本文作者为首都医科医院呼吸中心王昊、徐保平、申昆玲*，本文已发表在《儿科学大查房》年第一期。
1.病例摘要
患儿女，11岁。主因“发热、咳嗽14d，腹痛伴间断便血11d”入院。入院前14d患儿无明显诱因出现高热，最高体温(T)39.6℃，并伴有夜间干咳，无呕吐、腹泻等其他伴随症状，医院考虑为“感冒”，给予退热药口服后，体温下降。入院前11d，患儿咳嗽加重，并出现腹痛，左下腹加重，伴有便血，量少，表现为大便表面带血或大便后滴鲜血。医院查血常规示：红细胞（RBC）2.72×/L，血红蛋白（Hb）63.0g/L，白细胞（WBC）14.7×/L，中性粒细胞81.6%，淋巴细胞13.8%；红细胞沉降率（ESR）92mm/h，C-反应蛋白（CRP）87.8mg/L。予氨苄西林抗感染，并静脉输注RBCmL。患儿大便恢复正常，但仍有发热，咳嗽加重，咯白色痰。入院当日检查胸部X线片（图1）显示：肺内广泛分布大小不等的团絮状阴影。为进一步诊治转入我院。患儿病后精神减弱，无皮疹、乏力、盗汗，体重无明显下降。既往健康，否认结核病接触史，未规律接受免疫接种，否认家族遗传病史。入院查体：T39℃，体重32kg，脉搏（P）次/min，呼吸（R）18次/min，血压（BP）/70mmHg（1mmHg=0.kPa），精神反应弱，贫血貌，消瘦，全身皮肤未见皮疹及出血点，卡疤阴性，无呼吸困难和缺氧征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，L4椎体旁压痛阳性，神经系统查体无异常。
辅助检查：血常规：WBC12.5×/L，中性粒细胞72.2％，淋巴细胞19.3％，Hb86g/L，血小板（PLT）×/L，CRP.0mg/L，ESR77mm/h。血生化、免疫功能、骨髓涂片、脑脊液等检查均正常。人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体、G试验（1,3-β-D葡聚糖检测）、GM试验（半乳甘露聚糖抗原检测）、烟曲霉免疫球蛋白E(IgE)、隐球菌抗原等病原学检查均阴性。抗核抗体谱、抗ds-DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性。48h结核菌素纯化蛋白衍生物（PPD）试验（++）。胸部增强计算机体层摄影（CT）（见图2）提示，双侧肺野内弥漫性分布大小不等的团絮状高密度病灶，边缘毛糙，部分肺上叶病灶及近胸膜下病灶融合呈斑片状，融合病灶内有些可见小囊泡影，增强后病灶轻度强化，主动脉弓旁可见钙化影。腹部超声提示，壁层腹膜呈结节样增厚，回盲部及余腹部数段小肠肠襻管壁肿胀增厚，周围系膜水肿，其上分布多发肿大淋巴结。全消化道造影可见末段回肠管径变细，其近端回肠淤张，管腔形态略显僵硬，蠕动稍弱。脊柱磁共振成像（MRI）（见图3）可见L4椎体骨质破坏，累及L4、L5椎间盘，L4后缘条片状异常信号，局部硬膜囊受压，病变侵入L4、L5左侧椎间孔，L4～S1上缘水平椎体左后、腰大肌内侧囊状长T1、T2信号影，左侧腰大肌及髂腰肌受压外移。头颅MRI示（见图4）左顶叶脑实质内可见不规则短T2、等T1信号影，壁呈等T2、稍短T1信号，增强后壁明显强化，周围水肿。电子支气管镜见左上支气管内肉芽增生及干酪样物附着，局部灌洗可见干酪样分泌物吸出，管壁黏膜肿胀糜烂。
2．诊疗经过
患儿入院诊断为肺部弥漫性病变，性质待查，给予头孢甲肟抗感染治疗，并完善各项检查明确病因。入院第3天，患儿仍持续发热，48hPPD试验（++），结合患儿为青春期女童，消瘦明显，卡疤阴性，胸部CT示，双肺广泛团絮状阴影伴主动脉弓旁钙化。腹部超声提示,壁层腹膜呈结节样增厚，伴腹腔淋巴结肿大。腰椎MRI提示，L4椎体破坏、椎旁脓肿。支气管镜见左上支气管肉芽增生及干酪样物附着，故考虑“全身播散性结核病”可能性大，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合抗结核治疗，并留取痰液、支气管肺泡灌洗液、胃液等标本进行培养。加用抗结核治疗后，患儿体温逐渐降至正常，咳嗽、腹痛症状逐渐好转，复查血常规示：WBC7.1×/L，中性粒细胞53.8％，淋巴细胞36.8％，Hb95g/L，PLT×/L，CRP64.00mg/L。入院第14天时因血生化提示尿酸升高，停用吡嗪酰胺，加用丙硫异烟胺抗结核治疗。