一、患者信息及影像
患者：男性，57岁
主诉:言语不清伴头晕2周，加重5天。
现病史：左额中回皮层见肿块，灰黄色，质软，血供丰富，约4×3×2.5cm3，与脑组织边界欠清，周围脑组织水肿明显。
既往史：无
实验室检查：无
超声：无
CT/MRI扫描：见下图
查体：患者神志清，精神差，言语不清，吐字含糊，可正确对答。鼻唇沟右侧变浅，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ级，肌张力两侧对称，双侧病理征阴性。余（-）。
二、病例问答挑战
问题一
结合MRI图像，疾病的描述错误的是（单选）
AMRI平扫可见左侧额叶皮层下白质结节状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI呈高信号
B病灶周围有水肿，周围脑实质受压
C增强后左额叶皮层下白质病灶呈不均匀环形、线样及结节样强化
D根据患者年龄、临床表现和MR表现可确诊为恶性
答案解读：D
解析：本病例特点为57岁老年男性，2周前无明显诱因下出现言语不清伴头晕，近5天来加重。左侧额叶皮层下白质出现实性占位，周围明显水肿，易考虑为胶质瘤，但依然要考虑其它疾病的可能性，疾病的确诊需结合病理检查。A、B、C对MRI图像上病灶的描述正确，故答案为D。
问题二
据以上临床资料与MRI表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）
A高级别星形细胞瘤
B转移瘤
C脑脓肿
D脱髓鞘假瘤
答案解读：D
解析：脱髓鞘假瘤。组织细胞增生，部分区为泡沫细胞聚集，淋巴细胞散在增生并围绕血管明显增生，部分区片状坏死。答案：D项。
三、诊断与鉴别诊断
诊断要点
本病例的特点为老年男性，有言语不清伴头晕病史。MRI上可见左侧额叶皮层下白质结节样异常信号，周围可见水肿，增强后实性部分呈不规则环形、线样及小结节样强化，周围水肿无强化。根据本病例的MRI表现，容易考虑为“左侧额叶胶质瘤”。如诊断医生开阔诊断思维，并具有较丰富的临床经验，考虑到患者起病较急，增强扫描有开环样强化，也应将脱髓鞘假瘤列入诊断，但本例患者老年男性，病灶为发生在皮层下的孤立结节，周围明显水肿，或多或少干扰了正常的分析与判断，因此，该病例做出脱髓鞘假瘤的诊断难度较大。鉴别诊断
（1）星形细胞瘤幕上低级别胶质瘤增强扫描无强化或轻度强化，水肿较轻；而高级别胶质瘤多见于中老年人,形态多不规则，内部信号更趋向于不均匀，增强扫描呈闭环型强化，环壁较厚而毛糙,病灶周围水肿较明显。
（2）淋巴瘤位于白质深部，无病灶垂直于侧脑室特征，增强扫描呈斑片状或结节状强化，典型者呈“握拳征”。
（3）转移瘤：具有原发肿瘤病史，绝大多数为老年患者，病灶常见于灰白质交界区，周围水肿较重，具有“小病灶、大水肿”的特点，增强扫描肿瘤呈结节状或环状明显强化，环壁完整，厚而不规则。
（4）脑脓肿有明显的感染病史，实验室及脑脊液检查呈阳性，病灶多位于灰白质交界区，无垂直于侧脑室分布的特点，增强扫描强化的脓肿壁薄而均匀,内壁光滑而有张力感，邻近脑膜明显强化。
本病例最终诊断为脱髓鞘假瘤。回顾本例临床及影像表现，如仔细分析，还是具有脱髓鞘假瘤的特征，如临床起病较急，增强扫描有典型的开环样强化，但本例患者为老年男性，病灶为发生在皮层下白质的孤立结节，且周围有明显水肿，这三点与文献报道的该病好发于青年女性，病灶多发生在半卵圆中心或垂直于侧脑室，周围水肿不明显稍有不符，需不断积累临床经验和鉴别诊断知识，才能提高对该病的诊断水平。
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