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耳鼻喉与听力学
标题：先天性中外耳畸形
作者：邹艺辉
先天性中外耳畸形
中华耳科学杂志年第12卷第4期
·刊首专稿·
先天性中外耳畸形
邹艺辉
医院耳鼻咽喉头颈外科（北京）
本文结合作者的临床与研究工作，对先天性中外耳畸形的流行病学、胚胎发育、发病机制、临床表现及防治做了总结，并介绍了一些作者的工作，包括先天性中外耳畸形患者的标准化诊治流程和个性化序列治疗方案的选择、手术方法与器械的创新和改进，以及耳胚胎学研究和基于胚胎研究的临床基因筛查，期望为此类患者的诊治提供参考。
中外耳畸形；临床分级；序列治疗；个性化方案
1概况
耳分内、中、外耳三部分，临床上先天性中外耳畸形常同时发生，表现为小耳畸形、外耳道狭窄或闭锁及中耳畸形，多为传导性耳聋，而内耳畸形多单独发生，表现为感音神经性耳聋。小耳畸形92-94%伴有外耳道闭锁或狭窄[1]，我们前期报道的小耳畸形%伴有外耳道闭锁或狭窄、同时伴有中耳畸形[2]。流行病学统计多为可直接显示的外观畸形（小耳），但因中外耳畸形程度一致，所以外耳的畸形程度可以间接反映中耳的畸形程度[3]。
先天性小耳畸形的发病率在0.83-17.4/万之间,并有逐年增高的趋势，白种人或黑种人较黄种人发病率低[1-6]。我国年报道为5.18/万（1/），居世界第9位，在我国的各类出生缺陷中居第4位[5]，而年报道的仅为1.4/万[6]。临床分为两大类:非综合征型和综合征型,以前者多见。非综合征型包括单发型（单耳部畸形）与多发畸形，后者指除耳以外的其他器官畸形，如颌面部畸形（半面短小症）、四肢畸形等。有报道单发小耳畸形占66.2%,多发畸形占27.9%,明确诊断为综合征者占5.9%。双耳畸形在综合征患者中较多见,非综合征者与综合征者分别为12%和50%。在单侧小耳畸形患者中,右耳多于左耳,男性多于女性。在多发畸形中最多的是面裂畸形、心脏畸形和前脑无裂畸形，肾畸形亦较多见[1-6]，耳部的副耳和耳前瘘管亦常与小耳畸形合并发生。
2耳的胚胎发育
我们有专文进行综述[7]，中外耳起源于胚胎后中脑与菱脑R1-R5区神经嵴细胞迁移形成的第一、二咽弓。耳廓由第一、二咽弓表面的6个小丘状隆起演变而来；外耳道源于分隔第一、二咽弓的第一咽裂；镫骨来自第二咽弓，锤、砧骨主要来自第一咽弓，所有中外耳结构在第30周完成。内耳起源于菱脑R5-R6区的外胚层组织，第23周发育完成[8,9]。由此可知内耳与中外耳胚胎发育的起源组织完全不同，这可能是临床上中外耳畸形多同时发生、而内耳畸形常单独发生的根本原因；在少数内中外耳畸形同时发生者,可能系胚胎发育早期同时累及三个发育区所至。
3发生机理与影响因素
任何引起第一、二咽弓发育障碍的因素都可导致中外耳畸形的发生。先天性畸形被认为20%由遗传因素所致、5%为环境因素引起,大部分由多因素所致。下面结合我们的工作进行一些探讨。
3.1遗传与基因先天性小耳畸形是否具有遗传性尚无定论，但有连续1-5代不同程度畸形的家系报道，呈不完全外显性[10，11]，这都支持遗传的可能性。临床中，我们发现很多孪生者中只有其中之一发病，因其发育的环境是相同的，因此，不排除单个病例基因突变的可能性，当然也可能是异卵双生（基因差异）。目前对占绝大多数(94.2%)的非综合征型者[1]的分子机制不明。
3.2环境因素包括化学制品、药物、放射线和病毒等。卵泡激素雌三醇、促排卵药克罗米芬和维生素A以及反应停都是已知的致耳畸形药物[1,2]。
3.3其它胚胎发育期血供障碍、母体疾病是导致先天畸形（如小耳）的重要因素[12，13]。
