最新一期Neurology杂志（1月15日）报道了一例癫痫发作伴单侧上肢远端肌阵挛的患者，这样的病例该如何诊断和鉴别诊断？一起看看该临床推理过程吧。
翻译：倒影无痕
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病史和体格检查患者为53岁男性，既往高血压病史，因“癫痫发作”就诊。入院当天，患者儿子目睹其发生一次持续1分钟的右侧抽搐，之后向前摔倒并失去知觉。之后患者定向力差，昏昏欲睡，在救护车上才恢复意识。此次发作前2天，患者在写字和进行日常活动时，偶见右上肢抽搐。患者述其2个月内非主观减肥而体重减轻10公斤；否认其他系统性疾病。
入院神经系统检查显示：警觉性和定向力好，未见明显皮质功能缺陷；颅神经检查未见明显异常；肌张力、深腱反射肌力和感觉均为正常；在做运动和保持固定姿势时可见间歇性右上肢远端肌阵挛性抽搐，而休息时未见上述现象；未见明显小脑体征。
入院后第二天，患者出现强迫性头部右转以及右上肢肌张力障碍姿势，持续2分钟，随后患者接受了静脉注射地西泮治疗。
思考：
1.病变的定位诊断？
定位诊断该患者出现了新发的复杂部分性发作以及局灶性肌阵挛。癫痫发作的特点以及肌阵挛的表现有助于定位诊断。癫痫发作的特点提示起源于偏侧；肌张力障碍性肢体姿势和后期强迫头位定位于对侧大脑皮层。
肌阵挛为突然、短暂性冲击样运动，其特征在于分布和节律性，以及抽搐是否为自发性，是否对动作或刺激敏感。皮质肌阵挛通常累及面部和肢体远端，通常由动作触发，并且对刺激敏感；皮质肌阵挛通常为非节律性。局灶性皮质肌阵挛提示运动皮层的潜在病变，导致神经元过度兴奋[1]。该患者的肌阵挛提示局灶性皮质肌阵挛性抽搐，定位于上肢初级运动皮层的区域。
思考：
1.哪些检查可以帮助确定潜在的病因？
辅助检查头颅MRI检查显示在脑室周围和额顶皮质下白质中可见多个小的边缘清晰的T2高信号病灶；这些病灶未见弥散受限，磁敏感成像未见异常，增强扫描未见异常，病灶周围未见血管源性水肿（图1）。脑电图显示左半球癫痫样放电40秒；双侧独立性周期性侧向癫痫样放电，背景呈慢波改变。最初的实验室检查包括全血细胞计数、基本代谢、内分泌以及凝血测试均未见明显异常；HIV检测为阴性。
图1患者头颅MRI影像。（A-D）T2加权横截面影像，（E-F）Flair序列冠状位影像。影像结果可见皮层和皮层下多个小的边缘清晰的T2高信号。无占位效应，也无病灶周围血管源性水肿。（D）手运动区皮质位于中央沟前（长箭头），代表上肢的初级运动皮层。手运动区皮质前的T2高信号区域（短箭头）可能导致神经元过度兴奋进而导致右上肢体皮质肌阵挛。
思考：
1.鉴别诊断？
2.还需进行哪些检测？
鉴别诊断确定患者的免疫状态有助于缩小范围。该患者既往无免疫抑制病史以及HIV血清学阴性提示免疫活性状态。对于免疫功能正常的患者出现急性多灶性脑损伤发作性疾病需要鉴别的疾病有血管、感染、免疫和肿瘤病因。
临床和MRI检查可以帮助进一步缩小鉴别诊断范围。继发于恶性肿瘤、感染性或炎性原因的快速增大的脑损伤通常表现为占位病变和病周水肿，但未见于该患者。此外，在急性发作的背景下，未见明显弥散受限，使得血管病因不太可能；脑脓肿可能性不大，其常表现为病灶中心弥散受限，边缘增强[2]。
明显的体重减轻提示脑转移的可能性，但神经系统急性表现和增强扫描未见明显异常使得恶性肿瘤的可能性不大[3]。急性播散性脑脊髓炎通常有前驱疾病，并且影像中可见特征性的大的球状弥漫性边缘病变[4]。
未见脊髓病和视神经炎使得多发性硬化、视神经脊髓炎和抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）相关疾病可能性不大。未见颅神经病变、下丘脑垂体受累或软脑膜增强，神经结节病可能性不大。
