——来自骨今中外
原文标题：Single-stagerevisionforfungalperiprostheticjointinfection
作者：T.O.Klatte,D.Kendoff,A.F.Kamath,V.Jonen,J.M.Rueger,L.Frommelt,M.Gebauer,T.Gehrke
出处：BoneJointJ;96-B:–6.
膝关节和髋关节假体周围真菌感染是较为少见的，但是感染后可能会导致严重的并发症。在本研究中我们评估了一期翻修术在处理假体周围真菌感染中的效果。
到年间共有14名患者罹患假体周围真菌感染（其中10名为髋关节感染，4名为膝关节感染）。一名患者由于大量髋臼缺损不能进行翻修手术而被排除在外。另一名患者在手术两月后发生了其它感染而被排除在数据分析之外。两名患者死于不相关的原因。
7年（03年到11年）共有10名患者被跟进观察。一名患者在髋关节翻修术后出现了手术后脱位。另一名患者在膝关节翻修术后出现了伤口感染，29个月后发生假体周围股骨骨折需要进行修复手术。
髋关节翻修术后，髋关节Harris评分平均提高到74分（63到84分；p0.02），膝关节翻修术后，HSS膝关节评分提高到75分（70到80分,p0.01）。
从上面的结果我们可以得出假体周围真菌感染的一期翻修是可行的。
人工关节的真菌感染（PJI）对外科医生来说是一个难题，其要求诊断和检测不同的病理生理学疾病，全身或局部的抗真菌治疗。抗真菌试剂在骨水泥中治疗真菌感染的使用剂量仍存在争议。全身抗真菌药物使用的并发症主要是药物的副作用。
大多数读者建议分两阶段治疗人工关节的真菌感染，分别为使用水泥间隔及不使用水泥隔板。复发感染的几率差异很大，在0到25%之间。这项回顾性研究的目的是评估一期翻修术在治疗假体周围真菌感染中的效果如何。
研究对象与方法在年4月至年12月，共有14名患有假体周围关节真菌感染的患者接受了治疗。在最近的跟踪观察中，两名患者死于不相关因素。另一名在手术两周后再一次发生了早期的真菌感染，为了达到更均匀的分组此患者被排除在研究之外。第四名患者因为髋臼缺损造成大面积盆腔脓肿进行了切除关节置换术而被排除在外。因此本研究的研究对象共有10名患者（6例髋关节感染，4例膝关节感染），所有患者均知情同意。
所有患者都进行了Harris髋关节评分（HHS）医院膝关节评分（HSS），并对连续的X射线照片进行了评估。所有患者平均随访的时间为7年（03年-11年），患者的特点及并发症都列于表1和表2。患者在进行一期翻修时的平均年龄为68岁（31岁到88岁）。常见的手术后相关症状的平均发作时间为25个月。患者感染情况的诊断依据的是肌肉骨骼感染学会算法。我们假定后期的翻修是反复感染引起的一期翻修失败导致的。
了解患者机体抗生素敏感史是进行一期翻修所必须的，因此对所有患者进行了关节吸引术。在进行吸引术的前两个星期所有抗生素停用，同样关节液需要被孵育14天。样品置于无培养基的无菌试管内，然后将试管储存于湿润的无氧容器内。根据Lodenk?mperandStinen方法，样品经革兰氏染色后转入脑心浸液肉汤（BHI;bioMérieux,Marcyl’étoile,France)，巯基乙酸-肉-肝脏血清培养基和特殊介质培养基培养，随后涂于伦比亚血（有氧，5％CO2;bioMérieux）和布鲁氏菌属琼脂平板（厌氧;bioMérieux）上并培养。依据DeutschesInstitutfuerNormung(DIN)Standard标准进行敏感性测试。
