时，可以选择克林霉素联合伯氨喹啉治疗。在中国肺真菌病诊断和治疗专家共识中[6]，克林霉素联合伯氨喹啉作为治疗PCP的备选方案，推荐剂量为～mg/次，1次/6h(C级)。Toma等[7]进行了多中心的双盲随机对照研究，结果显示，治疗艾滋病相关的PCP，克林霉素联合伯氨喹啉与TMP-SMX的疗效相当(分别为75%与79%)，但不良反应更小(B级)。
(赵铁梅)
利福平
利福平(rifampicin)为利福霉素类半合成广谱抗菌药，除抗结核与非结核分枝杆菌外，该药对部分需氧革兰阳性菌、革兰阴性菌也具有一定的抗菌作用，属浓度依赖性抗生素。
一、说明书摘要[1]
1．国内批准的适应证：
(1)各种结核病的初治与复治；(2)用于麻风、非结核分枝杆菌感染的治疗；(3)用于甲氧西林耐药葡萄球菌及军团菌所致的严重感染；(4)用于无症状脑膜炎奈瑟菌带菌者，以消除鼻咽部脑膜炎奈瑟菌。
2．用法及用量：
口服制剂：抗结核～mg/次，1次/d，空腹顿服；成人脑膜炎奈瑟球菌带菌者5mg·kg–1·次–1，1次/12h，口服，连用2d。静脉制剂：成人mg/次，1次/d，静脉滴注。军团菌或重症葡萄球菌感染：成人建议～mg/d，分2～4次给药。
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．鲍曼不动杆菌感染：
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[2]推荐广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)感染可采用三药联合方案：亚胺培南、利福平及多黏菌素/妥布霉素(C级)。
2．肺炎链球菌脑膜炎：
IDSA制定的细菌性脑膜炎治疗指南[3]中提出，可用利福平联合三代头孢菌素和(或)万古霉素治疗对青霉素或头孢菌素高度耐药的肺炎链球菌脑膜炎。一般只有当应用其他抗菌药临床效果不好且致病菌对利福平敏感时，才联合利福平。推荐剂量为成人mg/次，1次/d(A级)。
三、评论
我国临床分离细菌对利福平的耐药率高于国外，在应用时应尽量参照体外药敏试验结果。
(陈愉)
磺胺甲噁唑
磺胺甲噁唑(sulfamethoxazole，SMX)是目前临床最常使用的磺胺类抗菌药物，通常和甲氧苄啶(TMP)一起组成复方制剂(SMX/TMP)，其抗菌作用呈时间依赖性。
一、说明书摘要[1]
1．主要适应证：
敏感菌株所致的下列感染：(1)大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、奇异变形杆菌、普通变形杆菌和莫根菌属敏感菌株所致的尿路感染；(2)肺炎链球菌或流感嗜血杆菌所致2岁以上小儿的急性中耳炎；(3)肺炎链球菌或流感嗜血杆菌所致的成人慢性支气管炎急性发作；(4)由福氏或宋氏志贺菌敏感菌株所致的肠道感染、志贺菌感染；(5)治疗肺孢子菌肺炎，本品系首选；(6)肺孢子菌肺炎的预防，可用于已有肺孢子菌病至少1次发作史的患者，或HIV成人感染者，其CD4淋巴细胞计数≤/μl或少于总淋巴细胞数的20%者；(7)由产肠毒素大肠埃希菌(ETEC)所致旅游者腹泻。
2．用法用量：
成人治疗细菌性感染的常用量，SMXmg/次和TMPmg/次，1次/12h，口服。治疗肺孢子菌肺炎，SMX18.75～25.00mg·kg–1·次–1和TMP3.75～5.00mg·kg–1·次–1，1次/6h，口服。成人预防用药：初期SMXmg/次和TMPmg/次，1次/12h，继以相同剂量每日口服1次，或1周口服3次。治疗肺孢子菌肺炎，给予SMX18.75～25.00mg·kg–1·次–1及TMP3.75～5.00mg·kg–1·次–1，1次/6h，口服。慢性支气管炎急性发作的疗程至少10～14d；尿路感染的疗程7～10d；细菌性痢疾的疗程为5～7d；肺孢子菌肺炎的疗程为14～21d。
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．MRSA感染：
通常与其他药物联合应用。因磺胺类药物在临床常规抗感染中的使用率下降，MRSA对其敏感性有所上升[2]，临床上可依据药敏试验结果来选择。英国指南推荐SMX/TMP治疗MRSA单纯尿路和皮肤软组织感染，而不建议在感染性心内膜炎/菌血症时使用[3](B级)。其他的RCT研究结果表明，SMX/TMP可预防严重烧伤患者MRSA肺炎的发生，可预防MRSA脓肿的复发，对MRSA的皮肤软组织感染有效[4,5,6](B级)。一项包括47例MRSA感染患者的研究，对静脉使用SMX/TMP(mg/1mg，1次/12h，静脉滴注)与万古霉素(1g，1次/12h，静脉滴注)进行对比，两组均获得了良好的临床治愈率[7](C级)。
2．百日咳：
Altunaiji等[8]综合了年以来的研究文献，表明SMX/TMP的7d治疗方案与大环内酯类药物同样有效(B级)。
3．嗜麦芽窄食单胞菌感染：
临床上应用时应结合药敏试验结果。中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识[9]将SMX/TMP作为嗜麦芽窄食单胞菌感染的推荐治疗药物(C级)。
4．诺卡菌感染：
国家抗微生物治疗指南[10]将SMX/TMP作为诺卡菌感染的首选治疗药物(C级)。
(施毅)
两性霉素B
两性霉素B(amphotericinB)是一种广谱强效的多烯类抗真菌药物，临床制剂主要有两性霉素B脱氧胆酸盐(amphotencinBdeoxycholate,AmBd)和两性霉素B脂质制剂(lipidformulationsofamphotencinB，LFAmB)，后者又分为两性霉素B脂质体(liposomalamphotencinB，L-AmB)、两性霉素B胶体分散体(amphotencinBcolloidaldispersion，ABCD)和两性霉素B脂质复合物(amphotencinBLipid治白癜风南宁哪家医院好北京哪个医院治疗白癜风安全性高
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