兰琛
医院
第一医学中心
1病例讨论
刘艳红教授
医院
第一医学中心
陈骏萍教授
中国科学院大学
医院
邓 萌教授
复旦大学
医院
马艳丽教授
郑州大学
医院
2病例摘要
患者，男性，29岁
现病史：4天前因“颅内占位，呼吸衰竭”急诊收住神经外科监护室；当日晨突发抽搐，意识不清，双侧瞳孔散大（直径5.0mm），对光反射消失，考虑“脑疝”，立即予以气管插管、镇静、呼吸机辅助通气，降低颅内压等对症治疗。
既往史：肺动静脉畸形病史，年曾在医院第一医学中心行栓塞术。当时的肺部CT提示“双肺多发迂曲结节”，考虑肺动静脉畸形诊断，介入放射科建议患者门诊随访。
术前诊断：脑脓肿；脑疝
拟行手术：颅内脓肿清除+去骨瓣减压术
术前检查：颅脑CT示左额叶占位，蛛网膜下腔出血（图1）；肺部CT示双肺多发迂曲结节，考虑动静脉畸形（图2）；血常规：血红蛋白（Hb）g/L、红细胞（RBC）6.22×/L、白细胞（WBC）13.85×/L、红细胞压积（Hct）56.3%、血小板（PLT）计数为×/L；血气分析提示动脉血氧分压（PaO2）为66mmHg，低于正常水平。
图1颅脑CT
图2肺部CT
3知识点链接
什么是肺动静脉畸形？
定义 肺动静脉畸形是肺动脉增粗、迂曲，与肺静脉直接相通形成短路。肺动脉血液不经过肺泡直接流入肺静脉，形成病理性动静脉分流。其发病率较低，约为2~3/10万。
病因 肺动静脉畸形大多为先天性，肺芽时期动静脉丛之间原始链接的间隔发育障碍，胚胎期的毛细血管床发育成动脉、静脉、淋巴管的发育过程异常，60%~90%肺动静脉畸形患者合并遗传性毛细血管扩张症。
此外，终末期肝病、肝肺综合征、肺结核、血吸虫病、外伤、手术也可以是肺动静脉畸形的病因。
分型 肺动静脉畸形可分为单纯型、复杂型和弥漫型。
临床表现 其临床表现与肺动静脉畸形的大小、右向左分流有关，患者因低氧血症表现为紫绀、杵状指、易疲劳，因血管壁菲薄表现为咯血，偶有血性胸水。
诊断 肺动静脉畸形的诊断可以依据X线、肺部CT平扫、肺部CT增强、肺动脉造影、右心声学造影和TCD发泡试验。正常情况下，人体肺部毛细血管的直径＜10μm，用于右心声学造影的造影剂由于微泡较大，不能通过肺部毛细血管网，而在肺部毛细血管即被“滤过”，不再出现于其后的肺静脉血管内。除非存在右向左分流，否则左心系统内不出现造影剂。
治疗 无症状患者也可能发生神经系统的严重并发症，因此有专家建议直径3mm以上的畸形，无论有无症状，均应进行栓塞治疗或手术治疗。
该患者为何发生脑脓肿？
肺动静脉瘘未治疗者病死率高达50%，患者多死于出血、脑血栓、脑脓肿，在一篇于年发表在WorldNeurosurgery的文章中，作者对脑脓肿病因进行了分析，15例脑脓肿患者行增强CT扫描，其中2例患者为肺动静脉畸形、1例患者存在肺内分流、1例患者有脓胸。
4手术麻醉经过
13:10
入室 该患者带气管插管接氧气袋入手术室，意识不清，双侧瞳孔散大。泵注多巴胺5μg/（kg·min），生命体征为血压（BP）90/50mmHg、心率（HR）70次/分、脉搏血氧饱和度（SpO2）86%，吸氧后SpO2为90%~93%。
13:20
麻醉诱导 接气管导管后，予1%七氟醚+舒芬太尼20μg+罗库溴铵50mg，进行基础监测和足背动脉血压监测。
13:45
手术开始 术中予七氟醚+丙泊酚+瑞芬太尼实施静吸复合麻醉，泵注多巴胺、去氧肾上腺素维持血压，术中使用多巴胺和去氧肾上腺素，根据血压调整剂量。
第一次低氧血症
13:40
患者动脉血氧分压（SaO2）开始逐渐下降。
16:00
SaO2下降至90%，给予手控肺复张处理，呼气末正压（PEEP）设置为7cmH2O。吸纯氧15分钟后复查血气分析，结果提示PaO2为78mmHg、SaO2为96%。
第二次低氧血症
稳定一段时间后，SpO2再次降低，最低为88%~89%。
17:45
主刀医生要求补液ml，30分钟内输入液体。
18:15
开始关颅，此时的动脉血气分析结果提示PaOmmHg、SaO%。血压略有下降，增加多巴胺用量，患者心率增快＞次/分，给予去氧肾上腺素升压。随后SaO2缓慢下降，主管麻醉科医师进行肺复张，调整PEEP数值，改变压力控制模式等，但未见明显效果。手术历时6.5小时，出血量约ml，尿量3,ml，入量为5,ml。
19:50
手术结束 麻醉科医师准备送患者返回神外监护室，SaO2进一步下降，同时血压波动明显。
20:00~21:00