作者认为胚胎期缺氧是导致先天性中外耳畸形的密切相关因素。小耳畸形临床多发于男性、右耳，因右耳线粒体成熟较左耳晚，男性雄激素能降低线粒体的呼吸率和增加对化学性缺氧的敏感性[14]，而线粒体是氧气的加工厂。另外，高原地区（缺氧）小耳畸形发病率明显增高[15]。这些证据都支持上述理论。
4临床表现
主要涉及听力和外观两个方面。
4.1听力双侧畸形者因听力差影响交流，单侧畸形者日常交流尚可，但患侧对声源定位能力差，常靠转头来弥补。选择的听力学检查如下：
4.1.1纯音测听多表现为传导性耳聋，骨导听阈正常（25dB）、气导阈值在60dB以内。经作者手术的多耳次显示准确的气导阈值可以提示畸形的严重程度，一般地，在30-40dB，多为锤骨外固定，镫骨发育好；50-60dB，听骨链活动障碍(固定）或中断（软连接或部分未发育）；如果达80dB左右，则镫骨或镫骨底板多未发育或发育不良。
4.1.2脑干诱发电位（ABR）阈值包括各频率气导与骨导ABR阈值，因不需要患者主观配合，较纯音测听更客观、准确。先天性中外耳畸形多为传导性耳聋、内耳发育正常，在与患者交流和纯音测听后，能初步做出判定，因此，为节省经费，可不查ABR潜伏期及畸变耳声发射，但如怀疑同时伴有内耳畸形者需检查。
4.1.3测听中的掩蔽问题对双耳听力相差较大或一侧正常的，测听时一定要进行掩蔽，以防对侧影子曲线导致误判。如果术前为对侧影子曲线、术后测听准确，会误以为是手术损伤。但在骨导阈值测听中，两侧如果相差较大常难以掩蔽，此时选择行ABR骨导阈值测听，相对更客观、可靠。
4.2外观外观畸形主要表现为小耳/无耳、外耳道口狭窄或闭锁。而中耳畸形及外耳道内侧段狭窄或闭锁需借助CT或手术探查来确定，部分患者伴有颌面畸形与面瘫。
4.2.1先天性小耳畸形分级根据畸形程度已有4度或5度分级法[16,17]，但在临床工作中，常有界定不明确的情况，所以作者根据自己的临床实践，分为界限/特点清楚的5度（图1）：Ⅰ度：耳廓主要结构（耳轮、对耳轮、三角窝、舟状窝、耳垂）有3个以上（含）发育完全，形态清楚；或主要结构均发育，但较正常耳廓或对侧耳明显小。Ⅱ度：耳廓主要结构（耳轮、对耳轮、三角窝、舟状窝、耳垂）3个以下（不含）完全发育。Ⅲ度：残耳呈条状、花生状及腊肠状。Ⅳ度：残耳仅为小的皮赘或小丘状或仅有异位耳垂。Ⅴ度：完全无耳廓结构。
4.2.2外耳道狭窄与闭锁外耳道大小及形态因人而异，但通常认为其横截面直径小于4mm即为狭窄[18]，在耳道口至鼓膜之间任意部位有完整分隔将耳道完全封闭者即为闭锁,据此有几种情况需要明确：1）仅有部分狭窄小耳道者属于闭锁。2）耳道全长存在，但在某一层面横径小于4mm者属于狭窄。3）耳道内外侧段发育，但连接部为盲端则为闭锁；如连接部有小孔则为狭窄。4）骨性耳道缺如，但软组织性耳道全长发育，属于狭窄。虽然Gill将外耳道闭锁分为四型[19]，但实际操作常难以界定。作者根据自己临床实践，将外耳道闭锁分为以下几种主要情况：①耳颞区无任何耳道及耳廓结构（Ⅴ度小耳畸形患者）。②有小耳甲腔及耳道口浅凹。③有小耳道，浅，内面为锥形盲端。④内侧段有发育好的骨性耳道，其内储有胆脂瘤上皮、耵聍样物，有小鼓膜发育，外侧段闭锁。⑤外侧段同③，内侧段同④,中间为盲端则为闭锁，为小孔则属狭窄。上述表型实际上是外耳道闭锁畸形程度逐渐减轻的表现。
结合临床和我们耳胚胎发育研究结果，外耳道发育除上皮沿第一咽裂逐步内陷方式外，尚可能有第二种方式：耳道内、外侧段分别发育，然后连接、整合，在这过程的不同时间受到干扰就导致了该期的畸形表型。
4.2.3中耳畸形可从小耳畸形的程度初步估计其畸形程度，具体需手术探查确定。在作者手术探查的耳中主要有鼓室腔狭小（94.1%），锤砧骨融合（62.2%），有镫骨发育（47.1%），镫骨未能探查（43.7%）。在部分鼓室粘膜肥厚者，术前CT易误以为中耳炎。
