奇怪的孕妇脑出血

本病例为轻盈社区“张红雷”分享内容，版权归原作者所有，未作者许可不得转载！

女，30岁

头痛1周，发热1天

1周前患则先颈部疼痛，按摩无效，后出现头痛，嗜睡，懒言伴发热

患者目前怀孕10周

嗜睡，颈强不明显，右侧肢体肌里V级-，病理征阴性，瞳孔双侧等大正圆，对光反射灵敏

患者家属要求直接做腰穿，我们建议完善头CT检查，坚持如果不做头CT，不给做腰穿，后来患者头疼加重，建议头CT，患方同意，头CT提示枕叶脑出血

患者血压/80mmHg，心率69次/分，妊早期

如果你是临床医生，你会坚持做头CT吗，孕妇头痛的原因有哪些

孕妇发生脑出血的原因是什么

患者发热得原因是什么

我们下一步应该怎么办，检查和治疗两方面分析

患者的最终诊断是什么

影响医生：1.医生应该坚持自己的原则，患者及其家属不配合时，可令其签字，当然，解释工作要做好，尽可能做好沟通工作。2.妊娠2-3月的这段时间，辐射确实应该尽量避免，不可避免的需要检查时，应该做好有效防护，使得患者及胎儿尽可能少的接触射线（铅衣、裙覆盖，降低射线剂量，缩短扫描时间）。3.MRI妊娠3月以内时也要慎用，但较之CT要更安全，考虑可否替代（前者对急性出血显示不如后者）。4.头痛原因可能与脑水肿有关，或多种原因共同所致。5.出血原因同意3楼老师的看法。6.发热原因也与出血相关，更多解释临床医生会经验更多。6.下一步检查有必要结合MRI检查（MRA、MRV），治疗不专业，不得不因为治疗而终止妊娠时，做好沟通工作。

赵勇主任：提供的影像图再多几幅更佳。从图像看，左枕顶部出血量较大、周围水肿明显，中线右移，应该有些颅内高压的表现。这个病人，真若按病人要求不行CT，直接腰穿，可能形成脑疝，导致医疗纠纷。所以，基本医疗原则要守住。出血原因：青年女性，无高血压史，突发出血，多为血管畸形破裂居多。孕期不足三月，不会有妊高症，但孕激素增多，易发生妊娠频发呕吐，若该患者有此现象，则考虑是其出血诱因。妊娠可导致高凝状态，一般在中后期。患者孕不足三月，尚无此可能。病人脑中线移位，已有手术指征，神外应介入。不知是否还行DSA检查，以明确出血病因，以便后续治疗。神外专科同行可以积极回应。

xinzi：个人觉得高度怀疑静脉窦血栓导致脑出血？依据：1、青年女性，起病急，病程短；2、患者孕妇，有高凝状态可能；3、有有头痛，后有发热，比较符合静脉窦血栓症状。我今医院神经内科遇到过类似的病例，表现为头痛、意识障碍、发热，头颅CT提示蛛网膜下腔出血，后行静脉窦取栓后，患者意识清晰。建议：1、终止妊娠（小心北医三圆的例子）；2、完善DSA、腰穿，脑脊液常规、生化、必要时病毒检测；3、沟通交流，取得患者和家属的理解和支持！

dushuwen：患者青年女性，孕早期，急性起病，主要表现为头痛、意识障碍、发热，头颅CT提示枕叶脑出血。诊断考虑静脉窦血栓形成伴出血转化致脑实质出血。首先回答第一个问题，我不会让她做头颅CT，毕竟考虑辐射问题，即使签字，对胎儿的影响无法估计，我会建议行头颅MRI及MRV，不要增强。孕妇头痛原因最多见原因是妊娠期高血压引起，其次还有偏头痛、血管紧张性头痛、蛛网膜下腔出血等。孕妇脑出血常见原因：静脉窦血栓、脑动脉瘤、出血性卒中、桥静脉破裂、脑膜中动脉破裂等。静脉窦血栓可以造成高颅压，肯定是不能腰穿，以免造成脑疝。至于血栓形成因素，考虑妊娠高凝状态，还应该考虑孕早期是否有孕吐，引起脱水，导致获得性高凝状态。还有患者颈痛，需考虑颈深部或扁桃体周围脓肿、上颌骨骨髓炎等，沿翼静脉丛或侵入颈静脉可累及横窦岩窦海绵窦。发热考虑静脉窦血栓形成伴出血转化引起，还有就是除外深部或扁桃体周围脓肿、上颌骨骨髓炎等感染引起。检查：MRI、MRV、血常规、凝血功能等。治疗：低分子肝素为首选，持续全孕期和产后大于等于6W。再次妊娠不是禁忌，但需要全孕期加产后预防性使用低分子肝素。最终诊断：静脉窦血栓形成伴出血转化。

一医不舍：病人头痛一周持续不缓解且逐渐出现意识障碍，而发热只是近1天才出现，为明确诊断，头CT不可避免，从急诊角度，我会坚持要病人查一个头CT！因为持续一周不缓解的头痛，考虑最常见的原因莫过于颅内出血和占位！而一个腰穿只能定性，无法对病变进行定位，也就不能指导治疗！当然，CT之前需要充分的沟通，包括检查的必要性、对胎儿存在的潜在的风险、以及可能发生的阴性结果，否则一旦CT正常，诊断迟迟不能确定时，纠纷隐患很大！决定“做”与“不做”需要很大勇气！当然，CT检查之前必须做到尽可能的防护以减少对胎儿的损伤！病人为30岁孕妇，按说脑出血几率很小，但疾病已成事实，探讨其病因确是必然，此病例可能的原因考虑有三：脑血管畸形、瘤卒中、静脉窦栓塞（堰塞湖效应），其发热原因可以是吸收热，可以是颅内压增高导致的中枢热，也可能并发了感染……然而现在，都不是主要矛盾！进一步处置，从CT图像看，病变占位效应明显，中线已有移位但临床尚无脑疝迹象，可暂时选择止血、降颅压、改善脑细胞代谢等保守治疗。同时，应该进一步查脑血管造影，根据造影结果决定进一步治疗方案（是否手术及手术路径）。

最后诊断“左侧静脉窦血栓形成，左侧枕叶静脉淤血导致出血性梗塞”，病因考虑孕期高凝状态有关，发热考虑吸收热或者合并感染，由于患者中线偏移，给予降颅压及抗凝治疗后，给予患者局部血肿清除治疗，对于静脉窦血栓的患者即便有脑出血，也可以抗凝治疗，静脉窦血栓引起的出血临床上很有特点，表现为静脉淤血性梗塞后出血，多在静脉窦分布区，本例患者的发病部位为左侧横窦及乙状窦

更多精彩病例及讨论

请登录轻盈医学App

来源：轻盈医学社区

投稿邮箱：ninglei

转载请注明：http://www.dbhdw.com/yfzz/3531.html