呼叫上级医生，听诊呼吸音，有微弱痰鸣音，吸痰后呼吸音好转，SaO2未明显改善。考虑可能与容量不足相关，主管麻醉科医师进行经胸超声心动图检查，但是技术水平有限，未见明显心脏增大，同时予去氧肾上腺素静推40μg。随后患者血压升高，同时SaO2下降，遂停用去氧肾上腺素，适当增加多巴胺用量至10~15μg/（kg·min），并给予西地兰0.4mg+速尿5mg，呼叫呼吸科和心内科会诊，呼吸科未给予有效意见，心内科抢救未到场，电话回复时患者SaO2已好转。
21:00
患者血压逐渐平稳，SaO2最高达到96%，考虑患者呼吸循环的问题，神经外科监护室可能无法处理，请重症医学科会诊，同意转入外科重症监护病房（SICU），出室时生命体征提示HR次/分、SaO%、BP/78mmHg。围术期血气分析结果见表1。
表1血气分析结果
第三次低氧血症
患者进入SICU，接受了桡动脉穿刺置管、颈内静脉穿刺置管、呼吸机支持等治疗，颈内静脉穿刺置管时患者发生了气胸，随即发生第三次低氧血症，经过胸腔闭式引流治疗。术后第5天拔除气管导管，术后第8天转出SICU，术后第14天患者恢复良好，出院。
5知识点链接
低氧血症
定义和分级 一个大气压下，吸空气时PaO2＜60mmHg可以定义为低氧血症，低氧血症的分级见表2。
表2低氧血症分级
处理 依据斯坦福麻醉手术室应急手册创作小组整理的内容，低氧血症的处理如图3所示。
图3低氧血症处理流程图
［引自斯坦福麻醉手术室应急手册］
常用血氧指标
1.氧分压（partialpressureofoxygen,PO2）：为物理溶解于血液的氧所产生的张力，PaO2高低主要取决于吸入气体的氧分压和外呼吸功能，同时，也是氧向组织弥散的动力因素。
2.氧容量（oxygenbindingcapacity,CO2max）：CO2max指PaO2为19.95kPa（mmHg）、CO2max高低取决于Hb质和量的影响，反映血液携氧的能力。
3.氧含量（oxvgencontent,CO2）：CO2是指ml血液的实际带氧量，包括血浆中物理溶解的氧与Hb化学结合的氧。氧含量取决于氧分压和Hb的质及量。
4.氧饱和度（oxygensaturation,SO2）：SO2是指Hb结合氧的百分数。SO2=（氧含量-物理溶解的氧量）/氧容量×%，此值主要受PO2的影响，两者之间呈氧合Hb解离曲线的关系。
5.动-静脉氧差（A-VdO2）：A-VdO2为CaO2减去CvO2的差值，差值的变化主要反映组织从单位容积血液内摄取氧的多少和组织对氧利用的能力。
6深入思考
刘艳红教授：肺动脉畸形的病例十分罕见，因此与大家分享这个病例。在这个病例中，肺动静脉畸形是患者发生脑脓肿的病因；另外，这类患者由于存在右向左分流，动脉血氧分压降低，血红蛋白升高，且长期耐受低氧血症，了解患者术前的状况，对于术中管理非常重要；再者，麻醉管理中，有创监测如中心静脉压（CVP）监测，肺动脉压（PAP）监测，对这个患者应该有帮助。陈骏萍教授：对于这类急诊手术许多麻醉科医师会有一个通病：监测手段不足。通过这个病例提醒我们除了有创动脉还需要在术前行中心静脉穿刺，当然有条件时可以使用Vigileo等监测心脏功能。尤其是在出现低氧血症原因不明时可以排除心源性因素引起的低氧血症，也可指导输液。邓萌教授：患者术中低氧血症的原因可能是左心衰竭、肺部本身病变和感染等。麻醉方案采用静吸复合麻醉，七氟醚对血管有扩张作用，使右向左分流量增加，使用西地兰后，该患者PaO2升高，也可能与此时停止使用吸入麻醉有关。另外，脑脓肿患者如果心脏功能差，颅内压应有升高表现。术中，该患者动脉血二氧化碳分压降低，可排除由肺通气障碍引起，低氧血症应是肺换气障碍导致。马艳丽教授：肺循环阻力增加，是否会导致右向左分流增加？邓萌教授：若肺循环阻力增加，右向左分流量也会增加。呼吸机正压通气和使用PEEP模式时，右向左分流量也会增加。马艳丽教授：PEEP模式是否适合此类患者，也是值得讨论的一个问题。此外，该患者血液处于浓缩状态，个人认为患者血容量不足，给予西地兰后，增加了心输出量，从而改善右心功能，相对减少了右向左分流量。7麻醉管理总结
总结该病例的麻醉管理，术前快速获取全面的病例信息，对急诊手术的麻醉管理尤为重要。麻醉科医师对心血管、呼吸生理，以及疾病相关病理生理知识的牢固掌握，可以成为临床诊疗的基础。此类患者进行中心静脉压、心输出量、混合血氧饱和度等血流动力学监测，对临床决策具有指导意义。同时麻醉科医师掌握心脏超声的基本技能，加强对临床细节问题的观察与思考，对临床重症患者的救治具有重要意义。
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