4.2.4颌面部畸形部分患者表现有同侧颌面部发育较对侧短小，因下颌骨与中耳锤砧骨来源于同一原基[7]。
4.2.5面瘫在严重中外耳畸形的患者，可伴有不同程度的面神经发育畸形，面神经有分支或走行异常，表现为患侧不同程度的周围性面瘫。
4.2.6关于分级/分度因为中外耳畸形多同时发生，所以经常将耳廓、耳道、中耳畸形组合分级，因组合形式太多，导致难以界定。实际上，从耳胚胎发育看，各部分都是相对独立发育，然后再整合，在整合区发育互相关联[7]。所以在分级/分度时，最好针对单一结构进行。
5治疗方法
治疗上有改善听力和外观两方面的需求。为了阐述简单、清楚，下面按作者的先天性耳畸形诊治标准流程图（图2）分述如下：
5.1改善听力方法分为两大类：1）手术直接重建听力和2）助听装置改善听力。具体要根据患者发育情况、经济状况及医生水平进行选择。
5.1.1手术重建听力先天性中外耳畸形多为传导性聋,部分患者行外耳道再造与鼓室成形术后可提高听力[20-22]。但如果镫骨底板未发育或活动差者,需行内耳开窗或镫骨底板切除术,或借助听装置来提高听力。
1）外耳道再造术可单独执行或与鼓室成形术同时进行，术后容易发生再闭锁和狭窄（0%-48%）[21-22]，但经采用我们新的策略和方法，获得良好的效果[23]。
2）鼓室成形术需与外耳道再造同时进行。根据颞骨CT确定外耳道口位置,采用直入式或经鼓窦寻找鼓室的方法；对外耳道狭窄者，以狭窄耳道为标志，追踪直达中耳腔。根据听骨发育情况采用不同听力重建方式，远期听力有下降趋势[20-22]。
3）内耳开窗与镫骨底板切除术：对镫骨底板未发育（或固定）,须行内耳开窗（或镫骨底板切除）术，植入人工镫骨（Piston）,部分患者听力改善明显[20]。
5.1.2助听装置改善听力
1）助听器:有气导式和骨导式两种，在耳道闭锁者只能用骨导式。现在有眼镜式佩戴方式,比头夹式的局部压迫小、且美观,患者容易接受。对有耳道或再造耳道的患者，可以选用气导式助听器。
2）骨锚式助听器（BAHA）：无需外耳道，携带方式有软带和植入体悬挂2种。在小儿选用软带方便、有效；颅骨植入体悬挂较软带能进一步改善听力10dB左右[24，25]，但外露植入体护理上要求高。
3）振动声桥:是一种中耳植入装置，适用于中重度感音神经性聋、传导性聋与混合性聋患者。因无需耳道，尤其适用于先天性中外耳畸形患者，对于改善高频听力效果好[26,27]。
4）人工耳蜗对于同时伴有内耳畸形、表现为重度感音神经性聋的患者，考虑人工耳蜗植入。对先天性中外耳畸形患者，一般不需要。
5.2改善外观有三种方式：佩带义耳、耳廓再造和基因工程耳再生。
5.2.1佩带义耳老年或不愿手术、又有改善外观要求者，可考虑直接佩带义耳。但是义耳颜色要调配到与耳周肤色完全一至较难；另外，悬挂义耳的植入体外露，有护理要求，睡眠时搁压会引起疼痛。
5.2.2基因工程耳再生是最理想的方式，采用生物工程再生耳廓。但目前尚在实验和理论阶段，离应用到临床有一段距离。
5.2.3耳廓再造需要有耳廓支架和覆盖支架前后面的皮肤，再造的方法按耳廓支架材料分有自体肋软骨支架、人工材料支架。人工材料目前应用较多的是Medpor，因较硬，容易引起表层包裹皮肤破裂，所以多在无法使用自体肋软骨时应运。而硅胶假体因易变形已被淘汰。按时间分有一期法和分期法，一期法省时，但皮肤厚、效果欠佳；分期法耗时长、费用高、效果较一期法好。近年来，采用皮肤扩张法在耳后获得“额外”皮瓣，从而使再造耳廓的色泽、质地、感觉功能恢复均较好。目前效果相对较好的方法是皮肤扩张、自体肋软骨支架植入三期耳廓再造，在第三期再造耳廓修整时同期完成听力重建手术[28]。同时我们提出了再造耳廓的效果评定标准[21,28]。