脑脊液4个有核细胞，1个红细胞，葡萄糖为4mmol/L，蛋白质为0.31g/L；针对单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫、真菌、结核病和梅毒的CSF检测均为阴性；流式细胞仪检测淋巴瘤细胞为阴性，细胞学检查提示恶性细胞阴性；抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗Ro、抗La和抗谷氨酸脱羧酶（GAD）均为阴性；NMDA、接触素相关蛋白2（Caspr2）、LGI1、AMPA和DPP6等自身抗体均为阴性。
胸部、腹部和骨盆的CT影像显示前纵隔占位病变，提示胸腺肿瘤（图2）。
图2胸部、腹部和骨盆CT影像。前纵隔占位病变（箭头），提示胸腺瘤。
思考：
1.诊断是什么？
2.该患者如何治疗？
诊断及治疗该患者诊断为继发于胸腺瘤的副肿瘤性自身免疫性脑炎。由于合并部分性癫痫发作、皮质肌阵挛和脑病使病情复杂化。由于怀疑抗GABAA受体（GABAAR）脑炎，患者的血清标本被送去进一步检测，结果提示弱阳性（CSF的GABAAR抗体未检测）。
患者的癫痫发作变得越来越难以控制，并且处于脑病状态。患者为此开始使用多种抗癫痫药和麻醉药。同时，患者接受了静脉甲基强的松龙冲击治疗，但未见明显改善，为此进行了5个循环的血浆交换。入院2周后患者接受了手术切除胸腺瘤。组织学显示混合型B2和B3型胸腺瘤伴有多个囊内侵犯病灶。随后患者接受了辅助放疗治疗。
最后患者的癫痫发作缓解，意识水平得到改善。复查头颅MRI显示先前的脑部病变部分消退。患者于入院后10个月出院，16个月随访时癫痫未再发作。患者目前正在服用低剂量皮质类固醇以及左乙拉西坦。
讨论GABAAR是一种配体门控离子通道，可调节大脑中的快速抑制性突触传递[5]。年首次报道了针对GABAAR的自身免疫性疾病[6]。提示GABAAR抗体与GABAAR的结合导致GABAAR从突触膜重新定位。该抗体与癫痫持续状态诱导的GABAAR丢失一起导致神经元兴奋性增加，可能也是癫痫发作难治的原因[5]。
该患者的临床表现与既往文献报道一致[7]。患者通常表现为快速进展性脑病伴难治性癫痫持续状态；也可见运动障碍，包括口面运动障碍、肌张力障碍、手足徐动症、面部抽搐和痉挛，但既往未见皮质肌阵挛的报道。在40％的患者中，抗GABAAR脑炎与肿瘤相关，而胸腺瘤是最常见的肿瘤。
GABAAR抗体在很多实验室不作为常规检测项目，而头颅MRI检查常可为诊断提供重要线索。典型的MRI表现有：多灶性皮层-皮层下T2/Flair高信号，但非特异性，也可见于抗AMPAR脑炎和抗GAD脑炎患者[8,9]，而在其他形式的自身免疫性脑炎和其他病因中很少见到这种MRI表现。
另一方面，脑脊液和脑电图的表现可能为非特异性，42％的患者脑脊液正常，脑电图通常表现为癫痫样活动。抗体可能存在于脑脊液或血清中，因此建议对脑脊液和血清进行检测[7]。
关于GABAAR和其他自身免疫性脑炎治疗的随机对照试验尚未见报道。因此，治疗以观察性研究和专家意见为指导[10]。患者通常需要入住ICU并给予支持性治疗、免疫治疗、抗癫痫治疗和肿瘤切除术。
大剂量静脉皮质类固醇冲击治疗常作为一线治疗。当存在皮质类固醇使用禁忌时，可以考虑静脉注射免疫球蛋白。对于严重发作或对皮质类固醇治疗反应欠佳的患者可考虑进行血浆置换。静脉注射利妥昔单抗或环磷酰胺的二线治疗可用于难治性患者。通过积极治疗，相当大比例的患者可以部分完全康复，如该患者一样。因此，对患者及时识别很重要。
参考文献：略
医脉通编译自：ZhiyongChenandShermynNeo.ClinicalReasoning:Amiddle-agedmanwithnewonsetseizuresandmyoclonicjerks.NeurologyJanuary15,:e-e.
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