所有发生感染的全髋关节置换术（THR）患者在进行一期翻修的同时都使用后外侧入路。全膝关节置换术感染的患者使用膝前正中切口入路。从植入物周围采取至少5个切片并按照上述方法进行处理。在新假体植入的手术前，内部的手术创伤使用聚盐酸几双胍药物进行脉冲式灌洗(Lavasept,Fresenius-KabiAG,BadHomburg,Germany)。
六个全髋关节置换术患者都植入了骨水泥全聚乙烯髋臼假体和骨水泥股骨假体（MarkIII的髋臼和股骨SPII组件，LINK，德国汉堡），四个膝关节置换术患者植入了水泥旋转铰链（RK,LINK,德国汉堡）。根据以往经验和微生物学家建议，每包水泥加入了适当的抗生素，最大量为10%。若患者有细菌感染史，则水泥将要用三种抗生素（庆大霉素，克林霉素和万古霉素）；若患者无细菌感染史，水泥仅用庆大霉素和克林霉素。由于抗真菌剂（如两性霉素B）较难释放，故不被加在骨水泥中。
术后抗真菌治疗的具体方法是根据术前的关节吸引术和个体对真菌的敏感性制定的。为了达到静脉内抗真菌抗生素的治疗水平，在手术前3天即开始治疗。患者在术后允许完全负重并进行了传统的物理康复疗法。根据患者的临床症状，监测C-反应蛋白（CRP）和白细胞计数（WBC）的水平进行术后的静脉内抗真菌治疗。
统计分析：应用统计学软件(GraphPadPrismVersion6.04,GraphPadSoftwareInc.,LaJolla,California)进行非配对T检验。p0.05具有统计学意义。
结果术前HHS和HSS的平均得分分别为36.8分（3-64分）和51分（39-62）。随访结束后HHS的平均得分显著增加为74分（63-84分，p0.02），HSS的平均得分也显著增加到75分（70-80分，p0.01）。
一名THR患者在髋臼假体周围有1-2mm的射线透亮带，患者未感觉疼痛且缝隙并没有进一步加大，故随后未进行翻修手术。表3列出了人工关节感染患者在真菌感染之前感染细菌的生长谱。尽管抗真菌治疗在手术前3天就开始了，但是除了一个病人，术中假体周围切片样本都确证了真菌感染。手术后静脉注射抗真菌药平均持续了大约10天（6-21天），口服治疗平均持续了5周（3-12周）。
入院时，手术前每一位病人的C反应蛋白均升高，平均为22毫克/升（6至90.1毫克/升;正常5.0毫克/升）。与此相反，任何病人的白细胞都没有升高（平均5.7个/NL，4.6?8.0个/NL）。在出院时，平均C反应蛋白值为19.0毫克/升（4至34.3毫克/升）。在随后的随访过程中，所有患者都恢复了正常的C反应蛋白水平（5.0毫克/升）和正常的白细胞水平，平均为6.2个/NL（4.8?10个/NL）。
一个THR患者发生了脱臼。死亡的两个患者同样发生了脱臼但是与死亡无关，同样他们的死亡与手术也无关。一名TKR患者伤口愈合延迟，随后将其作为未行翻修组进行观察。这名患者并未发生感染，在手术29个月后发生了人工关节股骨颈骨折。在这个过程中并未发生细菌或真菌感染。一名TKR患者在术后两个月发生念珠菌感染，需要进行第二次一期翻修。这名患者因慢性阻塞性肺疾病造成免疫功能低下而使用类固醇长达15年以上，同时这名患者还有糖尿病及复发性皮肤坏死，软组织需要重建两次。一年后，膝关节周围出现窦道，经过吸引培养后显示有葡萄球菌的生长。对其进行了第三次一期翻修后，在随后长达1.7年的时间里未见进一步的感染发生。
因此，在平均随访7年的时间里，只有一名患者出现了进一步的感染。
讨论基于发生人工关节感染患者（PJIs）的细菌数目会增长，我们假定感染患者的真菌数目也会增加。真菌感染的稀有性限制了我们对患者的治疗和对治疗结果的理解。然而，真菌感染往往在免疫缺陷、经历过多次关节感染翻修或发生过细菌感染的PJI患者中发生。