关于耳廓再造的手术年龄尚存在争议。总结我们的手术病例，在12岁左右（10-15岁）效果最好，但从心理需求越早越好，所以为兼顾患者的心理需要和生理发育，最早6岁手术,以“牺牲效果换取心理治疗”[28]。
6序列治疗方案的选择
综上所述，改善外观和听力的方法多种多样，到底选择哪一种？是先解决外观问题还是听力问题？彼此在效果上是互相关联的,属于序列手术,需要整体安排。也有一期行耳廓再造、外耳道中耳重建者，但整体效果不理想。
中国目前的状况是：医院由耳科医生完成，改善外观常由整医院（或科室）完成，在技术高的医生各自都能取得较满意的结果，但因缺乏统一计划，整体效果常不满意。先行听力重建术者，局部瘢痕影响耳廓再造时的皮瓣利用，而先行耳廓再造者，常未考虑外耳道口位置，导致术后耳道与耳廓分离。因此，较理想的是耳廓再造和听力重建手术由同一位医生或耳科与整形外科医生协作完成。针对每一位患者的情况，制定个性化、序列治疗方案。总的原则：1.先处理感染病灶，如耳前瘘管、脓肿、中耳炎等;2.一般“先外观后听力”，先行耳廓再造，再行听力重建或植入助听装置；3.要先行听力手术，需要设计特殊切口，为后期耳廓再造保留好条件。具体如下：
6.1单耳畸形健侧听力好，先解决外观问题再解决听力问题（先外观后听力）。采用上述皮肤扩张、自体肋软骨支架植入三期法耳廓再造，在第三期同时进行听力相关手术。
6.2双耳畸形相对来说听力的需求较外观更迫切，但先行听力手术会破坏局部皮瓣而影响再造耳廓效果，所以可以先直接佩戴助听装置提高听力，如软带BAHA或眼镜佩戴式骨导助听器，再按三期耳廓再造法手术，第3期同时进行听力重建手术。
7我们在先天性中外耳畸形方面的工作
先天性中外耳畸形治疗上目前存在的主要问题：1.改善听力和外观医院/科室、由不同的医生来完成，无整体计划，致最终整体效果欠佳，甚至耳道与耳廓位置完全分离。2.耳道再造术后再狭窄或闭锁、远期听力下降。3.再造耳廓逼真性及双侧对称性需待进一步提高。我们一直致力于解决上述难题，主要工作如下：
7.1治疗方面有技术优势，并不断创新/改进方法
7.1.1特色专科我们的技术优势是耳科与整形外科并存，耳廓再造和听力重建由同一个医生完成，可以整体计划两类手术，以达到最佳效果。形成了以先天性耳畸形为中心、可同时解决外观和听力、治疗与预防、临床与基础研究相结合的特色专科，开设了专病门诊。制定了标准化诊治流程（图2），并进行个性化、序列治疗方案设计(图3)。
7.1.2创新、改进手术方法为解决临床难题，我们不断创新、改进手术方法、研发手术器械，包括适合听骨畸形患者的人工听骨、防止再造耳道再闭锁/狭窄的新的策略与方法及人工鼓环、外耳道扩张器/模型支架[23]，等等，已获国家专利7项，国际专利（PCT）1项（图4），并已完成成果转化2项（万）。
7.2预防方面探索耳畸形发生机理。
7.2.1建立了发育生物学实验室采用鸡胚模拟耳畸形发生的过程、寻找与耳发育密切相关基因，我们已能成功模拟外耳道、听骨、内耳及上下颌骨的发育畸形（图5），部分内容已在美国ARO会议上报告，属国内、国际先进水平[29]。
7.2.2收集了大量临床资料、建立基因标本库（图6）通过前期基础研究提供耳发育密切相关基因信息，再将其作为候选基因，在表型相似的临床患者中进行筛查；同时对收集的患者DNA，进行常见耳聋基因筛查，致力探索耳畸形发生机理，从而为预防此类畸形的发生提供理论指导。
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