病例报告中间链球菌感染导致的脑脓肿一

病例报告｜中间链球菌感染导致的脑脓肿一例

作者：梁亮

审核/编写：周密廖丹杨乐

病例情况：

男性患者，60岁，头痛20余天，左侧肢体乏力1周入院。

既往体健。自述20天前无明显诱因下出现头部隐痛，无放射痛，有发热、流涕，无耳鸣、无视物模糊、无恶心呕吐、无意识障碍，医院就诊（治疗不详），行头颅MRI检查示右顶叶占位，考虑星形细胞瘤。因就诊后症状未缓解，一周前出现左侧肢体乏力，为进一步诊治，医院就诊。

入院后并无发热，后行头颅MRI平扫+增强：右侧顶枕区占位性病变。

术前头颅MRI

入院后曾送检血培养，培养为阴性。腰穿脑脊液涂片检查未发现细菌和真菌，抗酸杆菌阴性。脑脊液培养阴性。

诸位看到这，疑问也随之而来：在常见的脑组织占位性病变中，如何判断是脑脓肿还是脑肿瘤？我们先来学习一下：

脑脓肿

脑脓肿是指化脓性细菌侵入脑内，引起脑的化脓性炎症，并形成局限性脓腔。为最常见的颅内感染占位性病变。少部分可为真菌及原虫侵入脑组织而致。根据细菌感染来源途径，分为四类：

1.临近感染灶直接播散所致的脑脓肿以慢性中耳炎、乳突炎导致的最为多见，即耳源性脑脓肿，约占全部的50%。多发生于颞叶（55%-75%）及小脑（20%-30%），常见为单发。

2.血源性脑脓肿主要由口腔、肺部、消化道、皮肤和心脏等远端部位感染灶经血行播散而形成，约占20%。常见为多发。

3.外伤性脑脓肿多继发于开放性脑损伤，为细菌直接从外界侵入脑内所致。多位于外伤部位或其临近部位。

4.隐源性脑脓肿临床上无法确定其感染源的脑脓肿。

MRI显示脑炎阶段病灶在T1加权像上呈边界不清的低信号，T2加权像上为高信号；周围脑水肿在T1加权像上为低信号，T2加权像上为高信号；包膜形成后病灶中央区在T1加权像上为明显的低信号，周边为略低信号水肿区，两者之间为等或略高信号的环状包膜，在T2加权像上水肿区信号明显提高，病灶中央区脓液为等或略高信号，包膜为低信号环。MRI比CT在区别水肿与液化坏死上更具特异性，这对确定抽吸手术时机有较大意义。（说明：此段来自于人卫网）

脑肿瘤

脑肿瘤病程常比慢性脑脓肿发展快，主要介绍两类：

一类是脑膜瘤：脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物。以头痛和癫痫为首发症状，可出现外周神经系统感觉障碍及肢体运动障碍等。老年人首发表现以癫痫发作为多见。通常头痛症状明显，MRI提示所见T1、T2相为等信号，增强均匀强化，典型病例可见脑膜尾征，病理检查可确诊。

另一类是胶质瘤：胶质瘤是发生于神经外胚层的肿瘤，以星型细胞瘤多见。发病缓慢，无感染病史，多见颅内高压症状，脑脊液检查细胞正常，影像学检查示脑内肿瘤病变，沿神经轴索方向生长趋势，边缘不规则，可有瘤周水肿，肿瘤强化不明显。

本例该当如何判断？本例患者既往无高血压史，无外伤史。发病后病程较长，以头痛为主，曾有发热、流涕的症状；无癫痫发作，无明显中枢神经系统功能障碍的临床表现，就诊时体温正常，体格检查：除左侧肢体肌力4级外均正常。入院后初查血常规正常，腰穿脑脊液生化、常规、培养均正常，脑压正常，结合头颅MRI检查结果，考虑单发性的脑脓肿可能性大，肿瘤性病变待排。

此患者为局限性脑脓肿，有手术适应症无禁忌症，综合考虑后家属选择脓肿切除术治疗。术中病理诊断:右侧颞顶枕叶脑脓肿。术中脓液同时送检临床微生物学检查。

那么，微生物实验室检查能否明确感染的病原菌呢？

术中取脓液送检，标本涂片见多量白细胞，有革兰染色阳性球菌，圆形或卵圆形，成对或呈短链状排列。立即电话报告临床，临床经验性予注射用盐酸万古霉素1g.ivgtt.q12h(2H内)预防颅内感染、脱水降颅压、营养支持等治疗。经培养24小时后，血平板上肉眼可见直径0.5mm，圆形，针尖样细小半透明菌落。触酶阴性，考虑为兼性厌氧的链球菌可能性大，将平板置于5%二氧化碳温箱培养48小时后菌落呈非β溶血，经质谱仪鉴定为中间链球菌（S.intermedius）。药敏结果（MIC法）显示对青霉素、头孢呋辛、红霉素、头孢曲松、万古霉素、克林霉素、氧氟沙星都敏感。经全基因测序，确定为中间链球菌（99%相似度）。

中间链球菌革兰染色涂片（*倍油镜视野）

中间链球菌血平板菌落形态

病原菌已明确，患者术后置管引流，继续用万古霉素抗感染治疗。

十天后患者头颅CT示术后改变，症状好转出院。

术后CT

病例讨论

1.从此病例的学习中，针对脑脓肿，应该如何选择恰当的抗菌药物治疗？

抗生素治疗的最佳方案是根据细菌培养和药物敏感试验的结果，选择最合适的药物。临床上可以选择覆盖可能的病原、容易透过血脑屏障的药物，采用静脉给药，用药的持续时间足够长，术后抗菌药物的使用至少达2周。本例患者为中间链球菌感染导致的脑脓肿，手术治疗后应按照《热病抗微生物治疗指南》首选用药方案为青霉素类药物（萘夫西林或苯唑西林）静滴治疗。由于实验室培养出细菌后再做药敏报告时间较长，临床接到电话报告脑脊液涂片找到阳性球菌的危急值后，即予经验性用药万古霉素静滴治疗。

2.术中如何正确留取患者脓液、伤口分泌物等标本并及时送检尤为重要。

此病例的主要特点是患者以长期头痛为就诊症状，伴有神经压迫症状，发热及感染症状不明显，血常规及感染指标无异常，腰穿脑脊液检查正常，临床确诊主要靠头颅影像学检查。经术中取脓肿标本培养出中间链球菌，确定为致病菌。临床实验室人员应注意结合原始标本涂片镜下细菌的形态特点，选择适当的培养条件以减少漏检。

此外，对于以不明原因长期头痛来就诊的患者，临床需注意排除患者是否曾有鼻咽部、中耳、乳突、鼻窦等处的炎症；是否存在局部创口的感染灶；面部或身体其他部位有无化脓性疾病如疖肿、肺脓肿等，警惕脑脓肿的可能。CT、MRI检查常可明确诊断。