入院第18天时患儿再次出现发热，体温最高达39℃，并伴有头痛及腰痛，查体脑膜刺激征阳性。复查腰椎穿刺液、脑脊液常规、生化检查，结果正常。头颅MRI提示左顶叶结核性脑脓肿，故给予甘露醇降低颅内压。继续予异烟肼、利福平、丙硫异烟胺三联抗结核治疗。经治疗患儿体温逐渐下降至37.8～38℃，头痛、腰痛症状渐缓解，入院后1个月出院。出院后继续口服异烟肼、利福平、丙硫异烟胺三联抗结核治疗。出院后，患儿痰液、支气管肺泡灌洗液及胃液结核分枝杆菌培养结果回报均为阳性，因此最终确诊为全身播散性结核病（肺结核、支气管结核合、腹腔结核、脊柱结核病并椎旁脓肿、结核性脑脓肿）。患儿出院后坚持规律抗结核治疗1年，偶有腰痛，无发热、咳嗽、头痛、腹痛等症状。患儿出院半年后，其母亲在医院诊断为结核性胸膜炎，同样接受抗结核治疗后好转。
3．病例分析
结核病是由结核分枝杆菌(mycobacteriumtuberculosis，MTB)引起的一种感染性疾病，是目前引起全球儿童死亡的十大疾病之一。我国是全世界22个结核病高负担国家之一[1,2]。年我国有9.0％的儿童感染结核病，其中活动性肺结核的患病率为91.8/10万[3]，因此结核病是影响我国儿童健康的重要疾病之一。全身播散性结核病被定义为全身2个或以上不相邻器官出现明确的结核病灶，是结核病中较为严重的一类。
3.1病理及发病机制
结核病的特征性病理改变为，结核结节形成并伴有不同程度的干酪样坏死。其基本病理变化为渗出性病变、增生性病变和坏死性病变。结核病中最常见的是肺结核，肺外结核中以淋巴结结核最为常见，胸膜、腹腔、神经系统等在内的全身各器官系统均可受累[4]。本病例中，患儿电子支气管镜检查示，左上支气管壁肉芽增生并有干酪样物附着，符合结核病的病理表现。患儿支气管（肺）、腹腔、脊柱、脑均有受累。
3.2发病机制
结核病的发生是MTB毒力与人体免疫力相互斗争的结果，MTB通过进化获得一系列毒力成分，又通过多种机制抑制宿主免疫应答，逃逸免疫监视，最终导致结核病的发生。而接种卡介苗后，机体产生超敏反应的同时获得免疫力，可以降低儿童结核病的发生率，特别是减少严重结核病的发生。全身播散性结核病通常发生于婴幼儿（3岁）或合并免疫功能缺陷的儿童[5]，本患儿为青春期女童，免疫功能正常，但病情严重，考虑与未接种卡介苗有关。
3.3诊断
目前仅有不足15%的结核病例痰液抗酸染色为阳性，而结核杆菌培养的阳性率也仅为30%～40%[6,7]。我国痰菌阴性的结核病例近年来有增多的趋势[3]，这使得结核病的诊断更加困难。在非流行地区，儿童结核病的诊断通常基于以下三点：①明确的结核病接触史（通常是家庭成员之间的密切接触）；②PPT试验阳性；③胸部影像学改变[7,8]。然而在流行地区，健康儿童也可以表现为PPT试验阳性，因此结核病的诊断主要依靠临床表现和影像学结果[8]。在本病例中，尽管患儿家长未诉其有明确结核病接触史，但由于我国为结核病流行地区，患儿仍有机会感染结核杆菌。即使在结核流行地区，健康儿童也可以表现为PPT试验阳性，但在本病例中患儿PPD试验阳性对最终诊断有重要的提示作用。因此，对于怀疑结核病的患儿应积极进行PPD试验。肺结核在CT中常见的表现为小叶中心型病变、“树芽征”及直径5～8mm的结节[9]。而粟粒型肺结核的典型CT表现为，肺内广泛均匀分布直径为1～2mm的粟粒样结节[10]。本例患儿胸部CT表现为，双侧肺野内弥漫性分布大小不等的团絮状高密度病灶，但肺上叶部分病灶融合，并不是典型儿童肺结核的CT表现，且该患儿存在多脏器受累，应注意与存在全身受累的其他弥漫性肺疾病相鉴别，如真菌感染、恶性肿瘤、结缔组织病等[11]。患儿最终确诊为全身播散性结核病，其不典型CT表现可能是由于病变的亚急性血行播散及支气管播散造成的。本例患儿主要表现为反复发热、咳嗽、便血、头痛及腰痛，影像学检查发现除肺内弥漫性病变外，腹腔、脊柱、脑部均有受累，PPD试验阳性，抗结核治疗有效，且相关检查排除其他疾病，并最终根据培养结果确诊为全身播散性结核病。
3.4治疗
4.结论
（此处内容略，详见全文）
（《儿科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他鍎跨鐧界櫆椋庤兘娌诲ソ鍚?鐧界櫆椋庡垵鏈熷浣曟不鐤?
转载请注明：http://www.dbhdw.com/yfzz/1730.html
