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年9月，中国医师协会急诊医师分会；中国人民解放军急救医学专业委员会北京急诊医学学会；中国医师协会急诊医师分会急诊外科专业委员会于《感染、炎症、修复》发表了《中国犬咬伤治疗急诊专家共识（）》。文章指出，犬咬伤是犬齿导致的人体损伤，可引起多种后果。正确处理伤口、正确应用抗生素、预防狂犬病是本病基本处理原则。国内目前无可供参考的处置共识，为规范疾病诊治，专家组达成本共识。本文对该文章进行解读。
1.前言
我国犬只数众多，犬咬伤是狂犬病毒主要传播方式，病死率约%。
每年因狂犬病死亡者99%由犬只传播。犬咬伤可致严重后果，狂犬病居我国法定报告传染病死亡数前列。
2.犬咬伤评估
（1）生命体征评估：犬咬伤造成的伤情复杂、严重，危及生命者要先需稳定生命体征。
①气道管理：根据患者情况选择。
呼吸支持：开放气道仍呼吸窘迫者选择。
②循环支持：血流动力学不稳定者参照《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》救治。
③出血控制：活动性外出血直接压迫止血。无效者使用止血带（四肢出血）、填塞止血（体腔出血）。
④疼痛镇静控制：根据咬伤部位结合疼痛分级给予镇痛，躁动者行镇静。
（2）创口评估
①临床表现：大型犬咬合可致强大力量并伴撕扯，致死性损伤发生在幼儿头颈部或重要器官贯穿。成人四肢（优势手）易受伤。
②感染特征：包括发热、红肿、压痛、脓性分泌物、淋巴管炎、皮下脓肿、手部间隙感染、骨髓炎、脓毒性关节炎、菌血症、淋巴结肿大等。局部蜂窝织炎可在伤后24~72h出现；20%的患者全身感染，累及骨、关节、血液、脑膜。伤后治疗延迟使感染率高，受伤24h后就诊可能感染。
③实验室检查：伤口和全身感染需在抗生素治疗前行需氧和厌氧菌血培养。蜂窝织炎、关节感染、骨髓炎或脓毒症者，全血白细胞数、C反应蛋白可增高，血沉可加快，指标正常不能排除感染。
④分泌物培养：未发生感染的伤口不需要培养。
⑤影像学检查：超声有助于识别感染脓肿、定位异物。关节附近深部咬伤需行X线平片、CT检查。
感染伤口需判断骨、软组织损伤和骨髓炎改变。
头部咬伤可致凹陷性颅骨骨折、感染、脑脓肿，需行头CT、MRI。CT显示颅骨骨折、刺穿颅骨外板、颅内积气表明穿透伤存在。
犬咬伤口全身可见，成人以四肢、上肢、手部常见，其次为头颈部。
儿童以头、面、颈部常见。犬咬合力与大小、品种有关。
犬咬合力和撕扯力大，所致损伤严重、复杂，表面不严重者可并发严重损伤，所有犬咬伤创口均应仔细探查。
（3）暴露风险评估：狂犬病由狂犬病病毒感染引起，为动物源性传染病，受害者多为5～14岁。该病病例逐年上升，年后随防控加强下降。国家监测点数据显示，我国犬只平均密度逐年上升，90%以上病例在农村，低收入者较多，年龄以15岁以下、50岁以上较多。
犬咬伤严重程度相差大，对患者行风险暴露评估和免疫预防处置很重要。
《WHO狂犬病专家磋商会报告》(版)提出狂犬病暴露后风险评估条件。建议所有犬咬伤均进行狂犬病暴露风险评估。
（4）破伤风暴露风险评估：犬咬伤口破伤风风险高，应考虑免疫预防。确定患者破伤风免疫接种状态，合理使用破伤风类毒素、抗毒素。
3.创口处理
活动性出血伤口压迫止血，伤口远端行神经血管评估。伤口深至重要结构以严重穿透伤处理。
（1）冲洗和清洗：用肥皂水等和清水交替清洗咬伤处15min，然后吸尽残留液，疼痛剧烈局部麻醉，条件允许使用专业设备。最后用生理盐水冲洗，避免洗液残留。有证据表明，没有狂犬病免疫球蛋白者通过伤口清洗加狂犬病疫苗及暴露后预防，99%以上患者可存活。因此，伤口局部彻底、有效冲洗非常关键。
（2）消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏等涂擦、清洗伤口内部。
（3）清创及扩创：伤口要清创去除坏死组织，必要时扩创。
（4）一期闭合：撕裂伤行一期闭合的标准为临床无感染，6h以内，头面伤口。伤口缝合应尽量避免皮下缝线，以免增加感染风险。伤口闭合方法因咬伤类型有异，划伤及简单穿刺伤不需一期闭合，单纯撕裂伤可采取。如有美观需要也可一期修复。缝合时需充分冲洗、清创，避免深部缝合，预防性抗生素治疗并密切随访。
（5）延迟闭合:6h以上伤口及易感染者感染风险高，不建议一期闭合。早期治疗要行伤口清洁和清创，需开放引流、定时更换敷料，受伤72h后视情况行延迟闭合。建议感染风险高的伤口应每日查看有无感染。
4.狂犬病预防
（1）主动免疫：建议首次及再次暴露选择人用狂犬病疫苗接种程序。选用人用狂犬病疫苗“5针法”和“4针法”程序。选三角肌注射，2岁以下选大腿前外侧肌肉。狂犬病致死，暴露后疫苗接种无禁忌。
（2）被动免疫：狂犬病被动免疫可局部浸润中和病毒，产生局部保护，伤口多而严重者可适当稀释。首剂疫苗免疫应给予但未给予狂犬病被动免疫制剂的，如在首剂疫苗注射后7d内，应尽早注射。
狂犬病人免疫球蛋白无需皮试。
抗狂犬病血清需皮试，阳性但必需者需准备过敏反应救治、采用脱敏注射。既往无免疫史或不全的狂犬病Ⅲ级暴露以及神级分布密集部位和严重免疫功能缺陷的Ⅱ级暴露病例应在伤口充分浸润注射狂犬病人免疫球蛋白。
5.感染预防
（1）普通感染预防：不推荐常规预防性应用抗生素，但高危伤口推荐使用。抗生素预防性应用可减少一些感染发生。
（2）破伤风预防：犬咬伤者易感破伤风，应参考《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》预防。
6.感染处置
医师应密切观察伤口，早期识别感染和病原体。疑似感染伤口在应用抗生素前做需氧及厌氧菌培养；如脓肿形成或怀疑深部感染需行手术探查和清创，引流物应培养；对口服抗生素疗效不佳、全身感染、感染进展者根据药敏试验更换或静脉给药。
7.心理干预
部分犬咬伤患者和家属会出现心理问题，如未予患儿恰当干预，可导致大脑发育障碍、生物行为或社会行为异常。狂犬病恐怖症患者害怕动物，重者接种疫苗也不能消除恐惧，危害严重。根本由于狂犬病认识不足，需行心理干预。
8.相关法律
狂犬病预防的根本在于犬只管理。
疫苗接种可预防犬只传播的狂犬病，包括人群和犬只疫苗接种，后者从根源上消除病毒。
实验证明，为70%犬只接种疫苗可防止狂犬病传播该病。
建议立法对犬只进行管理，尽快达到70%接种率。加强民众的狂犬病知识教育，严格犬收养标准、户外约束及遗弃处罚，明确犬伤人责任划分及处罚规定。推进狂犬病暴露后防疫处置工作分级诊疗，有利于疾病防治。
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