截止到目前，对真菌PJI患者的治疗仍未达成一致意见。截止年8月，国际共识小组已达成一些共识，但是对真菌PJI的治疗并没有明确的指引或建议。
已有研究证明，仅进行清创而不清除感染组件，或仅进行抗生素治疗将会导致高频率的感染复发。目前大多数机构对真菌PJI患者的治疗优先选用二期翻修的技术，未来是否使用水泥空间切除关节置换术将成为主流。
Azzam等报道的一个多机构回顾性研究显示在19例接受切除关节置换术和假体再植入延迟的患者中有10例出现了反复感染。相反，由Hwang等进行的最大多机构回顾性研究报道显示在30例发生真菌感染的TKR患者中仅有6.6%的再感染率。Anagnostakos等报道的一个单机构的研究显示，在7名进行过二期翻修的真菌感染患者（4名THR，3名TKR）内，在手术后的平均28个月（5-70月）中，未见反复感染发生。一期翻修的报道仅在年Selmon等在报道一例真菌TKR感染患者中出现过。
本研究除了为回顾性设计，患者样本量小是最主要的问题。然而，由于真菌感染的罕见性，此研究仍代表了使用标准感染协议，手术技术及诊断方法的单一机构的大型队列研究。特定患者机体及其抗生素敏感性的检测对于一期翻修的成功是至关重要的。因此抗生素要在吸收术前至少两周停用，吸收术要严格的在无菌条件下进行并且不能使用局部麻醉。样本要持续培育14天。与传统的细菌感染PJI患者不同，由于抗真菌药在骨水泥中释放较差，故我们在骨水泥中并未加入抗真菌药。
由于在我们的研究中有7名患者（70%）为细菌感染PJI，因此即使在手术前对标本进行阴性关节液培养也不能排除在翻修过程中同时发生复发性细菌感染。因此我们在大多数患者中使用浸有庆大霉素、克林霉素和万古霉素的水泥或适当的特异性的抗生素。在这些细菌PJI患者中，每包水泥最多加入10%的抗生素。细菌和真菌共存复发的PJI患者的表型在前面已经描述，这使我们相信发生真菌感染的PJI患者可以被推断同时发生细菌感染。
在先前的大多数研究中，白色念珠菌是最常见的真菌。有趣的是，白色念珠菌仅在有过THR翻修的患者中被发现，近平滑念珠菌仅在有过TKR翻修过程的患者中出现。此前，Azzam对到年间的英文文献进行了分析，结果发现在TKR患者中近平滑念珠菌是最常见的真菌，感染率为39%。Hwang等发现在30个TKR患者中有50%感染近平滑念珠菌。然而，这种特性受研究中有限的患者数量限制。
Hwang等提出抗生素给药应至少6个星期或者直到第二阶段开始为止，平均再植入的时间为9.5周（6-24周），并建议口服抗生素应在手术后持续6个月。Azzam等建议两个阶段直接静脉内抗生素注射治疗应持续至少6周，第二阶段后要再口服氯康唑6个月。两个阶段之间的平均时间为28周（8-56周）。Anagnostakos等人还提出要先于第二阶段施用抗生素至少6周
，各阶段之间的平均时间为12周（12?14周）。
现在还没有直接的证据来支持抗微生物治疗的特定阶段，而且抗真菌试剂的副作用是众所周知的。与其它研究不同，我们的患者接受了平均10天的静脉内注射治疗。根据CRP值和伤口愈合程度的不同，患者在术后持续了平均5周的口服抗生素治疗，并未发现急性肾或肝衰竭等副作用。
总之，一期翻修是一种有效的治疗真菌PJI患者的方法。在本研究中，在对10名患者持续平均7年的随访中仅有1例发生再感染。一期翻修的成功需要一个复杂的关于术前、术中、术后的治疗方案。此方案必须与严格的机构协议相一致，且需要与一名有经验的微生物学家合作。
长按
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